張 斌， 吳志勇

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院胃腸外科，上海 200127）

肝硬化導(dǎo)致的門靜脈高壓癥 (portal hypertension,PHT)在我國十分常見，其引起的食管胃底靜脈曲張出血死亡率高，嚴(yán)重威脅病人的生命。近年來，隨著藥物、內(nèi)鏡技術(shù)、介入技術(shù)、傳統(tǒng)手術(shù)和肝移植等治療方法的興起和發(fā)展，PHT大多行多學(xué)科綜合治療。由于PHT病人病情差異很大，病因不同，食管胃底靜脈曲張的部位、程度和出血風(fēng)險(xiǎn)不同，肝臟儲(chǔ)備功能和一般狀況不同，門靜脈血流動(dòng)力學(xué)更是千變?nèi)f化，因此治療方法也不盡相同。臨床醫(yī)師需根據(jù)病人的具體情況制定個(gè)體化治療方案，才能達(dá)到最佳的療效。

精準(zhǔn)評(píng)估PHT的病因和程度

一、PHT病因及分型

所有PHT病人均需全面、詳細(xì)的評(píng)估。首先明確PHT的原因和分型，如區(qū)分肝內(nèi)、肝前或肝后型，其與選擇手術(shù)方式密切相關(guān)[1]。肝前型PHT需解除病因和PHT，如處理動(dòng)靜脈瘺、胰腺等病變的同時(shí)行斷流術(shù)。肝后型PHT在處理PHT的同時(shí)，可能需處理下腔靜脈高壓。肝內(nèi)型PHT將在本文后續(xù)重點(diǎn)討論。

肝內(nèi)型多為肝硬化，需明確是血吸蟲性、酒精性，還是乙型肝炎(乙肝)、丙型肝炎(丙肝)或自身免疫性肝炎引起[2]。乙肝、丙肝病人除肝炎標(biāo)志物檢測(cè)外，需行乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA測(cè)定。根據(jù)臨床生化指標(biāo)及免疫學(xué)指標(biāo)等仍不能明確肝硬化病因者，有時(shí)需行肝穿刺活檢。不同病因的病人對(duì)手術(shù)的耐受性各異，血吸蟲性和自身免疫性肝硬化者，通常能較好地耐受手術(shù)，而乙肝、丙肝及酒精性肝硬化對(duì)手術(shù)耐受性較差。

二、肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估

肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估方法較多，有Child-Pugh肝功能分級(jí)、吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)排泄試驗(yàn)、終末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)評(píng)分以及肝臟體積等。目前，ICG排泄試驗(yàn)結(jié)合肝功能檢查通常用于肝切除肝功能評(píng)估，MELD或其各種改良方法用于確定是否需行肝移植及肝移植的優(yōu)先順序[3]。筆者發(fā)現(xiàn)，肝功能檢查結(jié)果有時(shí)不能準(zhǔn)確反映實(shí)際的肝功能。如肝臟體積較小者，即使肝功能為A級(jí)，其對(duì)手術(shù)的耐受性也較差，術(shù)后可能發(fā)生肝功能衰竭或術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生明顯增加。相反，肝臟體積較大者，即使肝功能Child-Pugh分級(jí)分?jǐn)?shù)較高，對(duì)手術(shù)的耐受性也較好，術(shù)后過程較順利。因此，筆者在肝硬化PHT手術(shù)中用Child-Pugh分級(jí)結(jié)合肝臟體積測(cè)定來評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能。需強(qiáng)調(diào)的是，肝臟儲(chǔ)備功能為終末期肝病者需行肝移植治療。

三、PHT程度

PHT程度主要由食管胃底靜脈曲張大小、門靜脈壓力升高及脾腫大、脾功能亢進(jìn)程度綜合評(píng)估。內(nèi)鏡、CT血管造影 (CT angiography,CTA)或增強(qiáng)MRI檢查可發(fā)現(xiàn)靜脈曲張的直徑、部位和數(shù)量。國外通常將曲張靜脈直徑＞5 mm定義為大靜脈曲張，反之為小靜脈曲張[4]。國內(nèi)將直徑＜3 mm、3～6 mm和＞6 mm分別定義為輕度、中度和重度靜脈曲張。

近年我國有些單位開展術(shù)前肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient,HVPG)測(cè)定來研究PHT程度[5]。HVPG是肝靜脈楔壓(wedged hepatic venous pressure,WHVP)與肝靜脈游離壓(free hepatic venous pressure,FHVP)的差值。如HVPG≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)大。但肝前、肝內(nèi)(竇前、竇性、竇后)及肝后PHT時(shí)，WHVP與FHVP的變化不盡相同。如在肝前和肝內(nèi)竇前PHT時(shí)，WHVP與FHVP均升高，HVPG正常；而在肝后型PHT時(shí)，理論上WHVP與FHVP均升高，HVPG也正常，實(shí)際上因肝靜脈閉塞不能行此檢查。因此，HVPG在上述情況時(shí)不能準(zhǔn)確反映游離門靜脈壓(free portal pressure,FPP)[6]。

對(duì)脾腫大程度的分級(jí)已達(dá)成共識(shí)，但對(duì)脾功能亢進(jìn)仍無明確分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。筆者將脾功能亢進(jìn)分為3 級(jí)。 ①輕度：3.0×1091L≤白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4.0×1091L，70×1091L≤血小板計(jì)數(shù)＜100×1091L；②中度：2.0×1091L≤白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3.0×1091L，30×1091L≤血小板計(jì)數(shù)＜70×1091L；③重度：白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜2.0×1091L，血小板計(jì)數(shù)＜30×1091L[7]。

綜合分析靜脈曲張直徑、FPP及脾腫大、脾功能亢進(jìn)程度，對(duì)選擇治療方式有幫助。如重度靜脈曲張及FPP顯著增高者行門體靜脈分流術(shù)更合適。若靜脈曲張較輕但有重度脾腫大、脾功能亢進(jìn)，行脾切除斷流術(shù)是合理選擇。

四、門靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變

目前，主要根據(jù)肝臟和門靜脈血流動(dòng)力學(xué)狀況選擇手術(shù)方式[7-8]。評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀況主要通過超聲多普勒和CTA檢查。超聲檢查檢測(cè)門靜脈和腸系膜上靜脈血管直徑、血流方向和血流速度等。CTA檢查了解肝硬化程度、肝臟體積、有無腹水。CTA檢查還能清晰顯示肝動(dòng)脈、門靜脈系統(tǒng)解剖和側(cè)支血管大小、部位以及有無血栓等。除造影劑過敏或甲亢、糖尿病等不宜用CTA檢查而需用增強(qiáng)MRI檢查外，筆者常規(guī)采用CTA檢查，并行肝動(dòng)脈、門靜脈血管成像，大致評(píng)估肝臟和門靜脈血流動(dòng)力學(xué)狀況，特別是入肝血流。

如側(cè)支血管粗大，超聲檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈血流速度極慢或逆流時(shí)考慮門靜脈成為流出道者，需行肝動(dòng)脈造影檢查確診。在肝動(dòng)脈小分支及肝竇顯影后，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，門靜脈主干、腸系膜上靜脈及側(cè)支顯示越來越清晰，表明肝動(dòng)脈進(jìn)入肝竇后血液不能經(jīng)肝靜脈流出而逆流入門靜脈，門靜脈已成為流出道。這種情況下許多手術(shù)無法施行[8]。

五、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)重度靜脈曲張，曲張靜脈呈紅色征，HVPG≥20 mmHg，肝功能差。以上4個(gè)特征提示近期出血風(fēng)險(xiǎn)較大，需治療干預(yù)。

食管胃底靜脈曲張出血的治療選擇

近年，國內(nèi)、外肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的診療指南對(duì)出血的處理程序都較明確。但肝硬化PHT是綜合征，不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，具有明顯的異質(zhì)性。因此，需對(duì)指南充分理解，并由普通外科、消化內(nèi)科、器官移植科、影像科及介入科等多學(xué)科充分討論。

一、非手術(shù)治療

藥物及內(nèi)鏡治療在食管靜脈曲張出血的應(yīng)用越來越廣泛，對(duì)一級(jí)預(yù)防首次出血、二級(jí)預(yù)防再次出血以及大出血治療均為首選方法[9]。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù) (transjugular intrahepatic portosystem shunt,TIPS)，歐美國家主要用于食管胃底靜脈曲張出血在藥物、內(nèi)鏡及三腔管壓迫治療失敗的病人，以及肝功能Child-Pugh C級(jí)病人等待肝移植的過渡性治療[10]。急性大出血控制后是否用TIPS治療？我國介入科醫(yī)師持積極態(tài)度。但因TIPS有分流道狹窄、閉塞、肝功能惡化和分流性腦病等問題，筆者持慎重態(tài)度。除不能施行內(nèi)鏡治療、不具備手術(shù)和肝移植條件者外，原則上不考慮TIPS。

二、手術(shù)治療

無論是內(nèi)鏡或介入TIPS治療后，最終約30%病人的再出血需手術(shù)治療。當(dāng)前對(duì)PHT診治的關(guān)鍵是篩查出最終需手術(shù)的病人并盡早手術(shù)，而不要窮盡所有非手術(shù)治療最終失敗，肝功能和全身情況惡化后再考慮手術(shù)。此時(shí)，病人對(duì)手術(shù)的耐受性更差，手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率上升，一部分病人甚至失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)。曾曉清等[11]建議聯(lián)合CTA檢查、HVPG和肝功能分級(jí)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，早期識(shí)別內(nèi)鏡治療失敗的高危病人，以便臨床醫(yī)師選擇更合適的治療方案。這里主要討論外科治療，重點(diǎn)是手術(shù)方式的選擇。

手術(shù)方式選擇由肝臟門靜脈血流動(dòng)力學(xué)狀況決定。除術(shù)前內(nèi)鏡檢查、HVPG測(cè)定及影像學(xué)檢查外，筆者常規(guī)在術(shù)中測(cè)定FPP。其方法是開腹后經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈插入硅膠管至門靜脈，導(dǎo)管連接壓力換能器后連續(xù)動(dòng)態(tài)測(cè)定。分別在開腹后、脾動(dòng)脈結(jié)扎后、脾切除后、分流后及斷流后取得讀數(shù)。筆者的研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)PP≥20 mmHg是出血的閾值[6-8]。

(一)分流術(shù)

分流術(shù)主要用于如下情況：①門靜脈成為流出道；②食管胃底靜脈曲張粗大且多；③脾動(dòng)脈結(jié)扎后FPP＞20 mmHg或脾切除斷流后FPP≥22 mmHg；④內(nèi)鏡套扎或硬化劑多次治療失敗者，國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)此類病人斷流術(shù)治療后再出血發(fā)生率較分流術(shù)高；⑤胃壁增厚明顯；⑥PHT胃病出血[7]。從食管胃底靜脈曲張出血的發(fā)病機(jī)制看，大多數(shù)病人施行分流術(shù)應(yīng)是合理的治療方法。

門靜脈成為流出道者，只能用全門體靜脈分流或肝移植治療。全門體靜脈分流以門腔靜脈側(cè)側(cè)分流、端側(cè)分流為代表，但端側(cè)分流不合適。因?yàn)殚T靜脈成為流出道時(shí)，不但門靜脈不能經(jīng)肝竇流入肝靜脈，而且肝動(dòng)脈血流入肝竇后經(jīng)門靜脈逆流，通過門體側(cè)支循環(huán)流入腔靜脈系統(tǒng)。如行門腔靜脈端側(cè)分流，可使肝竇壓急劇升高，引起難治性腹水和肝細(xì)胞壞死，肝功能急劇惡化而導(dǎo)致災(zāi)難性后果。選擇性門體靜脈分流術(shù)的前提條件是有門靜脈向肝血流，因此該手術(shù)也不能施行。也不能行門奇靜脈斷流術(shù)，后者除上述嚴(yán)重后果外，還可能引起靜脈曲張和異位靜脈曲張破裂出血。

大口徑腸腔靜脈架橋分流屬于全門體靜脈分流術(shù)，但近20年來國內(nèi)、外文獻(xiàn)均罕有報(bào)道，實(shí)際上已被臨床摒棄。

傳統(tǒng)的脾腎靜脈分流術(shù)可用于門靜脈成為流出道者。這一手術(shù)是完全性還是部分性門體靜脈分流，取決于肝內(nèi)阻力和吻合口大小。肝內(nèi)阻力大且吻合口大者，可以是完全性門體靜脈分流。如吻合口較小，則為部分性門體靜脈分流[12]。

對(duì)有分流手術(shù)適應(yīng)證者，筆者常規(guī)行脾切除、脾腎靜脈分流加斷流手術(shù)。簡(jiǎn)化斷流操作，在完成脾腎靜脈分流后縫扎胃冠狀動(dòng)、靜脈及食管賁門周圍可見的較粗大曲張靜脈。這樣可避免規(guī)范斷流術(shù)的巨大創(chuàng)傷，減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，并縮短手術(shù)時(shí)間。筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，傳統(tǒng)脾腎靜脈分流加斷流聯(lián)合手術(shù)，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生較少，腦病發(fā)生率低。如腸系膜上靜脈-脾靜脈吻合口通暢，基本無術(shù)后再出血。此外，與門腔、腸腔靜脈分流術(shù)不同的是，可解決脾功能亢進(jìn)。

選擇性分流術(shù)的代表術(shù)式是選擇性遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)。國內(nèi)有脾腔及冠腔靜脈分流術(shù)。這一手術(shù)的理論基礎(chǔ)是選擇性降低食管胃底靜脈曲張壓力的同時(shí)，保持門靜脈高壓以維持門靜脈血流和肝功能。因此，需有較多的向肝血流及較少腹水。研究發(fā)現(xiàn)，在一個(gè)體腔內(nèi)低壓的胃脾區(qū)及高壓的腸系膜上靜脈區(qū)很快建立平衡，就失去了選擇性分流的作用。此外，肝炎后肝硬化病人經(jīng)過抗病毒治療，分流手術(shù)后腦病發(fā)生率很低，但選擇性分流不能糾正脾功能亢進(jìn)，因此，該術(shù)式的價(jià)值值得商榷。

(二)斷流術(shù)

斷流術(shù)的適應(yīng)證如下：①門靜脈入肝血流中等或中等以下減少；②脾動(dòng)脈結(jié)扎后FPP≤20 mmHg或脾切除術(shù)后FPP≤22 mmHg；③輕度或中度食管胃底靜脈曲張；④胃壁無明顯水腫；⑤因脾靜脈-門靜脈血栓不能行分流術(shù)[13]。最常用的手術(shù)方式是脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)，已成為我國的主流術(shù)式，且用腹腔鏡手術(shù)越來越多。但毋庸諱言，斷流術(shù)也有以下諸多問題：①不可避免地發(fā)生脾靜脈血栓形成，且半數(shù)以上血栓從脾靜脈延伸至門靜脈；②可發(fā)生PHT胃病出血；③靜脈曲張?jiān)俪鲅l(fā)生率高；④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生多，如腹水、腹水感染、長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱以及PHT胃腸病，發(fā)生消化吸收功能和動(dòng)力紊亂。因此，筆者僅為符合斷流術(shù)條件以及血管原因等不能行分流者施行斷流術(shù)。

選擇性斷流術(shù)的概念提出后曾風(fēng)靡一時(shí)。筆者在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，行脾切除和選擇性斷流后，隨時(shí)間延長(zhǎng)，大多數(shù)食管旁靜脈閉塞。但肝硬化肝膽疾病手術(shù)時(shí)，行脾動(dòng)脈起始部結(jié)扎，并在小彎側(cè)沿胃壁離斷側(cè)支血管至膈水平，保留食管旁靜脈，可長(zhǎng)期維持其通暢。這可減少或避免術(shù)后近、遠(yuǎn)期發(fā)生食管胃底靜脈曲張出血。

(三)肝移植

迄今，肝移植仍未成為我國治療肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的主流手術(shù)。肝移植的適應(yīng)證是終末期肝病[14]。首先，肝硬化食管胃底靜脈曲張出血不一定是終末期肝病的表現(xiàn)。肝萎縮較輕、肝功能Child-Pugh評(píng)分≤8分的出血病人對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)有較好的耐受性。食管胃底靜脈曲張出血、Child-Pugh C級(jí)而內(nèi)科治療不能明顯改善肝功能者需行肝移植。其次，前已述及，門靜脈成為流出道者也需肝移植治療。第三，肝硬化食管胃底靜脈曲張出血病人同時(shí)有肝癌，即使肝功能尚可，考慮遠(yuǎn)期效果應(yīng)行肝移植治療。對(duì)因經(jīng)濟(jì)、社會(huì)因素及肝源等問題不能行肝移植病人，可同期或分期處理肝癌和出血，如肝癌局部切除、射頻消融及脾切除斷流術(shù)等。

近年，由于內(nèi)鏡、介入治療的發(fā)展，業(yè)界曾認(rèn)為肝硬化食管胃底靜脈曲張出血外科治療的地位在降低。其實(shí)不然，無論何種非手術(shù)治療，失敗率均在30%以上。這些病人最終仍需手術(shù)治療。手術(shù)作為最終治療方法，外科醫(yī)師責(zé)任重大。必須根據(jù)病人的血流動(dòng)力學(xué)狀況選擇合理的術(shù)式，以期取得滿意的療效。

總之，PHT食管胃底靜脈曲張病人具有明顯異質(zhì)性。治療需綜合考慮病因、病期、肝功能分級(jí)、出血風(fēng)險(xiǎn)、門靜脈血流動(dòng)力學(xué)、重要臟器功能等。需多學(xué)科協(xié)作，制定合理的個(gè)體化治療方案，使病人最大獲益。這是精準(zhǔn)醫(yī)療的核心。