劉南斌，許 艷，魏玉華，劉中硯，陳泉寧，施寶民

同濟大學附屬同濟醫(yī)院普外科，上海 200065

急性壞疽性膽囊炎（acute gangrene cholecystitis，AGC）多由單純性膽囊炎、化膿性膽囊炎進展而來，較其他類型膽囊炎病情重、預后差，是急性膽囊炎中最為嚴重的一種類型。AGC 需要早期手術治療，若因延誤診斷，錯過手術時機，導致病情遷延，患者預后將更差，甚至危及生命。因此早期明確診斷，是AGC 診療中的重中之重。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展及臨床醫(yī)師操作水平提高，腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）治療AGC 也取得了良好的效果。本研究回顧分析2017 年1 月—2018 年12 月年同濟大學附屬同濟醫(yī)院肝膽外科收治的39例AGC病例資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年1 月—2019 年12 月共收治39 例AGC，占同期行膽囊切除術（4 365例）的0.9%。39例AGC患者，男21 例，女18 例，年齡32～86 歲，平均（62±10.9）歲。病程6 h～2 個月，平均（6.3±12.8）d。39例患者均有上腹部疼痛，24 例曾有惡心、嘔吐病史，27例有不同程度發(fā)熱，其中6例曾有體溫＞38.5 ℃病史。39 例患者入院時均有不同程度上腹部壓痛，26例有腹肌緊張；15 例同時伴有高血壓、糖尿病，9 例伴有高血壓，4 例伴有糖尿病?；颊呷朐汉笸晟茖嶒炇覚z查，B超、上腹部CT等一種或多種檢查。

1.2 診斷方法

39例患者入院后常規(guī)行B超、上腹部CT以及實驗室檢查。B 超檢查中，39 例患者明確診斷膽囊結石伴膽囊炎，12例提示膽囊壁存在不均勻增厚，5例提示部分膽囊壁周邊見無回聲區(qū)，21 例提示膽汁透聲差，14 例膽囊壁厚度＞5.1，B 超報告AGC 11 例（28%）。上腹部CT檢查中，39例均明確診斷為膽囊結石伴膽囊炎，14例提示膽囊強化不連續(xù)，9例提示膽囊不強化，2 例提示膽囊腔內(nèi)積氣，CT 報告AGC 16例（41%）。39例患者術前查血常規(guī)，均提示白細胞、降鈣素原、C 反應蛋白有不同程度升高，且升高程度多與病情嚴重程度呈正相關，但也有部分老年患者無明顯不適與陽性體征，但感染指標明顯升高。

1.3 手術方法

完善術前檢查，如合并其他疾病患者請相關科室會診，待病情穩(wěn)定，各項指標均在手術耐受范圍，簽署知情同意書等文件后實施手術。

31例患者在全麻下行LC。常規(guī)三孔法進腹，探查腹腔，利用電鉤等器械仔細分離膽囊與大網(wǎng)膜等組織間的粘連，顯露膽囊三角（Calot 三角），初步確定膽囊管、膽總管、膽囊動脈的解剖關系。鈍性分離膽囊動脈與膽囊管，夾閉并切斷膽囊動脈，游離膽囊管，在距膽總管0.5 cm 處用hem-o-lok 夾，夾閉并切斷膽囊管。部分患者因膽囊壁水腫明顯、張力大，難以夾持，在膽囊底部先行穿刺減壓，抽出膿液后再行分離。最后分離膽囊床，將膽囊從肝臟附著面完整摘除，電凝止血，沖洗腹腔，常規(guī)放置負壓引流管，縫合穿刺孔，結束手術。

7例患者在全麻下先行LC，進腹后探查腹腔，發(fā)現(xiàn)膽囊與周圍組織粘連嚴重，難以顯露、分離、解剖膽囊三角，遂中轉(zhuǎn)開腹手術。取右肋緣下15 cm 切口，依次切開皮膚、皮下組織，鈍銳結合分離膽囊與周圍組織。7 例手術均因膽囊張力過高，遂采用逆行切除膽囊。剝離膽囊后，1 號線結扎膽囊動脈，4號線結扎膽囊管，探查膽總管無結石后，常規(guī)止血、沖洗，留置負壓引流管后，關閉腹腔。1 例高齡患者因合并心肺功能障礙，在全麻下行開腹手術。手術方法同7 例中轉(zhuǎn)開腹患者。39 例患者，術中探查時均發(fā)現(xiàn)膽囊壁不同程度壞疽，證實為AGC，術后常規(guī)送病理。

2 結果

2.1 術中情況

39 例AGC 中31 例順利完成LC，其中有2 例因伴有膽總管結石，行LC+膽總管切開取石術+T 管引流，7 例因粘連嚴重，膽囊三角區(qū)暴露不佳而中轉(zhuǎn)開腹手術，1 例高齡患者合并心肺功能障礙直接行開腹手術+膽總管探查取石術+T管引流術。手術均順利完成，無膽總管損傷等不良事件發(fā)生。術中大部分患者出血較少（＜50 mL），1例患者術中出血2 500 mL，2 例患者術中有輸血。平均出血（109±401）mL。手術時間為60～255 min，平均（116±48）min，其中中轉(zhuǎn)開腹平均手術時間［（196±41）min］明顯高于LC［（98±29）min］。

2.2 術后恢復情況

39例患者術后胃腸功能恢復時間為26～120 h，平均（37±18）h。開腹患者術后胃腸功能平均恢復時間為（71±21）h，明顯高于腹腔鏡術后胃腸功能平均恢復時間［（26±14）h］。39 例患者住院時間為6～32 d，平均（12.6±5.6）d。開腹患者平均住院時間為（20.9±5.9）h，明顯高于腹腔鏡術后平均住院時間［（10.9±3.9）h］。術后并發(fā)癥發(fā)生率為10%，分別是2 例戳孔處皮下氣腫、1 例切口感染、1 例脂肪液化。皮下氣腫未予特殊處理，自行恢復。切口感染與切口脂肪液化均予以術后換藥后好轉(zhuǎn)。3 例置入T 管患者均帶T 管出院，2～3 個月后入院再次行膽道鏡檢查，無結石殘留后拔除T 管。其余患者術后均無異常，痊愈后出院。

3 討論

AGC 是所有膽囊炎中最為嚴重的一類，多由單純性、化膿性膽囊炎進展而來。目前認為其發(fā)病機制可能是膽汁、膿液大量聚集于膽囊中，引起膽囊迅速膨脹并壓迫膽壁血管，導致出血和組織迅速壞死，甚至發(fā)生穿孔，引起腹膜炎等并發(fā)癥［1-3］。因此，早期診斷AGC，及時手術，能明顯降低不良事件發(fā)生率。AGC 進展迅速，常伴有膽囊張力過大、膽汁滲出、腹腔粘連嚴重、解剖結構不清等問題，導致中轉(zhuǎn)開腹率居高不下。近年來，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展及臨床醫(yī)師操作水平提高，腹腔鏡下治療壞疽性膽囊炎的相關報道層出不窮。大量的臨床研究證實AGC 不再是LC 禁忌，本組39 例AGC，有31 例（79%）在腹腔鏡下順利完成。

導致膽囊炎進展為AGC 的危險因素有很多，高熱、高齡、合并糖尿病等慢性疾病，膽囊頸結石，膽囊壁過厚等都可加速膽囊炎的進展。

Aydin 等［4］研究認為，體溫≥38.0 ℃是AGC 的危險因素，而張志強等［5］研究認為體溫≥38.5 ℃是AGC的獨立危險因素。本組病例中共有27 例患者病程中出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，19 例曾有體溫＞38.0 ℃，6例曾有體溫＞38.5 ℃病史，但未明確發(fā)現(xiàn)體溫能促進AGC 的進展，因此是否為獨立危險因素有待進一步考證。

白細胞、C 反應蛋白以及降鈣素原是提示機體感染的重要指標。AGC 時這些感染指標均有不同程度升高，且常與疾病嚴重程度呈正相關。Wu等［6］研究認為，白細胞計數(shù)＞13×109/L 是AGC 的獨立危險因素；而張志強等［5］分析表明白細胞計數(shù)＞13×109/L 是AGC 的危險因素，因有混雜因素存在，不能證明是獨立危險因素。2018 東京指南將C 反應蛋白作為診斷急性膽囊炎的指標之一，但并未將其列為評判嚴重程度的指標［7］。Mok 等［8］研究發(fā)現(xiàn)C 反應蛋白＞200 mg/L 時，對AGC 診斷的陰性預測值為100%，提示可將C 反應蛋白＞200 mg/L 作為評估嚴重程度的有效指標。降鈣素原是降鈣素的前體物質(zhì)，機體處于感染狀態(tài)，脾、腎等組織也可分泌降鈣素原，導致血中濃度升高［9］。AGC 患者降鈣素原均有升高，但其是否為AGC 的獨立危險因素尚有待進一步研究。Liqaae等［10］研究認為男性膽囊炎患者血沉水平、總白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞與淋巴細胞比例增大，發(fā)展為AGC 的可能性增大?；仡櫛窘M39例患者入院檢驗報告，白細胞、C反應蛋白以及降鈣素原這3 種感染指標均有不同程度升高，相比于同期因急性膽囊炎入院患者，指標升高幅度較大。

癥狀和體征是疾病診斷的重要線索。急性膽囊炎多表現(xiàn)為上腹部或右上腹疼痛，查體有上腹部壓痛，墨菲征陽性。一般而言隨著感染加重，相應的癥狀和體征也會更明顯，AGC 甚至會有腹膜刺激征等表現(xiàn)，但也有患者因膽囊壁缺血壞死引起支配膽囊的神經(jīng)壞死，導致體征并不明顯，出現(xiàn)“癥征不符”［11］。本組39例患者入院時均有不同程度上腹部壓痛，26 例有腹肌緊張，但只有17 例墨菲征陽性。因此墨菲征陽性并不能作為AGC 的危險因素。腹肌緊張多能反映炎癥的感染程度，與膽囊炎的嚴重程度呈正相關，是AGC的有效指標。

糖尿病、高血壓等慢性疾病常改變?nèi)硌袪顟B(tài)，造成組織血流灌注不足加重病情嚴重程度，影響疾病轉(zhuǎn)歸。Bader 等［12］研究認為糖尿病是本病的危險因素之一，且患有糖尿病患者比無糖尿病患者術后恢復時間相對延長。Liqaa 等［10］在研究中發(fā)現(xiàn)高血壓能增加AGC 的患病風險。Seda 等［13］統(tǒng)計既往資料發(fā)現(xiàn)，糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┦茿GC 的危險因素。本組39 例患者中15例同時伴有高血壓、糖尿病，9例伴有高血壓，4例伴有糖尿病。與同期收治入院的急性膽囊炎患者比較，伴有慢性疾病的概率較高，與之前報道相符，說明糖尿病、高血壓等慢性疾病是AGC的危險因素。

LC 治療膽囊炎與開腹手術相比，具有創(chuàng)傷小、安全性高、術后恢復快等優(yōu)點，已成為膽囊炎的首選術式。但受限于腹腔鏡自身缺點，當腹腔粘連較重、解剖異常等因素發(fā)生時，中轉(zhuǎn)開腹手術成為最佳解決辦法。確定并預防導致中轉(zhuǎn)開腹手術的危險因素，降低中轉(zhuǎn)開腹率，有利于患者的術后恢復。Lee 等［14］認為男性、高齡、既往腹部手術史、術前B超提示膽囊壁厚大于3 mm 是中轉(zhuǎn)開腹手術的危險因素。馮一浮等［15］研究發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥、纖維蛋白原增高、糖尿病、術中出血量是中轉(zhuǎn)開腹手術的危險因素。本組7 例中轉(zhuǎn)開腹手術患者2 例合并低蛋白血癥，4例纖維蛋白原升高、3例糖尿病患者、術中出血量有1 例較高。與之前報道相符，但哪些屬于獨立危險因素有待于進一步研究。

早期診斷是AGC 診療的重點。文獻報道患者就診時多有上腹部或右上腹持續(xù)性疼痛，發(fā)熱，病程中曾有惡心、嘔吐史，部分患者伴有黃疸。且全身癥狀較其他類型膽囊炎較重。查體有上腹部，甚至全腹部壓痛、腹肌緊張，墨菲征陽性等表現(xiàn)。本組39 例患者均有上腹部疼痛，24 例曾有惡心、嘔吐病史，27 例有不同程度發(fā)熱，其中6 例曾有體溫＞38.5 ℃病史。39 例患者入院時查體均有不同程度上腹部壓痛，26 例有腹肌緊張，但墨菲征陽性患者僅有17例，可能是由于膽囊壁缺血引起神經(jīng)壞死所致。本組病例中入院感染指標如白細胞、C 反應蛋白以及降鈣素原多明顯升高，有32 例白細胞計數(shù)＞13×109/L，25例C反應蛋白＞200 mg/L，因此感染指標明顯升高有助于提高AGC的術前診斷率。

B 超是膽道疾病的首選診斷方法，能明確膽囊大小、膽囊壁厚度、有無結石及結石部位等，Ryousuke 等［16］研究發(fā)現(xiàn)超聲提示膽囊灌注缺損時應當考慮AGC 的可能。Bader 等［12］研究認為膽囊壁厚度＞5.1 mm 時，膽囊發(fā)生壞疽的可能性明顯增大。也有報道認為膽囊壁完整性欠佳、膽囊窩積液等也可區(qū)分AGC 與其他類型膽囊炎的有效指標［17］。Oppenheimer 等［18］研究認為膽囊壁存在不均勻增厚，周邊見無回聲區(qū)提示AGC可能。本組39例患者入院常規(guī)行B 超檢查，其中12 例提示膽囊壁存在不均勻增厚，5 例提示部分膽囊壁周邊見無回聲區(qū)，21例提示膽汁透聲差，14 例膽囊壁厚度＞5.1 mm，B 超報告AGC 11 例（28%）?？梢姵晫τ贏GC 的術前診斷有一定價值。

上腹部CT 已廣泛應用于膽囊疾病的診斷。急性膽囊炎具有典型的CT 表現(xiàn)，包括膽囊增大、囊壁增厚、囊壁強化、膽囊周圍積液等［19］。劉松等［20］研究發(fā)現(xiàn)，膽囊壁強化不連續(xù)或不強化、膽囊壁和/或膽囊腔內(nèi)積氣（有或無膽囊周圍積氣）可作為鑒別急性壞疽性與非壞疽性膽囊炎的重要征象。Uemura 等［21］研究認為，動態(tài)CT 動脈期檢測到短暫性肝衰減差異（THAD）對診斷壞疽性膽囊炎有診斷價值，多變量分析發(fā)現(xiàn)THAD＞78 cm3是AGC 的獨立危險因素。本組病例中，39 例均明確診斷膽囊結石伴膽囊炎，14例提示膽囊強化不連續(xù)，9例提示膽囊不強化，2 例提示膽囊腔內(nèi)積氣，CT 報告AGC 16 例（41%）。研究結果基本與報道相符合，說明術前完善CT檢查能提高本病的診斷率。

手術切除膽囊是治療AGC 的最佳方法。選擇腹腔鏡還是開腹手術受主刀醫(yī)師技術、患者自身情況、醫(yī)院手術設備等影響。隨著腔鏡技術的發(fā)展，手術醫(yī)師操作水平的提高，患者自身情況成為決定開腹或腹腔鏡手術的主要因素。結合文獻報道，筆者認為選擇開腹膽囊切除術的患者其自身原因主要有：患者年齡過大、不能耐受氣腹對心肺功能的影響；膽囊積膿、積液過多，鏡下難以操作；與周圍組織粘連嚴重，難以暴露膽囊三角；膽囊自身解剖異常；腹腔鏡下突發(fā)血管損傷，且難以找到出血部位等［15，22-23］。隨著術前診斷率、圍手術期管理水平、麻醉技術的提高，這些問題逐漸得到解決。越來越多的外科醫(yī)師將LC 作為治療AGC 的首選。羅文等［24］分析94 例行LC 的AGC 患者資料發(fā)現(xiàn)，其中有3 例中轉(zhuǎn)開腹手術，其余均在腔鏡下順利完成，術后無腹痛、黃疸、膽管狹窄、繼發(fā)性膽管結石等遠期并發(fā)癥發(fā)生。張曉征［25］對比86例AGC患者行LC與開腹手術術后療效，發(fā)現(xiàn)行LC 患者的手術時間、術后排氣時間、拔管時間、住院時間等明顯短于行開腹手術患者。本組39 例AGC 有31 例順利完成LC 手術，7 例因膽囊三角區(qū)暴露不佳而中轉(zhuǎn)開腹，1 例高齡患者合并心肺功能障礙直接行開腹手術，所有患者均順利完成手術，術后恢復可，行LC 患者手術時間、術后胃腸功能恢復時間、住院時間均明顯低于行開腹手術患者。

回顧39例AGC患者的手術方法，筆者認為腹腔鏡下治療的要點有腹腔粘連的處理與膽囊三角的解剖。對于粘連程度輕，粘連部位無重要組織、血管的，可直接用電鉤分離；粘連程度重，靠近血管等組織的，可使用電凝鉤、吸引器逐層分離。但并非所有的粘連都要直接分離，如肝臟膈面與腹膜之間的粘連因為對肝臟有牽拉作用，先行松解反而不利于膽囊暴露，這類粘連可在膽囊完全摘除后再予以松解。AGC 因為組織水腫、膽囊張力大，導致膽囊三角區(qū)解剖關系不清，難以分辨動脈、膽囊管、膽總管?？上仍谀懩业撞啃写┐虦p壓，抽出膿液后再行分離，分離時可采用“順逆結合”的方法先從膽囊床分離膽囊，再處理三角區(qū)。相較于膽囊前三角，后三角的粘連較輕，必要時可先沿Rouviere 溝近壺腹側先行處理膽囊后三角［26］。

AGC 是最嚴重的一類膽囊炎，占急性膽囊炎的10%～40%［1］。本病發(fā)病急，進展快，并發(fā)癥多，甚至威脅生命。早期發(fā)現(xiàn)AGC 對于后續(xù)診療至關重要，總結并分析其危險因素，入院后快速完善相關檢驗，能明顯提高AGC 的術前診斷率。隨著腔鏡設備的不斷升級，鏡下手術視野更為清晰，分離、止血等操作更為簡便，使得腔鏡治療壞疽性膽囊炎的成功率不斷提高，且術后各項指標均優(yōu)于傳統(tǒng)術式。但AGC 行急診手術風險較高，很容易出現(xiàn)膽道損傷、出血等并發(fā)癥。有經(jīng)驗的膽道外科醫(yī)生可以嘗試急性炎癥期行腔鏡手術，但在基層醫(yī)院這種壞疽性膽囊炎行急診手術的話術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，很容易造成醫(yī)療糾紛。故在基層醫(yī)院最好還是慎重開展較好。遇此情況可以行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術，待炎癥控制6 周后行膽囊切除術比較穩(wěn)妥。

相信隨著臨床醫(yī)師操作水平的提高，LC手術的應用范圍將會更加寬泛。未來AGC 的診療重點將會聚焦于早期診斷，如何在現(xiàn)有研究的基礎上，將定性指標量化，采用一個適用性廣、指標靈敏、快速簡便的評分系統(tǒng)來判定病情嚴重程度，是所有臨床醫(yī)師需要研究的新課題。