蘇琴，白燕

1.曲靖市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，云南曲靖 655000；2.曲靖市第二人民醫(yī)院腎病學科，云南曲靖 655000

急性胰腺炎特點是病死率高、發(fā)展快、發(fā)病急，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、惡心、腹脹、腹痛等癥狀，嚴重影響患者的健康和安全[1]。 根據(jù)研究，重癥胰腺炎患者長期治療會導致營養(yǎng)不良，不利于預后，影響最終治療效果。 重癥急性胰腺炎是急性胰腺炎的一種特殊類型，具有病死率高、并發(fā)癥多、病情危險等特點，由于患者總是保持高代謝的狀態(tài)， 發(fā)病時患者的新陳代謝和能量消耗都很高，氮負平衡癥狀非常明顯[2]。 因此，及時有效的營養(yǎng)支持對重癥急性胰腺炎的治療非常重要[3]。 營養(yǎng)支持是該病的基本治療方法。 營養(yǎng)治療包括腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)[4]。 過去常采用腸外營養(yǎng)，但治療效果并不理想。 近年來，有報道稱腸內(nèi)營養(yǎng)能有效改善營養(yǎng)不良癥狀，優(yōu)化臨床治療效果，因為腸內(nèi)營養(yǎng)更符合人體消化吸收功能的特點， 因此醫(yī)學界普遍傾向于腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)[5]。 該研究便利選擇該院2018 年3 月—2020 年3 月ICU 重癥急性胰腺炎患者共63 例， 分析ICU 重癥急性胰腺炎治療中腸內(nèi)營養(yǎng)治療的應用及有效性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選擇該院ICU 重癥急性胰腺炎患者共63 例，按照隨機數(shù)表法分兩組，其中，對照組32 例，男21 例，女11 例；年齡23～74 歲，平均（38.21±4.34）歲。 觀察組31 例，男20 例，女11 例；年齡25～75 歲，平均（38.26±4.63） 歲。 兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。 具有可比性。 該研究經(jīng)倫理批準。

納入標準： 經(jīng)臨床和沖擊性診斷確診為重癥急性胰腺炎，經(jīng)該院倫理委員會批準；單器官或多器官不可逆性功能障礙持續(xù)48 h 以上；Rason 評分＞3 分；患者及家屬均知情同意。

排除標準：有精神疾病者；嚴重消化道出血者；腸梗阻者；臨床資料不完整者。

1.2 方法

入院后給予常規(guī)對癥治療，包括液體復蘇、解除痙攣、鎮(zhèn)痛、胃腸減壓、電解質(zhì)平衡、抗感染、禁食等，并給予生長抑素抑制胰酶活性， 減輕患者的臨床和炎癥反應。 在此基礎(chǔ)上，兩組給予不同的營養(yǎng)治療。

對照組給予腸外營養(yǎng)。 患者病情基本穩(wěn)定后（血液動力學穩(wěn)定、器官功能好轉(zhuǎn)）1～3 d 進行腸外營養(yǎng)。 對含有葡萄糖、氨基酸、維生素和多種微量元素的營養(yǎng)液通過中心靜脈進行腸外營養(yǎng)治療。 營養(yǎng)液被注射到病人體內(nèi)。 連續(xù)治療15 d。

觀察組給予腸內(nèi)營養(yǎng)。 入院后待病情基本穩(wěn)定后（血液動力學穩(wěn)定、 器官功能好轉(zhuǎn)），1～3 d 內(nèi)使用營養(yǎng)輸液泵進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療， 腸內(nèi)營養(yǎng)治療所用營養(yǎng)液為腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(國藥準字H20010285）。起始量保持25 mL/h，24 h 后逐漸增加滴注量，應根據(jù)患者的主觀反應而定。 如果患者沒有任何不適，應根據(jù)患者的主觀反應增加。 在2～3 d 內(nèi)，劑量將增加80 mL/h。 連續(xù)治療15 d。

1.3 觀察指標

比較兩組住院時間、 治療前后患者機體營養(yǎng)狀況水平血清白蛋白、血紅蛋白、血清總蛋白和以及機體炎癥指標腫瘤壞死因子-α、 超敏C 反應蛋白、 總有效率（顯效：生命體征基本穩(wěn)定，患者癥狀體征消失，營養(yǎng)狀況良好，無營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥；有效：生命體征改善，病情改善；無效：無明顯改善甚至惡化。 總有效率=顯效率+有效率[1]）、并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用（±s）表示，進行t 檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時間比較

觀察組住院時間短于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組住院時間比較[（±s）,d]

表1 兩組住院時間比較[（±s）,d]

組別住院時間對照組（n=32）觀察組（n=31）t 值P 值10.21±2.24 8.14±1.24 4.517 0.001

2.2 治療前后兩組機體營養(yǎng)狀況水平血清白蛋白、血清總蛋白和血紅蛋白以及機體炎癥指標超敏C 反應蛋白、腫瘤壞死因子-α 比較

治療前兩組患者機體營養(yǎng)狀況水平血清白蛋白、血清總蛋白和血紅蛋白以及機體炎癥指標超敏C 反應蛋白、腫瘤壞死因子-α 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而1 周后兩組機體營養(yǎng)狀況水平血清白蛋白、血清總蛋白和血紅蛋白以及機體炎癥指標超敏C 反應蛋白、腫瘤壞死因子-α 均改善，而觀察組血清白蛋白、血清總蛋白和血紅蛋白高于對照組，機體炎癥指標超敏C反應蛋白、腫瘤壞死因子-α 顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2、表3。

表2 兩組患者干預前后血清白蛋白、血清總蛋白和血紅蛋白比較[（±s）,g/L]

表2 兩組患者干預前后血清白蛋白、血清總蛋白和血紅蛋白比較[（±s）,g/L]

組別血清白蛋白干預前干預后血紅蛋白干預前干預后血清總蛋白干預前干預后觀察組（n=31）對照組（n=32）t 值P 值30.32±4.72 30.45±4.16 0.116 0.908 35.45±5.71 32.34±4.29 2.449 0.017 88.21±4.92 88.24±4.91 0.024 0.981 96.21±6.59 92.44±5.94 2.387 0.020 60.21±7.72 60.85±7.12 0.342 0.733 68.52±8.21 63.34±7.44 2.628 0.011

表3 兩組患者干預前后機體炎癥指標超敏C 反應蛋白、腫瘤壞死因子-α 比較（±s）

表3 兩組患者干預前后機體炎癥指標超敏C 反應蛋白、腫瘤壞死因子-α 比較（±s）

組別腫瘤壞死因子-α（ng/mL）干預前干預后超敏C 反應蛋白（mg/L）干預前干預后觀察組（n=31）對照組（n=32）t 值P 值3.75±0.32 3.73±0.33 0.244 0.808 1.53±0.21 2.41±0.28 14.077 0.001 13.42±3.23 13.41±3.21 0.012 0.990 7.12±1.02 9.22±1.56 6.302 0.001

2.3 兩組患者總有效率比較

觀察組總有效率高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患者總有效率比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.45%少于對照組31.25%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

重癥急性胰腺炎是急性胰腺炎的一種， 患者有全身和局部并發(fā)癥，本病具有病情重、并發(fā)癥多、病死率高的特點，占急性胰腺炎的10%～20%[6-7]。 胰蛋白酶消化引起的疾病是胰腺炎， 而重癥胰腺炎則會導致代謝功能障礙， 增加對蛋白質(zhì)和卡路里等營養(yǎng)素的需求[8]。由于重癥急性胰腺炎患者處于高代謝、高分解狀態(tài)，極易產(chǎn)生營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，增加治療難度，降低治療效果，影響患者預后[9]。 為此，應給予患者有效的營養(yǎng)支持，以改善患者的營養(yǎng)狀況，提高身體質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生，加快治療進程，保障患者的生命健康。 營養(yǎng)支持是指在患者缺乏膳食或飲食攝入不足的情況下， 通過腸道和腸外渠道補充或提供必要的營養(yǎng)素以維持人體健康[10]。由此可見，對重癥胰腺炎患者來說，有效的營養(yǎng)支持是非常必要的。

在目前重癥胰腺炎患者的臨床營養(yǎng)治療中， 有兩種方法，即腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，其中腸外營養(yǎng)可以避免營養(yǎng)物質(zhì)對腸道的直接刺激，減少胰腺分泌，使胰腺可以休息， 從而對疾病的恢復起到積極的促進作用[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，在重癥胰腺炎患者的營養(yǎng)治療中，對胰腺的刺激與進入消化道的營養(yǎng)物質(zhì)的位置和成分有關(guān)。

重癥胰腺炎的發(fā)病機制尚未完全確定， 但臨床上認為與酒精中毒和膽結(jié)石有關(guān)， 是最常見的急腹癥之一，具有發(fā)病急、發(fā)展快的特點，病死率高達30%。 重癥急性胰腺炎可導致呼吸困難， 進而導致多器官功能損害和衰竭，導致死亡[11]。在重癥急性胰腺炎的治療中，全腸外營養(yǎng)支持非常重要。雖然不能改變胰腺炎的病理過程， 但可以幫助患者平穩(wěn)度過感染和急性反應的危險期。其對患者的預后有重要意義，因此受到普遍認可。但是，如果長期使用全腸外營養(yǎng)支持，會引起一系列導管并發(fā)癥，營養(yǎng)液容易引起代謝紊亂和膽汁淤積[12]。 而且由于腸道功能不能長期使用，容易引起腸黏膜萎縮、屏障功能受損、腸道細菌移位，進而引起其他器官感染。

至于腸內(nèi)營養(yǎng)支持，臨床實驗發(fā)現(xiàn)，如果胰腺的分泌部沒有受到刺激，食物直接送到空腸，那么胰液就不會分泌。 腸內(nèi)營養(yǎng)就是通過空腸營養(yǎng)管，將人體需要的多種營養(yǎng)物質(zhì)直接輸送到腸黏膜， 減少對胰腺分泌部的刺激，減少胰液的分泌，降低炎癥發(fā)生的概率[13]。 因此，當重癥胰腺炎患者胃腸功能恢復后，腸內(nèi)營養(yǎng)支持能更有效地提高存活率。 腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法是指給予患者胃腸道自身代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)，具有給藥方便、費用低、患者接受度高、營養(yǎng)物質(zhì)利用價值高等優(yōu)點[14]。同時，有利于患者維護腸黏膜結(jié)構(gòu)完整性和屏障功能，有效減少對胰腺的刺激，減少胰腺分泌，提高患者的免疫力和抵抗力。 腸內(nèi)營養(yǎng)支持利用遠端空腸提供營養(yǎng)支持，不僅可以減少非胰腺刺激，還可減少胰腺分泌，對促進患者康復有重要意義。 同時， 在腸內(nèi)營養(yǎng)支持中，門靜脈系統(tǒng)吸收營養(yǎng)液并將其輸送到肝臟，這與正常人體的生理狀態(tài)受到抑制。 一方面，其可以維持較高的代謝消耗，為患者提供充足的營養(yǎng)。 另一方面，還可以保持腸黏膜的完整性，減少細菌移位，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善臨床癥狀，從而達到治療的目的[15]。

該研究對照組32 例的患者給予早期腸外營養(yǎng)支持，觀察組31 例早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，結(jié)果顯示，觀察組住院時間（8.14±1.24）d 短于對照組的（10.21±2.24）d（P＜0.05）;觀察組總有效率（100.00%）高于對照組（75.00%）（P＜0.05）； 觀察組并發(fā)癥6.45%少于對照組的31.25%（P＜0.05）。 馬秉博[16]對100 例重癥急性胰腺炎分為對照組、觀察組，分別給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持治療，觀察組住院時間(10.53±1.67)d、治療總有效率98%、并發(fā)癥發(fā)生率2%均優(yōu)于對照組的(14.74±1.64)d、88%、16%，與該研究結(jié)果基本一致。 在臨床治療中，營養(yǎng)支持主要包括腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)和兩種。 有效的營養(yǎng)支持治療可以保護患者的器官，減少并發(fā)癥的發(fā)生，控制感染，促進患者的康復[17]。 腸內(nèi)營養(yǎng)支持更符合人體生理結(jié)構(gòu)，有利于改善患者代謝功能，促進內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成，維護腸道功能，保護胃腸黏膜完整性。 與腸外營養(yǎng)支持相比，腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有操作方便、 價格低廉、 并發(fā)癥少等優(yōu)點，有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性，患者接受度較高。 重癥急性胰腺炎發(fā)病過程中可能存在不同程度的并發(fā)癥，包括免疫功能下降、軀體功能紊亂、營養(yǎng)不良等。 傳統(tǒng)腸外營養(yǎng)的供應雖然可以改善病情，但長期會對肝功能和胰腺造成損害[18]。從該研究結(jié)果可見， 重癥急性胰腺炎患者的腸內(nèi)營養(yǎng)可以減輕炎癥反應，縮短臨床康復時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。 考慮到營養(yǎng)素會刺激腸道， 過去對重癥胰腺炎患者給予腸外營養(yǎng)。 近年來，臨床研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)素能否刺激患者腸道，取決于營養(yǎng)素的組成和進入消化道的位置。 如果在治療期間向患者的空腸遠端注入營養(yǎng)素， 可以有效地減少刺激。 直接腸內(nèi)營養(yǎng)治療可改善患者的營養(yǎng)吸收[12]。另外，這種營養(yǎng)治療更符合人體的生理狀態(tài)，可以減少細菌的傳播，因此可以減少炎癥反應，提高營養(yǎng)狀況水平，降低炎癥水平，優(yōu)化臨床治療效果。

綜上所述， 早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對ICU 重癥急性胰腺炎患者效果確切，可更好改善患者的營養(yǎng)狀況，對機體炎癥狀況進行有效控制，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院的時間，值得推廣和應用。