文華林，蔣 科，柳維才

骨巨細胞瘤(GCT)是一類具有潛在侵襲性的原發(fā)性骨腫瘤，又稱破骨細胞瘤，東方人群較西方人群發(fā)病率高，以20～40歲的中青年高發(fā)，且男女發(fā)病率相當[1]。GCT起源于骨結(jié)締組織間充質(zhì)，屬良性骨腫瘤，發(fā)病率僅次于骨軟骨瘤，占所有骨腫瘤的11.9%～16.1%[2]。GCT好發(fā)于四肢長骨骨端或干骺端，脊柱、肋骨、距骨、跟骨及髕骨發(fā)病少見，呈單囊或多囊偏心生長[3]。GCT具有潛在侵襲性，嚴重者可轉(zhuǎn)移，危及患者生命安全，故及早明確診斷，制定合理治療方案對改善患者預后意義重大。目前，診斷GCT主要依據(jù)癥狀體征和影像學檢查，病理檢查為診斷金標準[4]。而早期GCT無明顯臨床癥狀體征，或不典型，影像學表現(xiàn)也常無特異性，易引起誤診，故早期鑒別診斷極為重要。本文選擇我院2017年3月—2019年12月收治的GCT 69例，其中6例誤診，誤診率為8.70%。回顧分析誤診GCT患者的臨床資料，探討GCT臨床及影像學特點，總結(jié)誤診原因及防范誤診措施，以期提高臨床診斷正確率。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組6例中男4例，女2例；年齡19～65(42.23±1.75)歲。病程2～5(3.12±0.78)個月；發(fā)病部位：胸鎖關(guān)節(jié)1例，髖關(guān)節(jié)2例，右脛骨2例，右膝關(guān)節(jié)1例。

1.2癥狀體征 1例觸及胸前明顯腫物，質(zhì)硬，有壓痛；2例右側(cè)髖部疼痛、行走困難；3例局部腫痛不適，無紅、腫、脹，均有明顯壓痛；有外傷史1例，均無手術(shù)史、無藥物過敏史，有肺結(jié)核病史1例；夜間盜汗1例，關(guān)節(jié)活動受限4例。

1.3誤診經(jīng)過 ①1例(男，48歲)因發(fā)現(xiàn)胸前腫物2年，漸增大伴疼痛加重半年入院?；颊咦栽V咳嗽、咳痰8年，2年前體檢時發(fā)現(xiàn)胸前一腫物，近半年漸增大伴疼痛加重，故就診我院。有肺結(jié)核病史4年，夜間盜汗。查體：一般情況可，慢性病容，左胸前胸鎖關(guān)節(jié)處見7.0 cm×7.0 cm質(zhì)硬腫物，有壓痛，左肩關(guān)節(jié)活動輕度受限，膚色及皮溫正常，右下肺呼吸音弱。實驗室檢查：紅細胞沉降率40 mm/h，痰涂片結(jié)核桿菌陽性。X線檢查：左側(cè)鎖骨內(nèi)側(cè)端見5.1 cm×4.2 cm陰影區(qū)，內(nèi)見細小骨間隔，骨皮質(zhì)膨脹菲薄，病變下緣骨皮質(zhì)變薄似中斷，胸鎖關(guān)節(jié)間隙模糊。結(jié)合病史及相關(guān)檢查結(jié)果診斷為胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核。②2例(男，50歲；女，19歲)因右側(cè)髖部疼痛9、12個月，行走困難2、4個月入院?；颊咦栽V9、12個月前無明顯誘因出現(xiàn)右髖疼痛，近2、4個月行走困難，此次因右髖疼痛、行走困難加重入院。查體：一般情況可，2例右側(cè)股四頭肌較對側(cè)輕度萎縮，右髖呈屈曲、內(nèi)收內(nèi)旋畸形，活動受限，局部壓痛、無紅腫強直，皮溫正常，右下肢跛行?；颊邿o咳嗽、咳痰、發(fā)熱及其他明顯不適。X線檢查：右側(cè)股骨頸分別見5.2 cm×3.1 cm和6.1 cm×4.2 cm透亮區(qū)，邊緣無硬化，內(nèi)無骨性間隔及鈣化影，骨皮質(zhì)膨脹菲薄，無骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊，病變區(qū)邊界清楚。臨床診斷為骨囊腫。③2例(男，42歲；女，59歲)因右脛骨上段疼痛半年入院。患者訴半年前無明顯誘因出現(xiàn)右脛骨上段疼痛，查體：一般情況可，均未見疼痛部位紅腫，均存在明顯壓痛，患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動可。X線檢查：右脛骨近端內(nèi)后側(cè)分別見3.5 cm×1.1 cm及3.7 cm×1.3 cm梭形透亮區(qū)，骨小梁消失，邊緣局部硬化，骨皮質(zhì)菲薄，稍呈膨脹樣改變，相鄰軟組織無異常。臨床診斷為右脛骨近端良性骨腫瘤，非骨化性纖維瘤可能性大。④1例(女，38歲)因右膝關(guān)節(jié)不適，疼痛4個月余入院?；颊咴V病初活動性疼痛不適，后疼痛加重逐漸不能行走。患者無咳嗽、咳痰、發(fā)熱及其他不適。查體：一般情況可，膝關(guān)節(jié)無紅、腫、脹。半年前右膝關(guān)節(jié)運動扭傷。X線檢查：右脛骨近側(cè)骨骺端髁間嵴見輕度膨脹性生長的2.4 cm×2.1 cm透光區(qū)，有輕度硬化緣，內(nèi)見斑片狀鈣化影及骨嵴突入，髁間嵴受壓，外突明顯。診斷為軟骨母細胞瘤。

2 結(jié)果

2.1誤診情況 本組誤診為胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核1例，骨囊腫2例，非骨化性纖維瘤2例，軟骨母細胞瘤1例。誤診時間2～7 d。

2.2確診經(jīng)過 ①1例誤診為胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核者，給予試驗性抗結(jié)核治療2周后病情無緩解，遂進一步行病變區(qū)穿刺病理學檢測診斷為GCT，擬擇期手術(shù)切除治療，術(shù)后病理檢查證實GCT診斷。②2例誤診為骨囊腫者，因嚴重影響日常生活，在患者知情同意下完善相關(guān)檢查擬擇期手術(shù)切除治療，術(shù)后病理檢查證實GCT診斷。③2例誤診為非骨化性纖維瘤者，患者要求明確病變性質(zhì)，完善相關(guān)檢查后擬擇期手術(shù)治療，術(shù)后病理檢查證實GCT診斷。④1例誤診為軟骨母細胞瘤者予刮除術(shù)治療，術(shù)后病理檢查證實GCT診斷。6例術(shù)后病理大體檢查見大量紅棕色腫瘤組織，破碎不整，部分伴出血及壞死囊性變；鏡下見大量單核瘤細胞和多核巨細胞均勻分布，巨細胞豐富且體積大，其間混雜卵圓形、圓形或紡錘形基質(zhì)細胞，胞質(zhì)豐富，核多，可見核分裂象；免疫組織化學示：AACT、CD68、S-100均陽性，F(xiàn)8、Vimentin陰性。6例予手術(shù)切除治療后均病情好轉(zhuǎn)出院，隨訪半年無復發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

3.1疾病概述 GCT是一種原發(fā)性骨腫瘤，骨骺未閉合前發(fā)病率極低，20～40歲GCT約占所有患者的75%[5]。GCT男女發(fā)病率相當，好發(fā)部位為股骨下端、脛骨及肱骨上端和橈骨遠端。本病主要臨床表現(xiàn)為病變局部疼痛腫脹，可形成軟組織腫塊并有壓痛；皮膚充血、潮紅，部分患者關(guān)節(jié)活動受限，還可伴有脊神經(jīng)或脊髓受壓表現(xiàn)[6]。GCT腫瘤主要成分為多核巨細胞和梭形間質(zhì)細胞，巨細胞豐富且體積大，其間混雜卵圓形、圓形或紡錘形基質(zhì)細胞，胞質(zhì)豐富[7]。

3.2臨床特點 GCT局部破壞性大且生長活躍，多發(fā)于四肢長骨骨端，病程數(shù)周至數(shù)月不等。典型征象為偏心膨脹性骨質(zhì)破壞，病灶不均勻生長形成多房、梁狀結(jié)構(gòu)，典型病灶中心見“皂泡樣”透亮區(qū)[8]。GCT早期可無典型癥狀體征，當病情進展病變區(qū)域可出現(xiàn)酸痛或鈍痛，嚴重者有劇痛、夜間痛及局部腫脹不適；當病變穿破骨皮質(zhì)侵入軟組織時，病變部位可出現(xiàn)包塊且常伴壓痛；當GCT處于生長活躍期時，鄰近關(guān)節(jié)活動受限從而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀[9]。

3.3診斷方法 GCT診斷需結(jié)合患者癥狀體征、實驗室及影像學檢查結(jié)果綜合判定，其中病理學檢查為診斷金標準。X線檢查能初步診斷GCT，可較好觀察骨質(zhì)破壞、骨嵴及分隔、軟組織腫塊。本病主要X線表現(xiàn)為偏心膨脹性骨質(zhì)破壞，無硬化邊緣，部分患者骨皮質(zhì)連續(xù)中斷，并見軟組織腫塊形成[10]。本組X線表現(xiàn)與文獻報道相符。雖然X線檢查可較好顯示病灶整體輪廓，但對內(nèi)部結(jié)構(gòu)、骨嵴形態(tài)、微小骨皮質(zhì)中斷顯示效果不如CT或MRI檢查，且對發(fā)生在不規(guī)則骨的GCT，因組織相互重疊、周圍組織結(jié)構(gòu)細小或解剖部位復雜，僅依靠X線檢查診斷易造成誤診。CT檢查能更清晰地顯示GCT病變部位骨質(zhì)破壞范圍、位置及程度，直觀顯示腫瘤形態(tài)及與周圍組織的關(guān)系。MRI檢查有良好的軟組織分辨率，能更清楚地顯示腫瘤邊界，可有效判斷脊柱侵襲性GCT對椎管、神經(jīng)根的累及程度，但對骨皮質(zhì)、骨嵴及鈣化的顯示效果不如CT及X線檢查。本病影像學特點為偏心膨脹性生長，典型者可呈“皂泡樣”改變，骨皮質(zhì)菲薄，部分骨皮質(zhì)連續(xù)中斷；病灶邊界清晰，多無硬化邊緣；病變與正常骨組織交界處骨膜增厚，但多無骨膜反應(yīng)；瘤壁或瘤內(nèi)可見殘留骨嵴，文獻報道發(fā)生率為86%～95%[11]。GCT病理大體檢查可見紅棕色腫瘤組織，破碎不整，可伴出血及壞死囊性變；鏡下腫瘤組織具有多樣性，主要由單核細胞和多核巨細胞構(gòu)成，含豐富的巨細胞，其間混雜卵圓形、圓形或紡錘形基質(zhì)細胞，胞質(zhì)豐富，核分裂象多見；免疫組織化學示：AACT、CD68、S-100多陽性，F(xiàn)8、Vimentin多陰性[12]。本組6例術(shù)后病理檢查符合上述GCT病理改變。

3.4鑒別診斷

3.4.1關(guān)節(jié)結(jié)核：關(guān)節(jié)結(jié)核常繼發(fā)于肺結(jié)核，常見于膝、肘、髖等大關(guān)節(jié)，早期X線檢查無陽性表現(xiàn)，或僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙增大、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹或鄰近關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松[13]。CT或MRI檢查在關(guān)節(jié)非承重面可見低密度骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣模糊，可穿破關(guān)節(jié)軟骨累及關(guān)節(jié)上、下緣，隨骨質(zhì)破壞范圍擴大，周圍軟組織受侵，壞死組織形成不規(guī)則結(jié)核膿腫出現(xiàn)在關(guān)節(jié)旁，呈低密度腫塊影或信號，邊界不清楚，周圍水腫明顯，增強掃描膿腫壁明顯環(huán)形強化，內(nèi)容物不強化；隨病變發(fā)展，關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮。GCT軟組織腫塊與骨質(zhì)相連，與結(jié)核病變不符。

3.4.2骨囊腫：骨囊腫多單發(fā)，無明顯疼痛，好發(fā)于骨骺未閉合青少年(20歲以下)的椎骨及扁骨干骺端；CT和MRI檢查會發(fā)現(xiàn)多個液-液平面，病灶呈對稱性分布，且伴明顯硬化邊緣，其內(nèi)實性成分及分隔較少。而GCT高發(fā)年齡較大，影像學液-液平面出現(xiàn)率較低，病灶邊界清，周邊常有完整、連續(xù)的骨皮質(zhì)，一般無邊緣局限性硬化。

3.4.3非骨化性纖維瘤：非骨化性纖維瘤屬良性腫瘤，發(fā)病年齡較早，常單發(fā)，以下頜骨干骺端多見，呈圓形、卵圓形偏心膨脹性生長，邊界清楚，皮質(zhì)菲薄，腫瘤髓腔側(cè)常伴有硬化緣，無骨膜反應(yīng)[14]。而GCT多發(fā)于骨已發(fā)育成熟人群，骨骺未閉合前發(fā)病率極低，常表現(xiàn)為四肢長骨骨端不同程度疼痛，伴局部腫物、活動受限，病灶位于干骺端，呈偏心性、溶骨性、膨脹性骨破壞，邊界清楚。

3.4.4軟骨母細胞瘤：軟骨母細胞瘤好發(fā)于10～20歲人群，多伴發(fā)病部位疼痛及活動受限，常發(fā)生于骨骺端，病灶邊界清楚，呈地圖狀骨質(zhì)破壞，偏心生長，內(nèi)常有點狀、片狀、環(huán)狀鈣化，可穿破骨皮質(zhì)形成軟組織腫塊及骨膜反應(yīng)，周圍骨質(zhì)輕度硬化[15]。GCT可侵犯周圍軟組織，病灶內(nèi)主要為密度不均的軟組織，可見囊性變、出血及含鐵血黃素沉著，但病灶內(nèi)缺少鈣化點。

3.5治療及預后 GCT具有較強侵襲性，骨質(zhì)破壞性大，反應(yīng)性新骨生成及自愈傾向者極少，臨床主要以手術(shù)切除為主，但術(shù)后復發(fā)率較高，少數(shù)患者可出現(xiàn)局部惡變或肺轉(zhuǎn)移。文獻報道，GCT術(shù)后肺部轉(zhuǎn)移率為3%～6%，復發(fā)者可予切除或節(jié)段截除術(shù)或假體植入術(shù)[16]。對無手術(shù)適應(yīng)證者可采用放療，但要謹防肉瘤病變。目前靶向藥物在GCT中的應(yīng)用前景引起了廣大學者的關(guān)注，有望進一步提高療效及改善患者預后。本組確診后均予手術(shù)切除治療，出院后隨訪半年，均未復發(fā)及轉(zhuǎn)移，預后良好。

3.6誤診原因分析

3.6.1接診醫(yī)生先入為主，既往病史干擾診斷：本組1例有肺結(jié)核病史，X線檢查示左側(cè)鎖骨內(nèi)側(cè)端見陰影區(qū)，內(nèi)可見細小骨間隔，骨皮質(zhì)膨脹菲薄，胸鎖關(guān)節(jié)間隙模糊，有骨質(zhì)破壞征象，接診醫(yī)生結(jié)合病史考慮關(guān)節(jié)結(jié)核，并予試驗性抗結(jié)核治療2周，但病情無緩解，遂進一步行病變區(qū)穿刺病理學檢測診斷為GCT，延誤了患者診治時間。

3.6.2臨床表現(xiàn)不典型，對本病認識不足：本組均表現(xiàn)為病變區(qū)不同程度疼痛、腫脹不適，部分患者發(fā)病部位與其他骨腫瘤病變類似；加之GCT好發(fā)于20～40歲人群，20歲前發(fā)病者少見，接診此類患者時醫(yī)生常忽略本病可能，導致誤診。本組1例19歲女性患者即術(shù)前誤診為骨囊腫。

3.6.3影像學表現(xiàn)不典型：GCT中最常見誤診征象為病灶邊緣局限性硬化、病灶內(nèi)鈣化、骨膜反應(yīng)及突破骨皮質(zhì)的軟組織腫塊。GCT膨脹性“皂泡樣”改變曾被認為是典型表現(xiàn)，但有學者研究發(fā)現(xiàn)，部分患者出現(xiàn)“皂泡樣”改變是因骨嵴與病灶菲薄骨皮質(zhì)重疊后的假象，當發(fā)現(xiàn)此征象時應(yīng)進一步行CT或MRI甚至穿刺病理學檢查以明確診斷[17]。

3.6.4過度依賴影像學檢查：本組早期誤診為胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核者，癥狀體征不典型，詢問病史有肺結(jié)核病史，但經(jīng)規(guī)范治療后已治愈，而此次就診咳嗽、咳痰不明顯，痰涂片結(jié)核桿菌陽性，接診醫(yī)生未考慮到非結(jié)核病的可能，而X線檢查結(jié)果又進一步迷惑了接診醫(yī)生，并未行穿刺病理學檢查，遂導致誤診。

3.7防范誤診措施 ①加強對GCT臨床癥狀、影像學特征的認識和了解，尤其是對不規(guī)則骨、不典型部位GCT。②仔細全面詢問病史，拓展診斷思維，仔細鑒別診斷。③對于X線表現(xiàn)不典型者應(yīng)及時完善CT、MRI，甚至穿刺病理學檢查。④全面分析病情，勿過度依賴影像學檢查，影響臨床診斷。⑤對病程較長、癥狀較輕者即使病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化點，也應(yīng)結(jié)合影像學檢查結(jié)果綜合分析病情,不要輕易排除GCT診斷[18]。

綜上所述，GCT發(fā)病率較低，早期癥狀及影像學表現(xiàn)常不典型，未及時進一步檢查，術(shù)前極易誤診。加強對GCT臨床及影像學特點的認識，仔細鑒別診斷，及時行CT、MRI及病理學檢查，有利于提高本病的確診率。