鐘燦，何成奇

腦卒中是指急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能障礙綜合征，我國是全世界農村地區(qū)腦卒中發(fā)病率最高的國家，年卒中發(fā)病率約為157～160/萬，且隨著人口老齡化、社會環(huán)境危險因素增多，發(fā)病率逐年上升[1]。近年來，隨著急診急救、微創(chuàng)手術等技術的發(fā)展，腦卒中的死亡率得到初步控制。但與此同時，卒中功能障礙患者明顯增加，有報道顯示約70%～80%的卒中患者有功能障礙，日常生活能力（activities of living，ADL）明顯受損，給家庭社會帶來沉重的照料與經濟負擔[2]?？祻椭委熓翘嵘渲谢颊逜DL，減輕功能障礙的重要方法?！度蛐哪X血管疾病預防與控制手冊（2011）》明確指出康復訓練時卒中復發(fā)是延緩恢復的獨立影響因素，世界衛(wèi)生組織（WHO）調查顯示卒中患者如缺乏有效的訓練，12月內身體功能惡化率達到20%～40%，3年內嚴重功能障礙發(fā)生率約60%[3]。對腦卒中患者的康復治療需由神經科醫(yī)生、護理人員及康復人員共同協(xié)助，同時在患者與家屬配合下完成長期完整的卒中后損傷神經功能恢復，以提高患者卒中后運動、感覺功能，增強其生存質量。

在我國，由于卒中患者對康復的不重視以及對作業(yè)治療（occupational therapy，OT）的不了解使得患者獲得專業(yè)的康復訓練的比例相對較低。OT是一種重要的康復技術，是指通過特殊、出色的人類活動，減輕或消除軀體與精神疾患，促使功能恢復或好轉，增強獨立行動能力，提升生活質量[4]。OT是卒中康復的重要方法，本文對此進行概述。

1 OT國內外發(fā)展現狀

1.1 OT在國外的發(fā)展

OT是一種以患者為中心的服務，其干預措施側重于改善健康、質量和功能，治療師通過在知識、技能等方面幫助患者實現專業(yè)成長的個性化學習，最終目的在于提高患者的職業(yè)成功率、組織承擔力及工作績效。在醫(yī)療事業(yè)發(fā)達的歐美日等國家，OT已發(fā)展較成熟，在包括澳大利亞、加拿大、美國、英國和以色列在內的許多國家作業(yè)治療協(xié)會的官方出版物中，OT被詮釋為康復指導專業(yè)發(fā)展的一種機制，并應用于卒中、疼痛、抑郁、焦慮等疾病康復階段。幸存的腦卒中患者通常伴有一定的肢體運動或感覺功能損傷及生活質量與社會參與度下降，作為社會成員，該類人群不僅需要單純的肢體功能康復訓練，同時在康復過程中需要提高社會參與度來增強生活能力及心理素質。目前國外多所醫(yī)院及康復中心已配備專業(yè)OT團隊，開展的形式呈現多樣化、個體化趨勢，應用方法不斷擴張，內涵越來越豐富，相關研究相對較多，形成了較系統(tǒng)的應用體系、理論體系。2002年，美國作業(yè)治療協(xié)會（AOTA）發(fā)布第一版美國OT實踐框架，從OT的重點與目標、評價與干預方法兩方面首次將OT概念化，認為這類康復方法需從評估患者職業(yè)需求、問題及關注點為出發(fā)點，圍繞工作領域、績效技能、績效模式、客戶背景（文化、身體、社會）、活動需求及客戶身體機能等因素，利用基于OT理論的各種治療活動，努力提高患者社會參與度[5]。2014年，Amini等[6]發(fā)布第二版美國OT實踐框架，不僅將OT定義為在日常生活中為改善工作場所和學校等各種環(huán)境中的角色、習慣、管理而進行活動的治療性模式，同時充分討論了OT在各個領域對患者因素、表現技能及環(huán)境的影響。

1.2 OT在國內的發(fā)展

在我國，OT通常作為常規(guī)運動康復療法的輔助治療方式，對患者開展有目的、個性化的活動，以提高患者的生活自理能力甚至工作能力，目前該康復手段實施方法較多，其中以運動想象療法、鏡像治療、強制性運動療法任務導向訓練等方式開展較為常見。金妹等[7]通過分析62位腦卒中患者上肢功能與ADL恢復情況發(fā)現，在常規(guī)運動康復治療基礎上聯(lián)合OT，比如增加吃蠶豆或葵瓜子訓練，安排棋牌類群體性競賽娛樂活動，可有效強化患者正常運動模式，提高上肢精細活動協(xié)調能力，貫徹“以人為本、因人而異”的康復原則，更能幫助患者提高自我認知能力和依從性，理解康復治療針對性及問題，減少對康復治療師的依賴，循序漸進地完成獨立洗漱、穿衣、吃飯等日常活動。肖少華等[8]采用動作觀察配合OT方式指導腦卒中患者康復過程，結果顯示該方法對卒中患者上肢功能及ADL均有明顯改善作用。雖然國內多項研究已證實OT在卒中康復中的應用價值，但OT仍處于初步發(fā)展階段，人才隊伍建設尚未完善、社會大眾認可度與認識度不足，實施方法無統(tǒng)一規(guī)范標準。同時OT在卒中康復中主要集中在康復科、社區(qū)與家庭，而目前我國OT專業(yè)性不足，內容較少，主要為日常生活訓練，工作訓練較少，開展難度大，且OT并不是醫(yī)院卒中康復的常規(guī)內容，即使在醫(yī)院康復科受重視程度也嚴重不足，臨床上只有極少部分卒中患者可接受專業(yè)OT康復治療，而當患者返回本地醫(yī)院或家庭后更難接受正規(guī)OT治療。

2 OT對卒中康復的優(yōu)勢

神經突觸可塑性是指損傷等原因造成神經結構或功能發(fā)生變化后其具備改變自身性質以適應現實的能力，區(qū)別于再生能力，而在此過程中采用康復訓練以不斷重建神經通路、重組大腦皮質功能十分關鍵。幸存腦卒中患者常伴隨運動功能損傷、感覺功能損傷、認知功能下降及情感障礙等，常規(guī)運動康復訓練對恢復患者基本肢體行走能力有一定促進作用，但絕大部分患者，尤其是青中年患者對恢復日常自理能力甚至工作能力有很高需求，因此為提高患者康復后期生活質量及社會參與度，在康復期開展有一定強度的、綜合性較強的作業(yè)訓練，能夠構建相對完整的院內、社區(qū)、家庭作業(yè)康復系統(tǒng)，這使得OT成為必不可少的康復訓練技術。不同于其他康復治療技術，OT具有以下幾點優(yōu)勢。

2.1 綜合性更強

目前仍有部分腦卒中患者早期未能接受標準化認知評定，僅局限于常規(guī)書面檢測，對其ADL綜合評定尚有不足。OT主要以提高日常生活能力、勞動能力為目的，遵循生理-心理-社會模式的現代醫(yī)學模式，更重視全面性、綜合性、整體性康復效果。對于卒中患者而言，單純的運動康復、認知康復的訓練，并不能提升ADL、勞動能力及社會功能。OT的針對性更強，有助于提升ADL，減輕照料者的負擔，同時強調患者心理功能調節(jié)與康復，對于卒中治療過程中產生的抑郁、焦慮、恐懼甚至自殺傾向等負性情緒及過激行為需要即時干預。強調醫(yī)院、社區(qū)、康復中心與家庭作業(yè)康復職能，組建醫(yī)生、康復人員、社區(qū)人員、家庭成員康復團隊，對于提升卒中患者康復信心及軀體功能恢復具有重要意義。

2.2 個體化治療

OT分類方法繁多，可根據患者的個體化需求及能力水平進行康復指導且易于開展，無需特殊的醫(yī)療器械，可在家中開展，易于提高OT的覆蓋率。卒中后遺癥類型繁多，OT可為患者減輕疼痛、增強耐力、增強肌力、增強協(xié)調能力等。針對不同的卒中患者可按照實際要求為其提供日常生活作業(yè)、創(chuàng)造有價值作業(yè)、教育性作業(yè)、矯治器與假肢訓練等康復治療。同時作業(yè)方式多為任務小組、集體活動方式，內容包括電工、木工、陶土、編織等，所涉及的內容更加全面，實踐性強，目的性更強。

2.3 從被動康復到主動康復

給予患者選擇康復訓練的權利是主動康復治療的核心理念，在提升患者治療信心、依從性方面具有獨特的優(yōu)勢。OT作為一種根據患者自身情況進行的治療活動，能有效地使患者認識到康復訓練的重要性，更積極主動接受康復訓練。

3 OT在腦卒中康復中的效果

3.1 OT可改善患者認知功能

卒中后認知功能障礙發(fā)生率約為40%～90%，患者以失語、記憶力下降、定位能力減退等為主要表現，部分還可進展為癡呆，流行病學調查顯示老年腦梗死后癡呆發(fā)生率可達25%～50%[9]。OT是認知康復的重要方法，認知康復的理論包括功能重組、信息加工、環(huán)境影響等，其對治療條件的客觀條件要求不高，可有效提高應用率?？祻蛯I(yè)人員通過評估患者認知功能幫助其制定個體化治療方案以較高水平恢復獨立功能以適應和實現社會角色與職責。根據卒中腦神經功能損傷后皮質可塑性原理，利用補救策略與補償策略改善患者認知功能，其中補救策略主要針對患者記憶力損失、注意力不集中等特定認知功能缺陷進行訓練，如通過管理財務或完成家務等日常生活技能訓練提高患者家庭職能評分；補償策略則建立在患者剩余能力基礎上，強調患者與家人配合關系，以患者實際能力制定克服認知功能障礙的行為活動以更好地適應周圍日常環(huán)境。另外，約90%的卒中康復器材可用于OT，在日常生活中的手工、藝術項目被認為是認知康復的理想方法。在進行OT時，需根據患者個人喜好、實際情況，合理安排訓練、休息時間，使患者處于放松、自然狀態(tài)，康復師給予各種形式的啟發(fā)，以幫助認知功能程序化。目前，關于OT對卒中后認知康復的獨立研究并不多，多在聯(lián)合OT基礎上進行對比研究[10]。Ahn等[11]對43例首次卒中患者進行為期5周的對比研究，其中20例患者接受OT，結果發(fā)現與常規(guī)康復治療比較，接受OT患者認知能力明顯提高，其加拿大作業(yè)表現評定量表（Canadian Occupational Performance Measure，COPM）與績效質量評定量表（Performance Quality Rating Scale，PQRS）評分均顯著高于常規(guī)康復患者。盡管多數結果顯示，OT可提高認知康復效果，但樣本量較少，且并不能證明其他運動康復如物理治療、偏癱肢體綜合訓練對認知功能無影響。但作業(yè)康復由于高度的動力性，更有助于促認知功能程序化。隨著康復模式的增加、康復程序的規(guī)范化，OT能使患者有效地提高解決一系列復雜問題的能力，帶動認知功能各領域恢復、抵御腦部退化，減少癡呆的威脅。

3.2 OT可加速ADL恢復

中國腦血管病防治指南中明確指出OT能有效增強卒中患者ADL的恢復[12]。一項對腦卒中患者的研究顯示，OT可明顯提高卒中患者上肢運動功能康復效果[13]?；颊呖祻瓦^程中的注意力、記憶力等認知功能與日常生活息息相關，實際ADL更加依賴于患者康復后的綜合功能。AOTA對成年卒中患者臨床案例進行分析發(fā)現，轉入康復病房后制定自我護理活動能力計劃（洗澡、穿衣、梳妝、備餐、返崗、打牌）并實施，患者Fugl-Meyer評分與Lyle評分均明顯改善，手臂神經肌肉功能及運動功能明顯提高，抑郁等心理狀態(tài)明顯好轉[14]。Legg等[15]對994例卒中患者進行調查發(fā)現，ADL為目標的OT可明顯提高卒中患者工作成績，降低日常生活依賴性，增強日常生活獨立性，但該項研究認為沒有足夠的證據表明OT可改善卒中患者生活質量，仍有部分患者合并負性情緒障礙性疾病。相較于單獨的運動療法，OT能幫助患者明確記住醫(yī)護告知的康復訓練、日常生活注意事項、自主訓練項目內容，理解訓練內容與訓練的必要性，提高配合能力及ADL，更有助于ADL的恢復。同時，常規(guī)康復訓練可能更側重肢體運動功能及基本家務技能的恢復，而OT重視更廣泛的家庭技能訓練及工作、社會基本技能訓練，旨在幫助患者重新融入社會、重返工作崗位，進一步使其康復效果提高甚至正?；５^大多數家屬不能認識到ADL的恢復與認知功能、運動功能關系，僅僅認為只需恢復運動功能，對于OT的接受程度有待提升。

3.3 OT對抑郁情緒的調節(jié)作用

卒中后抑郁發(fā)病率約為40%～50%，其中重度抑郁約占15%，患者以情感低落、興趣減退、思維行動遲滯、睡眠障礙、神疲乏力為主要表現，部分重癥患者可出現自殺傾向與行為[16]。卒中后抑郁是患者康復期死亡、殘障的重要原因之一，國內一項調查顯示卒中后抑郁是卒中患者生命質量下降的唯一病理性因素[17]。OT可通過恢復患者ADL、認知功能，減輕家屬照料負擔，減輕患者病恥感等方式，有效控制患者康復期的抑郁情緒。此外，作業(yè)康復使患者接受更豐富、更感興趣的環(huán)境刺激，刺激感官，提高神經系統(tǒng)興奮性[18]。在執(zhí)行OT任務的同時，著重考慮患者作業(yè)表現場景以及社會角色體現，如對基本日常生活場景、工作場景、休閑場景及患者自身期待社會角色、家屬期待社會角色、工作需要社會角色。Lannigan等[19]針對患者嚴重精神疾病進行教育、知識、實踐技能等核心的OT，幫助患者參與有意義的工作及社區(qū)活動以提高患者社會價值，結果發(fā)現患者基本實現自我照顧及交通方面的獨立，可完成簡單零售工作。該結果表明以鼓勵為原則調動患者積極主動性，依賴家屬配合，同時患者全程參與康復方案制定，以患者為中心，患者家屬共同參與為原則，加強溝通，重視患者心理情緒，對于抑郁情緒等負性心理狀態(tài)的調節(jié)起著重要的作用。

3.4 OT的全面康復效果

卒中康復是一個需要各學科通力合作的全面而復雜的過程，旨在恢復正常的運動、心理、社會功能。OT對于全面康復可起到以下幾點作用：通過手工及藝術等方式的訓練，使患者有能力去處理生活中的各種復雜問題；維持良好的心態(tài)，增強患者的治療信心；OT的康復方式可引起大腦皮質、丘腦等部位興奮性，加之交感神經興奮，可改善體內物質代謝，提高機體反應能力。OT可全面調節(jié)患者認知、情緒與運動功能。

4 OT在腦卒中的應用方法

4.1 堅持個體化原則

OT是一種以患者為中心的自主治療活動，給予患者選擇治療的權利，增加了有益的元素。為患者設計個體化的、最能調動患者參與積極性與情感活動的作業(yè)康復訓練，激發(fā)患者注意力、計算等認知功能神經重塑。根據認識、神經心理學理論，個體化OT能幫助患者積極尋求快樂，喚醒患者對生活的期待與熱愛，使其對生活充滿希望與信心，同時增強對周圍環(huán)境的敏感度，進而獲得更好的治療效果[20]。根據患者的需求、喜好，選擇合適的OT訓練，如編織、陶土、日常生活作業(yè)等。

4.2 結合其他康復療法

OT是康復治療的組成部分，但并不能獨立于其他康復療法。OT是立足于患者已初步恢復部分功能才能開展，如恢復部分手部功能后才可開展編織的手部OT[21]。OT并不能取代良肢位擺放或早期肢體鍛煉等基本的康復訓練。OT與其他療法也并不存在沖突，在患者恢復了基本的活動能力后，OT可為其提供心理、社會等方面的康復，使患者能更好地恢復社會功能。

4.3 注重家庭、社區(qū)中的康復

OT的內容是指特殊的人類活動，以日常生活、職業(yè)勞動為主，天然擁有家庭、社區(qū)康復的基礎，易于掌握[22]。許多有關于社區(qū)、家庭卒中康復的內容，都涉及OT，并將ADL訓練、閱讀等推薦作為理想的OT，這些治療依從性好，容易開展[23]。

5 小結

OT是現代康復療法的重要組成部分，隨著康復理論的進一步完善，OT的應用方法也迅速擴展并得以應用，在卒中后的康復方面效果顯著，但國內由于社會上對于OT的普及程度較低，應用也相對局限，無法達到國際水平[24]。普及卒中后OT的重要性及必要性，能有效提高卒中患者對此種康復方法的應用，使患者的康復不只局限于機體功能的康復，而是在生理、心理及社會方面得以全面康復。各級醫(yī)療機構、卒中患者家庭，都應重視OT，讓更多的卒中患者從其中獲益。