彭燕瓊，孫瑞

2020年2月12日，世界衛(wèi)生組織宣布將新型冠狀病毒導(dǎo)致的疾病正式命名為“COVID-19”[1]。受疫情影響，自2020年1月21日始，我科腦卒中患者逐漸出院，隨著新冠肺炎疫情的流行，出院的腦卒中患者的常規(guī)康復(fù)醫(yī)療受到影響。由于腦卒中患者大多基礎(chǔ)疾病較多，居家出現(xiàn)并發(fā)癥及可能感染COVID-19的風(fēng)險很高，是疫情防治及出院隨訪的重點對象。在非常時期，針對此類患者，不能局限于傳統(tǒng)的院內(nèi)、電話隨訪，需要一種能提供靈活溝通和及時反饋的溝通工具來支持系統(tǒng)的家庭康復(fù)隨訪。隨著通訊技術(shù)的發(fā)展，多功能性溝通工具微信，目前每月在線活躍用戶超過十億[2]，在國內(nèi)人群中影響巨大。本科室創(chuàng)建了一種基于微信程序的康復(fù)隨訪系統(tǒng)，包括疾病相關(guān)的健康教育、在線的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、監(jiān)督日?；顒雍托睦碇С?，本研究通過該系統(tǒng)對居家隔離期間腦卒中進(jìn)行相關(guān)康復(fù)干預(yù)，從而明確運(yùn)用微信程序管理對居家隔離腦卒中患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020年1月21日至2020年2月25日自我院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心出院的未感染COVID-19的卒中患者104例，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]以及《腦卒中的康復(fù)醫(yī)療》關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；病程在3月以內(nèi)；了解研究內(nèi)容，能獨(dú)立完成研究中的評估問卷；意識清醒，無嚴(yán)重認(rèn)知障礙，配合治療；患者或家屬熟練使用手機(jī)，定義為能獨(dú)立打電話和發(fā)送信息，并能下載、安裝和使用手機(jī)上的應(yīng)用軟件（微信）；能定期跟進(jìn)；簽署知情同意書，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重認(rèn)知障礙；研究過程中感染COVID-19；嚴(yán)重的精神疾?。缓喢骶駹顟B(tài)檢查（mini mental state examination，MMSE）評分≤10分；病情突然出現(xiàn)變化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)疾??；其它妨礙本研究進(jìn)行的因素。本研究經(jīng)武漢市第一醫(yī)院倫理學(xué)委員會審批。利用SPSS軟件進(jìn)行隨機(jī)分組，根據(jù)分配序列，由一位不知道研究干預(yù)的護(hù)士分配患者，隨機(jī)將患者分為2組各52例：①對照組，男25例，女27例；年齡（54.5±10.8）歲；病程（1.8±1.7）月；Fugl-Meyer評分（51.8±2.9）分；腦出血29例，腦梗死23例；左側(cè)卒中29例，右側(cè)卒中23例；②微信組，男28例，女24例；年齡（53.2±12.4）歲；病程（1.9±1.2）月；Fugl-Meyer評分（52.6±2.3）分；腦出血24例，腦梗死28例；左側(cè)卒中27例，右側(cè)卒中25例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

2組患者均給予常規(guī)出院康復(fù)干預(yù)，疾病相關(guān)健康教育。所有患者均由取得康復(fù)醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)資格并執(zhí)業(yè)2年以上的康復(fù)科醫(yī)師、康復(fù)治療師及康復(fù)?？谱o(hù)士給予常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)。對患者進(jìn)行常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)、藥物管理、居家注意事項等宣教，并向?qū)φ战M發(fā)放教育手冊。對照組患者通過電話隨訪，進(jìn)行簡單的教育和康復(fù)指導(dǎo)，在出院前及出院后進(jìn)行簡單的面談及評估。微信組建立微信群，邀請患者及家屬進(jìn)群，將所有患者分為15人一小組，均有一名專業(yè)的康復(fù)醫(yī)生、康復(fù)治療師和康復(fù)?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)，每晚17∶00前患者或其家屬需向負(fù)責(zé)的專業(yè)人員反饋當(dāng)天的實時情況，專業(yè)人員根據(jù)患者的實際情況制定相應(yīng)的康復(fù)治療方案，康復(fù)治療師確定患者在線視頻指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練時間。專業(yè)人員每天17∶00~20∶00在群內(nèi)以文字、圖片、語音等方式發(fā)送相關(guān)知識，對患者進(jìn)行指導(dǎo)；建立遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)小組，由科室醫(yī)護(hù)技人員組成，每周日16∶00~17∶00在線解答患者或其家屬在隨訪過程中的問題；微信平臺內(nèi)有焦慮調(diào)查問卷、抑郁調(diào)查問卷、日常生活活動能力量表、生命質(zhì)量調(diào)查問卷等，患者或家屬經(jīng)過詳細(xì)講解自行填寫調(diào)查問卷并上傳給相關(guān)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)醫(yī)生及治療師根據(jù)調(diào)查問卷的評分結(jié)果，予其針對性的指導(dǎo)，同時患者有任何問題均可在微信群內(nèi)向醫(yī)護(hù)人員尋求幫助。微信組給予以下幾種宣教內(nèi)容：①疾病健康宣教，主要由?？谱o(hù)士進(jìn)行，每周以視頻短片形式授課。如果患者對健康教育內(nèi)容有任何疑問，可以在微信組或一對一聊天模式中進(jìn)行咨詢。護(hù)士把與疾病有關(guān)的健康教育課程傳授給每個微信小組。根據(jù)健康教育手冊，護(hù)士在每門課程中均詳細(xì)講解與疾病相關(guān)的知識。微信組每次視頻播放結(jié)束后，要求患者或家屬仔細(xì)觀看和學(xué)習(xí)視頻內(nèi)容，并在結(jié)束時回復(fù)“已收到”。如果有任何關(guān)于視頻課程的問題，患者可向微信組或一對一聊天模式的?？谱o(hù)士咨詢，?？谱o(hù)士會及時回答。②進(jìn)行視頻康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，主要由康復(fù)治療師完成，根據(jù)患者的身體狀況、個人喜好及醫(yī)生的建議，為每位患者量身定制個性化的每日在線視頻康復(fù)訓(xùn)練計劃。如果患者進(jìn)行步行訓(xùn)練，每日步行計劃的完成情況以步數(shù)來測量，步數(shù)由微信運(yùn)動進(jìn)行每日計數(shù)，并由護(hù)士監(jiān)督。根據(jù)過去一周的日常目標(biāo)完成情況，康復(fù)治療師通過微信，激勵患者完成一次日常步行計劃，必要時對步行計劃進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。③心理支持：由訓(xùn)練有素的醫(yī)護(hù)人員通過微信視頻電話進(jìn)行個性化咨詢。對每位患者的生活狀況、精神狀態(tài)及潛在問題進(jìn)行全面評估。根據(jù)評估結(jié)果，向患者及家屬提出相應(yīng)的對策和解決方案。當(dāng)患者出現(xiàn)緊張情緒時，醫(yī)生會單獨(dú)與患者或患者家屬進(jìn)行溝通，幫助患者盡量避免消極情緒，以積極樂觀的態(tài)度說服患者配合治療。對于出現(xiàn)任何復(fù)雜醫(yī)療問題的患者，醫(yī)生建議患者及時就近就醫(yī)。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前、治療4周后由康復(fù)治療師對2組患者進(jìn)行療效評定。

1.3.1 焦慮、抑郁評估 分別采用抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）及焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）評估2組的心理狀態(tài)。SDS標(biāo)準(zhǔn)：＜35分為正常，35～49分為輕度抑郁，50～69分為中度抑郁，＞70分為重度抑郁。SAS標(biāo)準(zhǔn)：40～49分為輕度焦慮，50～59分為中度焦慮，≥60分為重度焦慮。被調(diào)查者在統(tǒng)一指導(dǎo)語的指導(dǎo)下，按照自己的實際情況獨(dú)立完成答卷，由專人進(jìn)行統(tǒng)一監(jiān)督評定[5,6]。

1.3.2 日常生活活動能力評定 采用改良Barthel指數(shù)（Modified Barthel Index，MBI）進(jìn)行評價，評定項目共有10項，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、用廁、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等，滿分為100分，得分越高則患者的日常生活活動能力越好[7]。

1.3.3 腦卒中專用生活質(zhì)量量表（Stroke Scale Quality of Life，SS-QoL）該量表由美國斯坦福大學(xué)Williams等編制，包括精力、家庭角色和語言等12個維度，共49個條目。每個條目評分1~5分，得分越高說明生活質(zhì)量越好。量表各維度Cronbach a系數(shù)均大于0.65，內(nèi)部一致性較好[8]。

1.3.4 滿意度調(diào)查 干預(yù)結(jié)束時，根據(jù)醫(yī)院制定的滿意度調(diào)查表，分為“非常滿意”、“滿意”、“一般”、“不滿意”，由醫(yī)院負(fù)責(zé)出院隨訪的人員進(jìn)行隨訪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用IBMSPSS19.0中文版軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，χ2檢驗、秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后SAS、SDS評分比較

干預(yù)前2組SAS、SDS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療4周后，2組SAS、SDS評分均較治療前改善（P＜0.05），且微信組改善程度均優(yōu)于對照組（P＜0.01），見表1。

表1 2組治療前后SAS、SDS評分結(jié)果比較（s,±s）

表1 2組治療前后SAS、SDS評分結(jié)果比較（s,±s）

組別對照組微信組例數(shù)52 52 SAS治療前56.54±5.48 56.78±5.73治療4周后35.54±2.05①29.51±3.08①②

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.01

2.2 2組治療前后上肢MBI評分結(jié)果比較

治療前2組的MBI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療4周后2組MBI評分均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），微信組改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.01），見表1。

2.3 2組治療前后SS-QoL量表評分比較

治療前2組的SS-QoL量表評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療4周后2組的SS-QoL量表總評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），微信組的SS-QoL量表總評分高于對照組（P＜0.01），見表1。

2.4 2組治療后滿意度比較

治療4周后，對照組非常滿意40例，滿意5例，一般滿意7例，不滿意0例；微信組非常滿意48例，滿意2例，一般滿意2例，不滿意0例。2組“非常滿意”差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.62，P=0.03）。

3 討論

隨著COVID-19疫情的蔓延，因防控形勢需要，恢復(fù)期的腦卒中患者緊急出院居家，是防疫的重點關(guān)注對象。當(dāng)下國際性的嚴(yán)重公共衛(wèi)生事件，也會給這類患者帶來很大的心理危害。研究表明，腦卒中后抑郁的發(fā)病率可高達(dá)30%，一旦出現(xiàn)，將會導(dǎo)致患者出現(xiàn)生理和心理平衡失調(diào)而產(chǎn)生一系列負(fù)性反應(yīng)，是影響腦卒中患者神經(jīng)功能康復(fù)及回歸家庭的重要因素[9,10]。因此在防治疫情時期，需要對出院居家的腦卒中患者進(jìn)行精細(xì)化和個體化的管理，以便最大程度地保護(hù)患者，有效防范疫情。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是互聯(lián)網(wǎng)在線上咨詢和慢性病管理中發(fā)揮作用[11]，筆者基于目前最流行的手機(jī)APP（微信），設(shè)計了一套綜合性的健康教育與康復(fù)方案，包括與疾病相關(guān)的健康教育、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、日?；顒颖O(jiān)督和心理支持。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過30 d的干預(yù)，與對照組相比，微信組的SAS評分、SDS評分、MBI評分、SS-QoL量表評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因如下：①借助微信不僅能提供詳細(xì)和系統(tǒng)的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，還可以通過視頻電話監(jiān)控患者的居家狀態(tài)，幫助他們解決居家生活中的困惑和問題。尤其對于腦卒中患者的負(fù)性情緒，微信可幫助他們擺脫這些負(fù)性情緒，以積極的態(tài)度接受居家康復(fù)治療。②基于微信，設(shè)計的小程序是一個覆蓋全面的康復(fù)隨訪體系，包括健康教育、康復(fù)鍛煉指導(dǎo),日?；顒颖O(jiān)督和心理支持，這有助于治療師了解患者的恢復(fù)情況，立即發(fā)現(xiàn)他們的心理障礙，從而為這些患者提供適當(dāng)?shù)母深A(yù)和指導(dǎo)方針。③可以加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練的規(guī)范化，監(jiān)督患者日常活動，增強(qiáng)自我管理能力，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，改善患者的身體機(jī)能，間接降低腦卒中患者的焦慮和抑郁情緒。④與專業(yè)醫(yī)護(hù)人員面對面可以增加患者的心理安全感。

同時，微信組的滿意率高于對照組（P＜0.05），考慮原因在于居家隔離期間，患者心理需求更加強(qiáng)烈，借助嚴(yán)格設(shè)計的微信程序?qū)嵤╆P(guān)懷簡便易行。另外，醫(yī)護(hù)與患者及家屬溝通時間延長，醫(yī)患關(guān)系良好，患者滿意度良好[12,13]。

雖然本研究發(fā)現(xiàn)了一些有意義的結(jié)果，但仍存在一些局限性。本課題時間有限，只隨訪了一個月，需進(jìn)行更長時間的隨訪；所有患者均來自研究醫(yī)院，這可能導(dǎo)致選擇偏倚。進(jìn)一步的研究需從多個中心招募更多的患者來探討微信程序隨訪對腦卒中患者抑郁、焦慮、生活質(zhì)量等方面的影響。

綜上所述，在COVID-19流行期間，應(yīng)用微信程序進(jìn)行在線隨訪是改善COVID-19流行期間居家腦卒中患者焦慮、抑郁、提高日常生活活動能力及提高生活質(zhì)量的有效方法，能被大多數(shù)腦卒中患者及家屬接受，具有可行性，優(yōu)于傳統(tǒng)電話隨訪，可作為收集出院腦卒中患者康復(fù)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的有效途徑，具有推廣價值。