何凌，盧慶，黃愛萍，王朝紅，韋慶芳，黃建春

南寧市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科,廣西南寧 530021

胎兒頸項透明層(nuchal translucency，NT)是指早孕期(孕1l～13+6周)超聲波下胎兒頸部皮下組織中的無回聲區(qū)域。1992 年Nicolaides 等[1]首次提出早孕期胎兒NT增厚是預測染色體異常的一個重要指標。研究表明，NT值增厚與染色體異常、宮內感染、胎兒結構畸形、罕見遺傳綜合征及不良妊娠結局等密切相關[2-3]。 該研究對2017 年1 月—2020 年4 月南寧市第二人民醫(yī)院共204例NT 增厚胎兒的介入性產(chǎn)前診斷結果進行回顧性分析，探討NT 不同厚度、是否合并超聲篩查異常與胎兒染色體異常及妊娠結局的關系， 為產(chǎn)前遺傳咨詢提供幫助。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院行孕期檢查的孕婦為研究對象，在孕11～13+6周時測量胎兒NT 厚度， 以NT≥2.5 mm定義為NT 增厚， 納入NT 增厚且行介入性產(chǎn)前診斷的單胎妊娠孕婦一共204 例，孕婦年齡18～45 歲，中位年齡30.5 歲， 對所有接受檢測的孕婦提供遺傳咨詢并簽署知情同意書。 該研究經(jīng)該院倫理委員會批準。

1.2 NT 厚度的測量

根據(jù)《產(chǎn)前超聲檢查指南（2012）》[4]進行胎兒NT 測量， 于孕11～13+6周或胎兒頭臀長為45 ～84 mm 時進行，在胎兒正中矢狀切面、胎兒自然伸展姿勢時測量，盡可能放大圖像至只顯示胎兒頭頸部及上胸部， 令測量游標的輕微移動只能改變測量結果0.1 mm， 清楚顯示并確認胎兒背部皮膚及NT 前后平行的兩條高回聲帶， 測量時應在NT 最寬處測量， 且垂直于NT 無回聲帶， 測量游標的內緣應置于無回聲的NT 外緣測量，測量胎兒NT 值，每個對象重復測量3 次，取最大NT 值。當NT 值≥2.5 mm 時納入研究。 于孕17～26 周進行胎兒系統(tǒng)超聲檢查了解有無結構異常。

1.3 介入性產(chǎn)前診斷

對NT 增厚的孕婦進行產(chǎn)前遺傳咨詢，同時提供介入性產(chǎn)前診斷方案和夫婦外周血染色體檢測， 染色體檢測技術包括染色體核型分析和基于下一代測序的基因組拷貝數(shù)變異測序（copy number variation sequencing,CNV-Seq）,若夫婦為同型地中海貧血基因攜帶者，則同時行胎兒地中海貧血基因檢測。羊膜腔穿刺孕周為17～24 周，手術前簽署知情同意書，超聲介導下行羊膜腔穿刺術， 抽取20 mL 羊水用于羊水細胞培養(yǎng)和常規(guī)G 顯帶染色體核型分析，5 mL 用于地中海貧血基因檢測（必要時），10 mL 羊水送博奧生物集團有限公司進行CNV-Seq 檢測。 未在該機構進行產(chǎn)前診斷的孕婦進行電話隨訪產(chǎn)前檢測結果， 以檢測機構的遺傳學檢測報告為診斷結果。 電話隨訪孕婦妊娠選擇和妊娠結局。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。 計數(shù)資料采用頻數(shù)或百分比（%）表示，比較分析采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 NT 增厚胎兒的總體情況

204 例胎兒中，2.5 mm≤NT＜3.0 mm 組有46 例（22.55%）,3.0 mm≤NT＜4.0 mm 組有92 例 （45.10%），4.0 mm≤NT＜5.0 mm 組有42 例 （20.59%，5.0 mm≤NT組有24 例（11.76%）。 按有無合并超聲篩查異常分組，單純NT 增厚組有166 例（81.37%）、NT 增厚合并超聲篩查異常組有38 例（18.63%）。

2.2 產(chǎn)前診斷結果

①204 例NT 增厚胎兒中共檢出染色體異常49 例，檢出率為24.02%（49/204）。檢出2 例單純NT 增厚胎兒為重型α 地中海貧血。 49 例中21 三體綜合征20 例（40.82%），18 三體綜合征3 例（6.12%），13 三體綜合征3 例（6.12%），性染色體異常10 例（20.41%），染色體不平衡易位/拷貝數(shù)變異（copy number variations，CNVs）11例（22.45%），染色體平衡易位1 例（2.04%），染色體多態(tài)性1 例（2.04%）。 見表1。

表1 NT 增厚胎兒的染色體異常種類及構成比（%）

②2.5 mm≤NT＜3.0 mm 組46 例檢出染色體異常3例，3.0 mm≤NT＜4.0 mm 組92 例檢出20 例，4.0 mm≤NT＜5.0 mm 組42 例檢出15 例，5.0 mm≤NT 組24 例檢出11 例，4 組染色體異常檢出率依次為6.52%、21.74%、35.71%和45.83%，4 組染色體異常率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=17.384，P＜0.001）。 見表2。

表2 不同NT 厚度與胎兒染色體異常結果及妊娠結局

③166 例單純NT 增厚組和38 例NT 增厚合并超聲篩查異常組分別檢出25 例和24 例染色體異常，檢出率分別為15.06%和63.16%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=39.196,P＜0.001）。 見表3。

表3 NT 增厚不伴或伴有其他超聲異常兩組染色體異常情況及妊娠結局

2.3 超聲篩查結果

204 例胎兒中，NT 增厚合并超聲篩查異常有38例，其中合并其他軟指標異常有16 例，包含鼻骨缺失6例 （其中4 例確診為21 三體綜合征）、 脈絡叢囊腫3例、單臍動脈3 例（其中1 例檢出意義不明CNVs）、雙側腎盂輕度分離1 例、腸管回聲增強1 例、左心室強回聲斑1 例和三尖瓣輕度返流1 例（檢出22q11.22 微重復綜合征）。 有22 例合并結構異常，有全身水腫4 例、心血管畸形5 例（左心室發(fā)育不良、永存動脈干、法洛四聯(lián)癥、右位主動脈弓、室間隔缺損）、骨骼發(fā)育異常2例（四肢長骨短小、半椎體），以及其他異常如脊柱裂、腦積水、臍膨出、內臟反位、唇腭裂、淋巴水囊瘤、腹腔積液、 羊水過多等。 這22 例中檢出5 例21 三體綜合征、2 例18 三體綜合征、2 例13 三體綜合征、1 例性染色體異常、5 例染色體不平衡易位/致病性CNVs、2 例意義不明CNVs 和1 例染色體平衡易位。

2.4 妊娠結局

204 例胎兒均有明確妊娠結局，隨訪率為100%。其中1 例自然流產(chǎn)（核型為21 三體綜合征），3 例死胎（1例胎兒多發(fā)畸形、核型為13 三體綜合征，1 例胎兒全身水腫、核型為mos 45,X[26]/46,X,dic(X;X)(q22;q22)，另1例胎兒全身水腫、 染色體核型和CNV-seq 檢查未見異常），41 例選擇引產(chǎn)，159 例正常分娩。 引產(chǎn)的病例中，有2 例胎兒為重型α 地中海貧血， 其余病例均合并染色體異?；驀乐亟Y構異常。 正常分娩的新生兒中，1 例查體有右足內翻，1 例有多指畸形， 這2 例孕期染色體核型和CNV-seq 檢查及超聲篩查均未見異常； 另有4例新生兒檢查同孕期結果：1 例頸后囊性包塊（染色體核型和CNV-seq 結果未見異常）、1 例半椎體[染色體核型為46,XN,t(4;6)(q32;q26)，CNV-seq 未見異常]、1 例內臟反位[染色體核型為46,XN，CNV-seq 結果：seq[hg19]9p24.3(0.46 Mb-1.02 Mb)×3, 9 號染色體存在0.56Mb 的微重復，臨床意義不明]和1 例右位主動脈弓（染色體核型和CNV-seq 結果未見異常），其余活產(chǎn)兒外觀未見明顯異常。 根據(jù)NT 不同厚度分類，隨著NT 厚度增加，胎兒不良結局（流產(chǎn)/死胎/引產(chǎn)）的發(fā)生率也升高，比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.455，P=0.002）。根據(jù)是否合并超聲篩查異常分類，NT 增厚合并超聲異常組的不良結局明顯高于單純NT 增厚組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=34.881，P＜0.001）。

3 討論

頸項透明層是早孕期所有胎兒均可出現(xiàn)的一種超聲征像。 正常胚胎發(fā)育過程中，頸部淋巴管和頸靜脈竇在10～14 周相通，在頸部淋巴管與頸靜脈竇相通前，少量淋巴液積聚在頸部，出現(xiàn)短暫回流障礙，形成暫時性的頸部NT 增厚[4-5]。 若頸部淋巴管與頸靜脈竇相通延遲，頸部淋巴回流障礙，淋巴液過多積聚在頸部，則出現(xiàn)NT 明顯增厚。 NT 增厚的病因和可能機制包括淋巴系統(tǒng)發(fā)育不全、先天性心臟畸形、骨骼肌肉系統(tǒng)異常、貧血、宮內感染、染色體異常和罕見遺傳綜合征等[6]。 目前NT 增厚的截斷值仍存在爭議，國際上多用NT≥3.5 mm為NT 增厚[7-8]，國內大多數(shù)中心采用NT≥3.0 mm為NT增厚。 有研究報道NT 值在2.5～2.9 mm 范圍時胎兒染色體異常的風險增加[9]，故該研究以NT≥2.5 mm 為NT增厚納入研究。

研究表明，NT 增厚與胎兒染色體異常密切相關。在既往報道中，NT 增厚胎兒染色體異常發(fā)生率為19.4%～39.2%，最常見為21 三體綜合征[10-12]。 該研究發(fā)現(xiàn)，染色體異常發(fā)生率為24.02%，其中21 三體綜合征占40.82%，與上述結果一致。以NT 厚度分類，4 組不同厚度的NT 值染色體異常的發(fā)生率分別為6.52%、21.74%、35.71%和45.83%，提示染色體異常率隨NT 厚度增加而增加，結果與先前報道一致[13]。 在2.5 mm≤NT＜3.0 mm 組中檢出6.52%的染色體異常， 均為21 三體綜合征， 表明NT 厚度在2.5～2.9 mm 范圍也存在較高的染色體異常風險，符合先前的報道[9]。 NT 增厚胎兒的染色體異常，除了21 三體綜合征外，性染色體異常也很常見， 該研究檢出8 例Turner 綜合征、1 例47，XXX 和1 例47,XXY。 此外，NT 增厚也與染色體微缺失/微重復等不平衡易位有關[14]。 該研究檢出11 例染色體不平衡易位/CNVs， 其中有5 例致病性CNVs 小于10MB。 傳統(tǒng)的染色體核型分析可以檢出染色體非整倍體、較大的結構異常、平衡易位和倒位，但無法發(fā)現(xiàn)較小片段的異常。 CNV-seq 技術在全基因組水平檢測，具有很高的分辨率， 可有效檢出傳統(tǒng)核型分析難以發(fā)現(xiàn)的亞顯微拷貝數(shù)變異， 兩者聯(lián)合應用可提高染色體異常的檢出率， 并使結果更加準確， 有利于臨床咨詢。CNV-seq 技術可能會檢出意義不明的CNVs，由于目前數(shù)據(jù)庫的不完善，給遺傳咨詢帶來極大的挑戰(zhàn)，故應做好檢測前的咨詢工作。

NT 增厚與胎兒結構發(fā)育異常也存在明顯相關性。先前的研究中，NT 增厚的胎兒結構異常率較高， 先天性心臟畸形最常見，腦膨出、全前腦、唇腭裂、膈疝、骨骼發(fā)育不良、多發(fā)畸形綜合征等均有報道[15-16]。 一項多中心研究分析了1 901 例NT≥3.0 mm 胎兒，發(fā)現(xiàn)43%的病例至少合并一項異常[17]。該研究中，NT 增厚合并結構異常一共22 例，以全身水腫、心血管畸形多見，還檢出骨骼發(fā)育異常、脊柱裂、腦積水和唇腭裂等，其中18例（81.82%）檢出染色體異常，染色體異常發(fā)生率明顯高于單純NT 增厚組。表明若NT 增厚伴隨有結構異常，則染色體異常的發(fā)生率明顯升高， 與既往報道一致[18]。此外，有研究表明，NT 增厚時，排除胎兒染色體非整倍體異常和致病性CNVs 后，在孕中、晚期胎兒出現(xiàn)結構異常的危險性仍增加[17]。 該研究中，有2 例在晚孕期出現(xiàn)四肢長骨短小、全身水腫，可能與一些潛在的結構異?；蚰承﹩位蜻z傳病有關， 此類病例可考慮行全外顯子測序進一步查明原因。 此外，胎兒超聲軟指標如鼻骨缺失、脈絡叢囊腫、側腦室增寬、單臍動脈等與染色體異常相關，NT 增厚合并其他超聲軟指標改變時，發(fā)生染色體異常的風險升高[19]。該研究中，NT 增厚合并其他超聲軟指標改變有16 例，以鼻骨缺失常見，其次為脈絡叢囊腫，共檢出6 例染色體異常，其中4 例為21 三體綜合征，1 例合并脈絡叢囊腫的胎兒檢出22q11.2 微重復綜合征。 該綜合征臨床表型差異較大，可能表型輕微，也可能出現(xiàn)智力低下、學習障礙和精神運動發(fā)育遲緩等，有表現(xiàn)度不一、外顯不全的特點，該胎兒孕期超聲監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)其他結構異常， 經(jīng)遺傳咨詢孕婦考慮保留胎兒，新生兒娩出后外觀未見明顯異常，目前仍在隨訪中。

文獻報道，隨著NT 厚度增加，胎兒不良妊娠結局發(fā)生率升高，胎兒健康存活率降低。 該研究結果顯示，胎兒總體活產(chǎn)率為77.94%，胎兒NT 厚度增加，染色體異常發(fā)生率升高，不良妊娠結局（流產(chǎn)/死胎/引產(chǎn)）也隨之升高[11-12]。 單純NT 增厚胎兒存活率為87.35%，若NT增厚合并超聲篩查異常，存活率降至42.11%。這也提示NT 增厚合并超聲異常時不良妊娠結局也明顯升高，健康存活率下降，與唐慧榮等[16]報道一致。 在159 例分娩的新生兒中，2 例孕期染色體核型和CNV-seq 檢查及超聲篩查均未見異常， 出生后查體1 例有右足內翻，1例有多指畸形； 另有4 例新生兒檢查同孕期結果：1 例頸后囊性包塊、1 例半椎體、1 例內臟反位和1 例右位主動脈弓。均未發(fā)現(xiàn)嚴重結構異常。這也說明，NT 增厚不是胎兒異常的唯一指征，NT 厚度增加有預后不良的風險， 但排除致病性染色體異常和嚴重結構畸形后，大多數(shù)胎兒仍然結局良好，這些結果與以往文獻相符[17-20]。

綜上所述，胎兒NT 增厚是一個有效的早孕期產(chǎn)前篩查指標，NT 厚度增加、 合并超聲異常時提示胎兒染色體異常的風險升高， 與不良妊娠結局密切相關。 但NT 增厚并不完全等同于胎兒異常，排除染色體異常和嚴重結構異常后，胎兒仍然有良好結局。 該研究結果可為NT 增厚病例的臨床咨詢提供幫助。