徐寧，任雨，翁國斌

1.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江寧波 315000；2.浙江省寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院（寧波市泌尿腎病醫(yī)院）泌尿外科，浙江寧波 315000

腎癌是常見的泌尿系腫瘤之一，大約3/4 的腎細胞癌患者只存在局限性疾病，因此，明確的局部治療仍然是無遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)患者的最佳治療方案[1-2]。研究證實，腎臟部分切除手術(shù)較根治性腎臟切除術(shù)在早期腎臟腫瘤治療上能減少患者術(shù)后的腎功能降低[3-4]，并且減少腫瘤細胞向血液擴散的風(fēng)險[5]。 在腎臟部分切除手術(shù)中，術(shù)中熱缺血時間的長短直接影響到殘余腎功能的變化[6-7]。 為了手術(shù)的安全性，通常選擇阻斷腎動脈主干，以達到減少術(shù)中創(chuàng)面出血，保持術(shù)野干凈，使得手術(shù)順利進展的目的。 為求最大的“去瘤保腎”效果，避免潛在的缺血再灌注損傷，保持更好的術(shù)后腎功能水平，近十余年來，不斷有學(xué)者提出對腎臟血管以及腎腫瘤相關(guān)血管不同的處理方式[8-9]。該文就腎臟部分切除術(shù)術(shù)中腎臟血管處理方式的進展做一綜述。

1 阻斷腎蒂腎臟部分切除手術(shù)

在阻斷腎蒂腎臟部分切除手術(shù)中，往往根據(jù)腫瘤的大小位置，選擇經(jīng)腹膜后入路或者經(jīng)腹入路，術(shù)中充分分離暴露腎蒂及腎腫瘤術(shù)野，用無損傷鉗夾持阻斷腎蒂，隨后開始熱缺血時間計時，往往沿腫瘤邊界約0.5 cm 采用鈍性加銳性分離的方法切除整個腎腫瘤，根據(jù)創(chuàng)面情況對腎實質(zhì)進行縫合，縫合完畢開放腎蒂，記錄腎臟熱缺血時間。 此方法對于絕大部分腎臟腫瘤患者均適用， 幾乎阻斷了患側(cè)腎臟所有血供，手術(shù)野較為清晰，出血少。 但因此造成的腎臟熱缺血損傷無法避免。

2 阻斷腎動脈主干腎臟部分切除手術(shù)

與阻斷腎蒂腎臟部分切除術(shù)不同的是，充分分離暴露腎蒂后，用無損傷鉗夾閉腎動脈主干，對腎靜脈不做干預(yù)。 相比于阻斷腎蒂腎臟部分切除術(shù)，阻斷腎動脈主干腎臟部分切除術(shù)主要優(yōu)勢為：在同樣減少了腎動脈供血的前提下，減少了腎靜脈的回流，使得術(shù)野干凈，出血少，增加手術(shù)安全性，加快手術(shù)進程[10]。一定程度上通過手術(shù)時間的縮短，減少了術(shù)中的熱缺血時間。 在此類術(shù)式中，除術(shù)中常規(guī)采用無損傷鉗進行腎動脈阻斷外，付德來等[11]學(xué)者提出采用外控式腎蒂阻斷帶取代無損傷鉗，由1 根常規(guī)手術(shù)用血管阻斷帶和1 段20 cm 長吸引器管制作而成的外控式腎蒂阻斷帶置入包繞腎動脈后從增加的一個穿刺孔引出體外，可即時體外調(diào)控腎臟血流灌注情況，減少出血量及熱缺血時間。

3 早期序貫開放血流法腎臟部分切除手術(shù)

常規(guī)分離腎動脈主干， 根據(jù)影像學(xué)重建結(jié)果，分離腎動脈分支，在腫瘤切除前，序貫阻斷相關(guān)腎動脈分支及腎動脈主干，當(dāng)腎腫瘤完全切除后，對腎臟內(nèi)層創(chuàng)面及集合系統(tǒng)殘端進行有效縫合，隨后開放腎動脈主干血流，對外層腎創(chuàng)緣采用較大的縫合間距進行縫合，予開放夾閉的腎段動脈血管后進行后續(xù)補充縫合[12]。 早期序貫開放血流法有效的減少了多余的正常腎組織缺血時間， 使得殘余腎功能更良好的保存下來。 潘秀武等[13]通過對比早期開放血流法與傳統(tǒng)腎動脈全阻斷腹腔鏡下腎臟部分切除術(shù)發(fā)現(xiàn)，較傳統(tǒng)全阻斷組（32 例），早期開放血流組（28 例）顯著縮短了腎部分切除術(shù)的熱缺血時間[(14.89±4.21)min vs (21.84±4.30)min，P＜0.05]， 但平均出血量較多 [(107.14±28.53)mL vs (83.44±31.38)mL, P＜0.05]。此方法相對于阻斷腎蒂及阻斷腎動脈主干腎臟部分切除術(shù)，增加了部分縫合過程中正常腎臟的血流灌注以保護術(shù)后腎功能。

4 預(yù)留縫線無阻斷技術(shù)

選擇距離腫瘤邊緣約1 cm 處采用倒刺線預(yù)縫合，隨后在完全無阻斷的情況下進行腎臟部分切除手術(shù)，期間，通過觀察術(shù)野出血情況調(diào)整預(yù)縫合線，如術(shù)野出血較多，可配合吸引器將預(yù)縫合線牽拉收緊或直接對已經(jīng)切除的腎腫瘤創(chuàng)面進行縫合處理控制術(shù)中出血。 在創(chuàng)面出血較少的情況下，可待腎腫瘤完全切除后進行縫合。盡可能的在腎臟不阻斷的情況下完成腎臟部分切除手術(shù)，減少了熱缺血時間[14]。劉溪等[15]對12 例腎癌患者采取預(yù)留縫線方法完成腎動脈無阻斷腹腔鏡下腎臟部分切除術(shù)發(fā)現(xiàn)， 預(yù)留縫線法能提高“零缺血”腎臟部分切除術(shù)的概率，但對于小的外生型腫瘤而言，會帶來不必要的重復(fù)更換手術(shù)操作器械的行為而導(dǎo)致手術(shù)時間延長，在手術(shù)實踐中存在一定的難度，若術(shù)中出現(xiàn)出血過多的情況會使其“零缺血”的優(yōu)勢難以體現(xiàn)。

5 高度選擇性夾閉腫瘤相關(guān)血管腎臟部分切除手術(shù)

結(jié)合術(shù)前影像資料減少不必要的腎動脈分支阻斷，避免正常腎臟組織熱缺血情況的發(fā)生[16]。 早期，已有學(xué)者提出結(jié)合術(shù)前腎動脈分支CT 重建，術(shù)中對腫瘤特異性的三級或高階腎動脈分支進行解剖以及必要時在術(shù)中運用一過性、可控性降壓的方式完成夾閉腫瘤相關(guān)血管零缺血腎臟部分切除手術(shù)，對較復(fù)雜腫瘤亦可進行，基本達到正常腎臟組織供血[17]。 而在此術(shù)式選擇上，要求對術(shù)前影像學(xué)檢查中腫瘤相關(guān)血管進行較為準確的評估。一項涉及連續(xù)236 例經(jīng)病理證實的腎癌患者的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前CT 發(fā)現(xiàn)腎癌患者存在側(cè)支血管的概率高達44.6%，提高了手術(shù)復(fù)雜性和圍術(shù)期并發(fā)癥出現(xiàn)概率，病理學(xué)上證實其腎癌病變的侵襲性更高，患者的預(yù)后較差[18]。 除參考術(shù)前影像外，術(shù)中吲哚菁綠的近紅外熒光成像技術(shù)可在不增加手術(shù)時間的情況下提高腎動脈分支鉗夾成功率，提高手術(shù)安全性[19-20]。薈萃分析顯示，與阻斷腎動脈主干相比，腎動脈分支阻斷減少了患者術(shù)后3 個月內(nèi)的腎功能變化[21]。學(xué)者于2018 年對選擇性夾閉腎腫瘤相關(guān)血管進行總結(jié)分析，提出Clamp 評分，根據(jù)腫瘤組織涉及血管數(shù)量以及此血管在術(shù)中擬夾閉的位置進行賦分，在術(shù)前判斷手術(shù)的難易程度上有一定參考價值[22]。

6 完全不阻斷（“零阻斷”）腎臟部分切除手術(shù)

該術(shù)式即在不干預(yù)腎臟主干或分支血管的情況下，通過電凝、超聲刀、激光對創(chuàng)面進行止血，直接避免了腎臟組織缺血的情況。在完全不干預(yù)血管的情況下進行腎臟部分切除術(shù)，面臨術(shù)野出血多，增加手術(shù)難度，提高術(shù)中轉(zhuǎn)換術(shù)式及出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的概率[23]。一項樣本量為301 例腎癌患者的隨機對照研究結(jié)果顯示，完全不阻斷腎臟部分切除術(shù)存在較大的手術(shù)難度，約40%行完全不阻斷腎臟部分切除手術(shù)的腎癌患者術(shù)中轉(zhuǎn)換為鉗夾腎動脈術(shù)式，尤其是RENAL 評分高于9 分的腎癌患者，但對于經(jīng)驗豐富的泌尿外科醫(yī)生而言， 在術(shù)中預(yù)先做好轉(zhuǎn)換鉗夾腎動脈術(shù)式的準備，并不會影響術(shù)中結(jié)果，術(shù)后6 個月腎功能變化及并發(fā)癥發(fā)生概率沒有統(tǒng)計學(xué)差異[24]。 在另一項樣本量為324 例的隨機對照研究中， 患者隨機分配到鉗夾（160 例）與脫鉗組（164 例），分別有14%和43%的比例發(fā)生了術(shù)式轉(zhuǎn)換，結(jié)果提示對于基線功能正常且有兩個腎臟的患者而言， 術(shù)后6～24 個月腎功能水平并不存在明顯差異[25]。 “零阻斷”術(shù)式雖然幾乎完全避免了腎臟的熱缺血損害， 減少了術(shù)后短期腎功能下降，但對遠期腎功能變化沒有明顯影響。 此外，術(shù)中出血量的增加影響了術(shù)中腫瘤切除及縫合速度，導(dǎo)致術(shù)式轉(zhuǎn)換的概率較高。

零缺血指數(shù)（ZII）于2017 年提出，旨在提供相對規(guī)范的參考基線， 通過計算腫瘤在腎實質(zhì)內(nèi)的最大直徑（Ri）和腫瘤侵犯腎實質(zhì)深度（Hi）的乘積數(shù)值，以ZII=6分為界來判斷行零阻斷腎臟部分切除術(shù)的適合度[26]。

縱觀上述幾種腎臟血管干預(yù)方式，與阻斷腎蒂及阻斷腎動脈主干腎臟部分切除術(shù)相比，其余幾種術(shù)式不僅僅需要在術(shù)前通過腫瘤的大小及位置判斷手術(shù)難度， 也需要明確腫瘤與腎臟血管的解剖學(xué)關(guān)系，同時需要考慮患者變異血管存在這一變量，在術(shù)前手術(shù)評估及術(shù)中操作的難度上均有所增加，這就可能使得術(shù)中出血量增多、手術(shù)時間延長、中轉(zhuǎn)術(shù)式的概率增加。 由于腫瘤與腎臟血管關(guān)系的判斷要求增高，學(xué)者通過對60 例進行零缺血腹腔鏡下腎臟部分切除術(shù)患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)的計算機斷層血管造影技術(shù)相比，三維重建技術(shù)能更為清晰地顯示腫瘤供血動脈，在術(shù)前評估、術(shù)中定位上有重要意義[27]，能給實現(xiàn)零阻斷腎臟部分切除術(shù)帶來一定的優(yōu)勢。

7 小結(jié)與展望

現(xiàn)階段，對于腎臟部分切除手術(shù)中腎血管的處理方式，不同學(xué)者根據(jù)醫(yī)院的硬件及自身的經(jīng)驗選擇各不相同，仍然處在摸索、試驗、經(jīng)驗積累的階段，目前國內(nèi)多采用腹腔鏡下鉗夾腎動脈腎臟部分切除術(shù)。對于各種方式的腎臟部分切除術(shù)而言，當(dāng)熱缺血時間控制在20～30 min 時，術(shù)后長期的腎功能變化并不會有顯著差異，在短期腎功能變化中，腎動脈分支阻斷及“零阻斷”均優(yōu)于腎動脈主干阻斷[28]。 但是，亦有學(xué)者對1 073 例患者（588 例鉗夾，485 例脫鉗）在最長時間達8 年的遠期隨訪中發(fā)現(xiàn)，在鉗夾隊列中發(fā)生≥3b期慢性腎病的概率顯著增高（P<0.001），其中出院時腎小球濾過率及“零阻斷”術(shù)式的選擇是獨立預(yù)測因素[29]。 因此，對于T1 期或者RENAL 評分較小的腎癌患者，選擇性分支腎動脈鉗夾及“零阻斷”術(shù)式能給患者帶來更大的獲益， 如果腫瘤大小>3.2 cm 和 （或）PADUA 復(fù)雜性評分≥9 分， 則會增加非鉗制術(shù)中出血和輸血率的風(fēng)險[30]。 早期序貫開放血流法及預(yù)留縫線無阻斷技術(shù)在運用上相對較少，需要進一步深入研究。此外，對腎癌患者進行手術(shù)評估時，需要對術(shù)前影像有清晰的認識，尤其是對于行選擇性夾閉或完全不夾閉腎臟部分切除術(shù)的腎癌患者而言，側(cè)支腎臟血管的存在會增加手術(shù)難度及圍術(shù)期并發(fā)癥，對此的低估存在著對腫瘤病理分級低估的可能性，影響對患者預(yù)后的判斷。 近紅外熒光成像技術(shù)、三維重建技術(shù)的采用可提高手術(shù)的精準性和安全性。在選擇分支動脈鉗夾及“零阻斷”術(shù)式時，RENAL 評分越高意味著轉(zhuǎn)換術(shù)式的可能性越大，需做好應(yīng)對術(shù)中出血較多，轉(zhuǎn)換手術(shù)方式的準備。對于開始嘗試從阻斷腎動脈到完全不阻斷腎動脈腎臟部分切除術(shù)的泌尿科醫(yī)生而言，可積極參考Clamp、ZII 評分，對適合該術(shù)式患者進行甄選，結(jié)合RENAL、PADUA、C 指數(shù)評分，通過量化的方式選擇合適的手術(shù)類型，預(yù)估手術(shù)難度，對可行性高的腎癌患者嘗試選擇性或完全不阻斷腎動脈腎臟部分切除術(shù)?；颊叩暮Y選、術(shù)式挑選、手術(shù)的經(jīng)驗有助于實現(xiàn)手術(shù)切緣陰性、 術(shù)后eGFR 降低<15%且不存在≥2 級Clavien-Dindo 并發(fā)癥的三聯(lián)結(jié)局[31]。各術(shù)式的遠期預(yù)后仍需要進一步研究進行探討。