付 洋，馬俊玲，劉雪婷，裴一巖，侯乃峰，叢文靜，尹 梅**

(1 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150081,fuyang1985.ok@163.com；2 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150081；3 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150081)

十九大報(bào)告中明確指出：“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡化事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展[1]?！碑?dāng)前我國(guó)60歲及以上人口接近2.5億，失能、半失能老年人超過(guò)4000萬(wàn)。伴隨著老齡化日趨嚴(yán)重，社會(huì)對(duì)臨終關(guān)懷的需求日益增多，如何讓老年人舒適、有尊嚴(yán)、平靜地離世也是生命全周期、健康全過(guò)程的重要環(huán)節(jié)。為了滿足老年人日益增長(zhǎng)的養(yǎng)老需求，國(guó)家積極尋找中國(guó)特色的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展道路，以適合我國(guó)多層次、多樣化的健康養(yǎng)老服務(wù)。

1 目的與方法

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是指醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)社會(huì)資源利用的最大化。其中“醫(yī)”包括醫(yī)療健康保健服務(wù)，具體有醫(yī)療服務(wù)，健康咨詢服務(wù)、健康檢查服務(wù)、疾病診治和護(hù)理服務(wù)、大病康復(fù)服務(wù)以及臨終關(guān)懷服務(wù)等；“養(yǎng)”，包括生活照護(hù)服務(wù)、精神心理服務(wù)、文化活動(dòng)服務(wù)[1]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合內(nèi)涵中包含“臨終關(guān)懷”的內(nèi)容，從“軀體、精神心理、社會(huì)和靈魂”不同角度給予老年人支持，不但符合個(gè)人希望相對(duì)高品質(zhì)走完生命最后旅程的訴求，更是國(guó)家戰(zhàn)略中確?！吧芷凇钡闹匾画h(huán)。對(duì)于臨終患者則更需要“養(yǎng)”這重要一環(huán)，包括給予日常照顧、進(jìn)行心理和精神撫慰等。

研究表明，若醫(yī)務(wù)人員對(duì)死亡持正向態(tài)度，那么醫(yī)務(wù)人員將在其涉及患者臨終關(guān)懷的醫(yī)療服務(wù)時(shí)表現(xiàn)出更加積極主動(dòng)的服務(wù)意識(shí),為老年患者提供相對(duì)高品質(zhì)的生活，幫助他們走完生命的最后旅程。如果醫(yī)務(wù)人員在接受專業(yè)化訓(xùn)練時(shí)，沒(méi)有接受過(guò)例如“死亡教育” “生命意義” “安寧照顧”等內(nèi)容的課程，其無(wú)法用正確而理性的態(tài)度面對(duì)死亡，那么他們將會(huì)產(chǎn)生逃避情緒，嚴(yán)重者則拒絕與臨終患者交流[2]。當(dāng)前，我國(guó)正在面臨著嚴(yán)峻的“老齡化”問(wèn)題，老年人既是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的普適對(duì)象，又是“臨終關(guān)懷”的特適對(duì)象和主要人群，臨終關(guān)懷就成了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不可或缺的重要一環(huán)。

醫(yī)學(xué)生作為祖國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)未來(lái)的中堅(jiān)力量，同時(shí)也是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”實(shí)施的主體，其如何看待“死亡”，對(duì)于“死亡”抱有何種態(tài)度，以及如何在臨床過(guò)程中實(shí)施臨終關(guān)懷尤為重要。本研究主要對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生的臨終關(guān)懷和死亡態(tài)度的現(xiàn)狀及其相關(guān)性進(jìn)行研究，了解影響醫(yī)學(xué)生臨終關(guān)懷態(tài)度的因素，旨在為醫(yī)學(xué)院校完善生命關(guān)懷課程，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)提供參考。

1.1 對(duì)象

2019年8月至10月,采用便利抽樣的方法抽取哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院2016級(jí)臨床醫(yī)學(xué)三年級(jí)130名醫(yī)學(xué)生進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參加本研究者并取得知情同意;意識(shí)清醒且無(wú)影響身體的重大疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn):意識(shí)障礙或患有精神疾病者;無(wú)法正確理解和完成問(wèn)卷內(nèi)容者。

1.2 調(diào)查方法

采用問(wèn)卷調(diào)查方式。在知情同意、保護(hù)學(xué)生隱私基礎(chǔ)上，用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)以班級(jí)為單位在問(wèn)卷星上調(diào)研。 2019年 8月至10月，共發(fā)放問(wèn)卷130份，回收有效問(wèn)卷116份，有效回收率89.23%。調(diào)查問(wèn)卷包括：一般人口學(xué)特征、FATCOD臨終關(guān)懷態(tài)度量表和死亡態(tài)度量表。

臨終關(guān)懷態(tài)度量表。本研究采用王麗萍修訂的中文版佛羅梅爾特臨終關(guān)懷態(tài)度量表FATCOD-B[3]，該量表的信度和效度良好，其總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.796，重測(cè)信度為0.959。中文版FATCOD-B量表共包含29個(gè)條目,按照 Likert 5分法計(jì)分，總分介于 29～145 分之間，量表得分越高說(shuō)明態(tài)度越積極。

死亡態(tài)度量表。本研究采用廖芳娟翻譯的由 Wong、Reker等編制的死亡態(tài)度描繪修訂版(Death Attitude Profile-Revised)，唐魯?shù)萚3]進(jìn)行文化調(diào)適。該量表的 Cronbach’s α信度系數(shù)為0.857，Split-half折半系數(shù)為0.864，此量表共有32 項(xiàng)條目，分為死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、趨近接受和逃離接受共5個(gè)維度。量表采用 Likert 5點(diǎn)計(jì)分法，得分越高說(shuō)明其態(tài)度越趨向于該維度的死亡態(tài)度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究使用IBMSPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)和描述性分析，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、相關(guān)分析以及多元線性逐步回歸分析對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)都采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)學(xué)生的人口學(xué)資料

在116名調(diào)查對(duì)象中，男生41人(35.34%)，女生75人(64.66%)；城市學(xué)生54人(46.55%)，農(nóng)村學(xué)生62人(53.45%)；獨(dú)生子女56人(48.28%)，非獨(dú)生子女60人(51.72%);自愿學(xué)醫(yī)94人(81.03%)，非自愿學(xué)醫(yī)22人(18.97%)；未來(lái)愿意從事臨終照護(hù)工作61人(52.59%)，未來(lái)不愿意從事臨終照護(hù)工作55人(47.41%)；直系親屬曾因慢性痛苦性疾病去世51人(43.97%)，直系親屬未曾因慢性痛苦性疾病去世65人(56.03%)；知道臨終關(guān)懷具體如何實(shí)施24人(20.69%),不知道臨終關(guān)懷具體如何實(shí)施92人(79.31%)；有接觸臨終患者及死亡的經(jīng)歷48人(41.38%)，沒(méi)有接觸臨終患者及死亡的經(jīng)歷68人(58.62%)；自己或家人患上某種無(wú)法醫(yī)治的疾病，會(huì)尋求臨終關(guān)懷104人(89.66%)，自己或家人患上某種無(wú)法醫(yī)治的疾病，不會(huì)尋求臨終關(guān)懷12人(10.34%)。

2.2 不同特征的醫(yī)學(xué)生臨終關(guān)懷態(tài)度量表得分情況

不同特征的醫(yī)學(xué)生的臨終關(guān)懷態(tài)度量表的得分情況中，將來(lái)是否有意愿從事臨終照護(hù)醫(yī)療工作、是否了解臨終關(guān)懷實(shí)施步驟和細(xì)節(jié)、學(xué)生本人以及親屬是否會(huì)尋求臨終關(guān)懷的幫助這三項(xiàng)對(duì)于臨終關(guān)懷態(tài)度量表得分有差異性(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 不同特征的醫(yī)學(xué)生臨終關(guān)懷量表得分情況

續(xù)表

2.3 影響醫(yī)學(xué)生臨終關(guān)懷態(tài)度的多元逐步回歸分析

以臨終關(guān)懷態(tài)度量表總分作為因變量，上述影響因素作為自變量進(jìn)行多元逐步線性回歸分析。結(jié)果顯示，未來(lái)是否愿意從事臨終照護(hù)工作、是否知道臨終關(guān)懷具體如何實(shí)施、自己及家人患上某種無(wú)法醫(yī)治的疾病，是否會(huì)尋求臨終關(guān)懷這三項(xiàng)對(duì)于臨終關(guān)懷態(tài)度有影響(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 影響醫(yī)學(xué)生臨終關(guān)懷態(tài)度的多元逐步回歸分析

2.4 醫(yī)學(xué)生臨終關(guān)懷態(tài)度總分和死亡態(tài)度得分的相關(guān)性分析

醫(yī)學(xué)生的臨終關(guān)懷態(tài)度得分與死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、趨近接受四個(gè)維度具有一定的相關(guān)性，而與逃離接受不具有相關(guān)性。其中，與死亡恐懼、死亡逃避、趨近接受三個(gè)維度具有一定的負(fù)相關(guān)性，與自然接受具有一定的正相關(guān)性(見(jiàn)表3)。

以醫(yī)學(xué)生死亡態(tài)度中的死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、趨近接受四個(gè)維度得分作為自變量，以臨終關(guān)懷態(tài)度總分作為因變量進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，進(jìn)入回歸方程的為自然接受、趨近接受、死亡逃避三個(gè)維度，得出的回歸方程有意義(P< 0.05)(見(jiàn)表4)。

表3 醫(yī)學(xué)生臨終關(guān)懷態(tài)度得分和死亡態(tài)度得分的相關(guān)性(r)

表4 醫(yī)學(xué)生臨終關(guān)懷態(tài)度多元線性回歸分析

3 討論

在我國(guó)，臨終關(guān)懷的需求較大，但是提供臨終關(guān)懷的專業(yè)機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員卻較少[4]。由于綜合性的醫(yī)院很少愿意去收留臨終患者，臨終關(guān)懷面臨的不少難題待解[5]。常規(guī)情況下臨終患者“醫(yī)”的服務(wù)比較容易獲得，如，姑息治療，其中包括鎮(zhèn)痛、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等在內(nèi)。相比之下，臨終患者更需要“養(yǎng)”，包括給予臨終患者及其家屬日常照顧、進(jìn)行心理?yè)嵛康?。因此，臨終患者最需要的是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，且唯有這種模式，才能匹配好供需關(guān)系[6]。

醫(yī)學(xué)生作為承載臨終關(guān)懷任務(wù)的主體，他們對(duì)于生命和死亡的態(tài)度直接影響照護(hù)臨終患者的生命質(zhì)量，更加關(guān)系到我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展[7]。

3.1 對(duì)于老年患者臨終照護(hù)的意愿

隨著中國(guó)老齡化程度的加劇，醫(yī)療工作中臨終關(guān)懷工作的需求不斷增加。2002年，世界衛(wèi)生組織對(duì)于緩和醫(yī)學(xué)的定義進(jìn)行修訂，其內(nèi)容中特別強(qiáng)調(diào)了“軀體、精神心理、社會(huì)和靈魂”的需求[8]。如何在日常的醫(yī)療工作中實(shí)現(xiàn)讓患者最大限度的功能保留，能夠幫助患者緩解病痛，并且讓患者以較高的生活品質(zhì)走完生命的最后旅程，是醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)和實(shí)施臨終關(guān)懷的“第一要義”。醫(yī)學(xué)生作為未來(lái)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策重要的新生力量，他們對(duì)于老年患者的照護(hù)意愿將直接影響老年人的生活質(zhì)量。在本次參與調(diào)查的醫(yī)學(xué)生中有61名學(xué)生(52.59%)表示選擇愿意從事對(duì)老年人的臨終照護(hù)，說(shuō)明參與調(diào)研的醫(yī)學(xué)生在一定程度上愿意將臨終照護(hù)工作作為自己未來(lái)的職業(yè)。從調(diào)研結(jié)果得知，臨終關(guān)懷和死亡態(tài)度得分越高的學(xué)生越愿意從事老年患者的臨終照護(hù)工作。從調(diào)查中不難看出，要成為一名優(yōu)秀的臨終關(guān)懷醫(yī)務(wù)工作者，不但需要精湛的臨床知識(shí)與技能，更要有正確的對(duì)于死亡態(tài)度的理解與對(duì)于老年患者的同理心。

3.2 臨終關(guān)懷接觸經(jīng)歷

通過(guò)本次調(diào)查可知，了解臨終關(guān)懷的實(shí)施過(guò)程的學(xué)生對(duì)于臨終關(guān)懷態(tài)度分?jǐn)?shù)較高。研究表明，醫(yī)務(wù)人員如果缺乏應(yīng)對(duì)臨終患者的知識(shí)，面對(duì)臨終患者時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生消極態(tài)度[9]，最終可能會(huì)選擇逃離。因此，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)開(kāi)展諸如“死亡教育”“生命意義”“安寧照護(hù)”等方面的課程，而這些課程的形式可以多樣化，包括講座、分組討論、情景劇演繹、線上課程等形式，同時(shí)，應(yīng)組織學(xué)生們真正參與到臨床的臨終關(guān)懷工作中去，醫(yī)學(xué)生未來(lái)將是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”中承載臨終關(guān)懷任務(wù)的最佳主體，從一個(gè)臨終關(guān)懷工作者的角度去切實(shí)的體會(huì)與感受臨終患者和家屬的心態(tài)與需求，將臨終關(guān)懷的基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，會(huì)提高醫(yī)學(xué)生對(duì)于臨終關(guān)懷的積極態(tài)度。

3.3 對(duì)于自己及家人未來(lái)臨終關(guān)懷的選擇

伴隨著醫(yī)學(xué)科技飛速的發(fā)展，醫(yī)學(xué)理念也發(fā)生了變化，臨終患者的醫(yī)治和照料有了更新的觀念，醫(yī)生常常面對(duì)的問(wèn)題不是讓患者如何“活下去”，而是如何讓患者體面安詳?shù)碾x開(kāi)[10]。作為醫(yī)者，不僅是身體的治愈者，更需要將科學(xué)的態(tài)度和積極向上的人生觀傳達(dá)給患者，從心靈和精神上給予患者關(guān)懷，所以，醫(yī)生對(duì)于“臨終關(guān)懷”的態(tài)度是否積極尤為重要，直接影響到患者生活質(zhì)量。通過(guò)研究，筆者發(fā)現(xiàn)如果醫(yī)生從自身角度會(huì)選擇或者幫助家人選擇臨終關(guān)懷照護(hù)，臨終關(guān)懷的積極態(tài)度的得分越高。

3.4 死亡態(tài)度與臨終關(guān)懷的相關(guān)性分析

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)學(xué)生，其臨終關(guān)懷態(tài)度得分與死亡恐懼、死亡逃避、趨近接受三個(gè)維度具有一定的負(fù)相關(guān)(r=-0.295～-0.346)，分析原因可能是因?yàn)檫@些臨床醫(yī)學(xué)生接受專業(yè)的關(guān)于死亡態(tài)度的課程教育較少，也并未在臨床實(shí)習(xí)中真正切身接觸臨終關(guān)懷的工作，從而導(dǎo)致這些醫(yī)學(xué)生對(duì)于臨終關(guān)懷態(tài)度不積極。我國(guó)大部分醫(yī)學(xué)院校目前對(duì)于此方面的重視程度仍然相對(duì)國(guó)外來(lái)說(shuō)較欠缺。與自然接受具有一定的正相關(guān)性(r=0.371)。這與孟召霞等[7]的研究一致，表明越能自然接受死亡的醫(yī)學(xué)生，臨終關(guān)懷得分相對(duì)較高。對(duì)于死亡和生命價(jià)值有客觀公正想法的人自然會(huì)理解臨終關(guān)懷的意義所在，自然可以平和客觀地對(duì)待臨終患者及其家屬。多元線性逐步回歸分析結(jié)果顯示，自然接受、死亡逃避、趨近接受可以預(yù)測(cè)對(duì)醫(yī)學(xué)生臨終關(guān)懷態(tài)度，這說(shuō)明，我們可以通過(guò)提升死亡態(tài)度這些維度的分?jǐn)?shù)來(lái)干預(yù)臨終關(guān)懷。綜上所述，在老齡化日益加劇的今天，我們要加強(qiáng)對(duì)于死亡態(tài)度、生命價(jià)值、臨終關(guān)懷等方面課程的重視，這是發(fā)展我國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)重要一環(huán)，也是為促進(jìn)我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)培養(yǎng)養(yǎng)老照護(hù)人才不可或缺的重要條件。