莊靜文，郭碧倩，焦 勇，田岳鳳，方 慧，馬 晨

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中 030619)

過敏性鼻炎在臨床上以流清涕、鼻塞、打噴嚏及陣發(fā)性鼻癢為典型癥狀。常年性過敏性鼻炎受天氣突變、特殊氣味等影響，一年四季可隨時(shí)發(fā)作；而季節(jié)性過敏性鼻炎常在春、秋兩季發(fā)作。過敏性鼻炎又稱為變應(yīng)性鼻炎，是變應(yīng)原與機(jī)體接觸后引起的由免疫球蛋白(IgE)介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病。過敏性鼻炎的中醫(yī)學(xué)病名為鼻鼽，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)整體，鼻鼽的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后與臟腑陽氣有著密不可分的關(guān)系，中醫(yī)辨治過敏性鼻炎具有一定的獨(dú)特優(yōu)勢，簡述如下。

1 過敏性鼻炎發(fā)生機(jī)理

1.1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對過敏性鼻炎的認(rèn)識

過敏性鼻炎的發(fā)病是由于人體臟腑虧虛、正氣不足、衛(wèi)表不固，邪氣乘虛侵襲腠理，正邪交爭，肺失宣肅，津液輸布障礙，壅塞于鼻竅，遂致流清涕、打噴嚏、鼻塞等。衛(wèi)陽的溫煦和防御作用保護(hù)機(jī)體，而衛(wèi)氣的充盛，有賴于肺氣所宣發(fā)的精微溫養(yǎng)，脾運(yùn)化的水谷精微轉(zhuǎn)輸全身，其根與腎陽的氣化蒸騰息息相關(guān)。肺為氣之主，外合皮毛，肺氣虧虛，鼻失溫養(yǎng)，則鼻竅功能失常，發(fā)為鼻鼽。脾主運(yùn)化，脾氣虛日久，清陽不升，波及于肺，導(dǎo)致肺脾氣虛，肺失宣肅，致津液停聚，寒濕久滯鼻部而致鼻病。先天遺傳、外感、內(nèi)傷等原因?qū)е略柼摀p，腎失于攝納，氣浮于上，溫煦失職，寒水上越鼻竅，出現(xiàn)噴嚏不斷、鼻流清涕。綜上所述，過敏性鼻炎多以肺脾腎三臟虧虛、功能失調(diào)為主因，外因感邪上犯，而致肺氣虛寒，脾失健運(yùn)，腎陽虛損，陽氣不固，故邪氣留滯鼻竅，發(fā)病為鼻鼽。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對過敏性鼻炎的認(rèn)識

過敏性鼻炎的西醫(yī)病機(jī)是致敏原作為特異性抗原進(jìn)入特應(yīng)性個(gè)體后，機(jī)體會產(chǎn)生相應(yīng)的免疫球蛋白E(IgE)抗體，附著于介質(zhì)細(xì)胞(肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞)表面，使機(jī)體處于致敏狀態(tài)[1]。當(dāng)機(jī)體再次觸及相同的抗原時(shí)，該抗原與介質(zhì)細(xì)胞表面的免疫球蛋白發(fā)生超敏反應(yīng)，分泌出組胺、緩激肽等生物活性物質(zhì)，引起鼻部血管擴(kuò)張、血管通透性增加、腺體分泌增多等病理改變，從而產(chǎn)生了鼻癢、打噴嚏、流清涕等鼻部反應(yīng)。

2 過敏性鼻炎發(fā)生過程中人體陽氣的作用與影響

2.1 人體陽氣的作用

“陽氣”在《內(nèi)經(jīng)》中的基本涵義有三：一是指人體內(nèi)具有溫煦、推動(dòng)、興奮、升騰、發(fā)散等作用的氣；二是指人體在外或在上之氣；三是指自然界溫?zé)嶂畾鈁2]。

氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的精微物質(zhì)，陽氣是“氣”中屬于陽的那部分。陽氣運(yùn)行周身，推動(dòng)和促進(jìn)人體的新陳代謝，有固護(hù)衛(wèi)外、促使津液的生成、溫煦臟腑經(jīng)絡(luò)活動(dòng)的作用。

2.2 陽氣與過敏性鼻炎的發(fā)生

陽氣是五臟六腑之氣發(fā)生功能活動(dòng)的表現(xiàn)，人體的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和“陽化氣”的推動(dòng)息息相關(guān)，陽氣促進(jìn)有形陰精化生氣，維持五臟六腑的功能活動(dòng)。陽氣是人體健康最根本的物質(zhì)，當(dāng)人體陽氣不足，開合不當(dāng)，則臟腑功能失調(diào)，正氣不能正常輸布，外達(dá)體表，陽氣不能防御外邪，邪氣乘虛上犯鼻竅。張景岳在《類經(jīng)》中說：“陽未靜而陰引之，故為欠；陽未達(dá)而陰發(fā)之，故為嚏?！边^敏性鼻炎發(fā)作期陽氣運(yùn)行不暢，津液溫化失調(diào)，水行受阻，脈絡(luò)阻塞，鼻竅不通，則表現(xiàn)為頻繁的噴嚏、流涕等癥狀；過敏性鼻炎緩解期，由于脾為后天之本，脾氣虛弱，則陽氣生化不足，不能助肺，導(dǎo)致外邪容易侵襲肺衛(wèi)，故體虛易被侵襲。

季節(jié)性過敏性鼻炎常發(fā)生在春、秋季，陽氣失于和利，臟腑功能失調(diào)。人體與自然四季的變化實(shí)質(zhì)上是陰陽的升降變化。《素問·脈要精微論》提到：“春季，陽氣微上，陰氣微下；秋季，陽氣微下，陰氣微上?！憋L(fēng)木行，陽氣開始上升，秋季燥金主，陽氣開始肅降。天地之間，氣的運(yùn)行有一定規(guī)律，當(dāng)氣的升降不能適應(yīng)自然界的陰陽消長，在春天時(shí)，陽氣當(dāng)升而不能升，在秋天時(shí)，陽氣當(dāng)降而不能降，則容易在這兩個(gè)季節(jié)發(fā)病。人體的陽氣與四季陽氣沒有同步，防御功能有所降低，對體外的環(huán)境會比較敏感。

一天可呈現(xiàn)出與一年相類似的陰陽消長變化?！鹅`樞·順氣一日分為四時(shí)》指出：“朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬?！币惶斓臅円棺兓殖闪舜?、夏、秋、冬四季。朝，日出之時(shí)也，為陽升之時(shí)，和一年中的春時(shí)類似。很多過敏性鼻炎患者在晨起時(shí)會出現(xiàn)打噴嚏，流大量清涕的現(xiàn)象，癥狀和一天中的其他時(shí)辰比明顯嚴(yán)重?！捌降┤藲馍?，日中而陽氣隆，日西則陽氣已虛，氣門乃閉?！薄端貑枴そ饏T真言論》有言：“故冬不按蹺，春不鼽衄?！倍祓B(yǎng)藏陽氣，春天可以更好地升發(fā)陽氣，則不會發(fā)生鼽衄病。這些說明了過敏性鼻炎的發(fā)作與陽氣不足息息相關(guān)。

2.3 陽氣對過敏性鼻炎的影響

鼻居面中，為陽中之陽，陽氣不足則易生病變[3]。可以通過調(diào)治陽氣來治療和改善過敏性鼻炎癥狀，一方面可以對陽氣虛損進(jìn)行溫補(bǔ)，臟腑得以溫煦；另一方面，疏通臟腑陽氣，使功能得以充分發(fā)揮。肺主氣，肺陽充足，則能宣發(fā)衛(wèi)氣于皮毛腠理，司開闔，抵御外邪。脾乃后天之本，脾陽實(shí)，才能化水谷為精微，升清正常，精微得布，濕邪無以化生。腎中之陽，即元陽，陽氣充盛，則能溫煦周身，固攝津液，使得陰陽協(xié)調(diào)。

鼻鼽發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)是陽氣不足，而發(fā)生的首要條件是邪氣侵犯。《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！碑?dāng)扶助陽氣，則脾氣健運(yùn)，腎陽充足，肺的治節(jié)和衛(wèi)外功能正常，故鼻竅通利。故鼻鼽之發(fā)病期主要應(yīng)宣通陽氣、疏表通竅；緩解期中醫(yī)辨證以正虛為主，應(yīng)治以溫補(bǔ)益氣為主。

3 治療過程中陽氣激發(fā)的方式與作用機(jī)理

3.1 中藥方劑

3.1.1 基礎(chǔ)方加減 玉屏風(fēng)散治本虛標(biāo)實(shí)之證，與肺脾腎三臟虛損有著密切的關(guān)系。玉屏風(fēng)散由黃芪、白術(shù)、防風(fēng)組成。方中黃芪補(bǔ)肺氣、固腠理，白術(shù)健脾益氣，居中焦運(yùn)上下，能助黃芪固表止汗，防風(fēng)祛風(fēng)，三藥合用有陽氣固表、扶正祛邪之效。臨床上馬慧敏等[4]使用玉屏風(fēng)顆粒治療過敏性鼻炎患者43例，其中治療組患者的近期和遠(yuǎn)期療效總有效率分別為81.4%和65.1%，西醫(yī)組分別為74.4%和41.9%，P>0.05，治療組治療后患者鼻塞和流涕等癥狀改善更為明顯。

鼻炎是感受外界各種致敏原的刺激而發(fā)，中醫(yī)認(rèn)為這主要是正氣虛弱、衛(wèi)表不固、腠理疏松，因而外邪乘虛而入?！肮鹬庾C得之，為解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之，為化氣和陰陽”。孫路路等[5]采用桂枝湯加味(桂枝、白芍、黃芩、白芷、辛夷花、烏梅、細(xì)辛、蟬蛻)治療過敏性鼻炎患者，治療7、14天的癥狀體征評分改善率和生活質(zhì)量評分改善率均高于對照組，顯示桂枝湯加味治療過敏性鼻炎患者的臨床療效優(yōu)于對照組。

補(bǔ)中益氣湯中黃芪、白術(shù)、黨參、甘草有健脾益氣、溫補(bǔ)肺氣的作用；陳皮化濕行氣；升麻、柴胡升清以降濁；當(dāng)歸養(yǎng)血活血。全方寒溫并施，使陽氣充足，清陽得升，鼻竅因而得以溫養(yǎng)通暢。補(bǔ)中益氣湯是良好的免疫激活劑，能顯著提高抗體水平及細(xì)胞免疫功能[6]。羅齊平等[7]應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯加減治療變應(yīng)性鼻炎，取得較好療效。

六味地黃丸方中熟地為滋陰補(bǔ)腎，填精益髓；山萸肉養(yǎng)腎補(bǔ)肝，山藥健脾益腎，三藥配伍可滋腎、養(yǎng)肝、益脾；佐以澤瀉、茯苓、丹皮利水、滲濕、瀉火。特別以補(bǔ)腎為主，有著先、后天同補(bǔ)的功效。馮氏等[8]臨床運(yùn)用六味地黃丸治療62例鼻炎患者，其中有效59例，復(fù)發(fā)11例，復(fù)發(fā)率為18.64%，表明六味地黃丸對減少鼻炎的復(fù)發(fā)有促進(jìn)作用。

3.1.2 分型辨治 楊雅麗等[9]根據(jù)患者具體病情，將此病分成4個(gè)證型：①脾虛濕困型，方用參苓白術(shù)散加減；②肺經(jīng)郁熱型，方用清熱通竅湯加減；③肺腎陰虛型，方用滋陰潤肺湯加減；④腎陽虛型，方用固腎止涕方加減。對88例變應(yīng)性鼻炎的臨床治療，總有效率達(dá)到88.64%。孟偉[10]將過敏性鼻炎分成陽氣虛型和陽氣郁型，認(rèn)為過敏性鼻炎的發(fā)作與陽氣失于和利有關(guān)，陽氣失于和利的最終結(jié)果是陽氣不能外達(dá)于體表，導(dǎo)致以風(fēng)邪為主的外邪乘虛而入，陽氣不足，溫化水液的功能障礙，津液輸布不暢，病于鼻竅，經(jīng)絡(luò)脈道不利，從而產(chǎn)生過敏性鼻炎的典型臨床癥狀；在“和利陽氣”基礎(chǔ)上加活血祛風(fēng)藥，可止癢、減少打噴嚏癥狀。對于陽氣虛型采用自擬益肺調(diào)血湯(黃芪12 g，白術(shù)12 g，防風(fēng)12 g，炙麻黃9 g，桂枝12 g，白芍12 g，炮附子(先煎)6 g，細(xì)辛3 g，烏梅6 g，蟬蛻12 g，白蒺藜12 g，紫草12 g，旱蓮草12 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，炒地龍12 g，甘草3 g)；對于陽氣郁型采用自擬清熱通陽湯(葛根12 g，黃芩12 g，桑白皮12 g，桂枝12 g，白芍12 g，細(xì)辛3 g，生地18 g，紫草12 g，旱蓮草12 g，烏梅6 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，炒地龍12 g，甘草3 g)，治療90例變應(yīng)性鼻炎患者，治愈率為20%，顯效率為43%，總有效率達(dá)100%。

“清陽出上竅，濁陰出下竅”，清陽之氣從鼻竅而出，依賴于肺氣的治節(jié)、脾陽的升清、腎的溫煦作用。一般是以補(bǔ)肺、健脾、溫腎為主，進(jìn)而使陽氣充足。肺主表，衛(wèi)陽充盛，能夠固表防御。脾氣升清有度，精微得布，水液運(yùn)行正常。腎中陽氣充，則溫煦和固攝功能正常，故陽降陰升。升降協(xié)調(diào)，陽氣布散勻和，不易感受外邪，鼻流清涕、噴嚏時(shí)作等癥狀也就消失。服藥的時(shí)間也會影響療效，過敏性鼻炎的緩解期服藥時(shí)間，可以選擇在季節(jié)變化時(shí)服用藥物；而對于季節(jié)性發(fā)作的變應(yīng)性鼻炎患者，除了在季節(jié)轉(zhuǎn)換時(shí)服藥以外，還可在發(fā)作前開始服用中藥進(jìn)行調(diào)整[11]。針對緩解期進(jìn)行治療，可調(diào)節(jié)機(jī)體狀態(tài)，減少復(fù)發(fā)或者減輕復(fù)發(fā)癥狀。

3.2 針刺治療

《靈樞·經(jīng)脈》載：“足太陽之別，虛則鼻鼽，取之所別也?！贬樉闹委熯^敏性鼻炎已有不少報(bào)道，經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)。如果臟腑功能受損或經(jīng)脈不通，不能順利的升發(fā)，可發(fā)為鼻鼽。通過刺激穴位，使得陽氣升發(fā)，其他各臟腑發(fā)揮功能輸布全身四末。陳晟等[12]通過針刺大椎、肺俞(雙)、脾俞(雙)、肝俞(雙)、腎俞(雙)、百會、印堂、迎香(雙)、太沖(雙)、合谷(雙)等穴，留針20 min，治療過敏性鼻炎患者34例，其中顯效31例，總有效率為91.2%。劉莉莉等[13]對治療組患者給予針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)(交替單側(cè)取穴)，針刺雙側(cè)迎香和印堂穴，而對照組進(jìn)行口服氯雷他定10 mg治療，結(jié)果治療組總有效率為76.91%，對照組總有效率為54.17%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。孫三峰等[14]采用腹針配合拔罐治療變應(yīng)性鼻炎與口服氯雷他定進(jìn)行療效對比，結(jié)果表明兩者都安全有效，其中腹針配合拔罐治療比西藥治療的療效更好。

針對過敏性鼻炎，臨床上經(jīng)常通過針刺頭面部穴位發(fā)揮近治作用，疏通氣血，暢達(dá)鼻竅；肺與大腸相表里，鼻為肺之外竅，刺激手陽明大腸經(jīng)穴位，理氣調(diào)肺。督脈有“總督諸陽”的作用，能夠統(tǒng)領(lǐng)諸陽經(jīng)，從而起到振奮陽氣、溫陽散寒的作用。足太陽膀胱經(jīng)在人體背部與督脈并行，取背俞穴，可溫肺固表、健脾益氣或溫腎壯陽，能調(diào)和陰陽，輔助升發(fā)陽氣，通調(diào)水道。通過調(diào)臟腑之氣治肺，以“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的遠(yuǎn)治作用和腧穴的特異性作用對鼻部起到治療作用，針刺的綜合運(yùn)用體現(xiàn)了辨病、辨證、辨經(jīng)取穴相結(jié)合的特點(diǎn)。

3.3 灸法治療

艾草性味苦、辛、溫，屬純陽之性，有溫經(jīng)散寒、行氣活血、通經(jīng)止痛的功效。灸火的熱力加上艾葉的作用給機(jī)體以溫?zé)岽碳?，可溫煦陽氣，通過經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)和臟腑，從而達(dá)到陰陽平衡。

3.3.1 隔物灸療法 此為將艾炷放置于姜片、蒜片、附子餅等藥物上進(jìn)行施灸的治療方法，具有藥療和灸療的雙重作用，使皮膚吸收藥物的效果增強(qiáng)，穴位激發(fā)經(jīng)氣，起到了溫肺散寒、補(bǔ)陽祛邪、提高機(jī)體免疫力的作用。矯承媛等[15]將過敏性鼻炎小兒隨機(jī)分成兩組，治療組采用口服開瑞坦配合百會穴隔物灸進(jìn)行治療，對照組采用口服開瑞坦，結(jié)果觀察組總有效率(95.16%)高于對照組的總有效率(83.87%)，且觀察組的一年復(fù)發(fā)率明顯低于對照組。

3.3.2 天灸療法 天灸是非火熱灸法的一種，在三伏天以刺激性藥物貼敷于穴位，使局部皮膚發(fā)熱、發(fā)紅，甚至起泡，以達(dá)到宣通陽氣、防治疾病的治療效果。冉傳生等[16]將白芥子、細(xì)辛、荊芥等藥物置于專用敷貼中，貼在大椎穴和雙側(cè)風(fēng)門穴、肺俞穴治療過敏性鼻炎，結(jié)果34例患者經(jīng)治療后，顯效17例、有效14例、無效3例，總有效率91.18%。天灸借助自然界陽氣的升發(fā)激發(fā)機(jī)體內(nèi)陽氣，補(bǔ)氣助陽，使陰寒隨氣散外。一年的氣候變化中“夏至”與“冬至”是陰陽交替的轉(zhuǎn)折點(diǎn)[17]。三伏天是一年中陽氣最旺盛的時(shí)候，人體的陽氣浮越于表，陰氣內(nèi)藏于里，“以夏之陽盛之時(shí)，助素體陽虛之體”，藥物多選用辛聞走竄、溫陽利氣之品，這樣可溫陽行氣，使藥物滲透吸收，刺激穴位以暢通經(jīng)絡(luò)，順應(yīng)了四時(shí)之氣，氣達(dá)病所，具有扶正祛邪的效果，體現(xiàn)了“天人相應(yīng)”的中醫(yī)思想。

3.3.3 熱敏灸療法 熱敏灸是腧穴在病理狀態(tài)下對艾熱異常敏感，產(chǎn)生一個(gè)或多個(gè)熱感甚至是非熱感，對熱敏化腧穴進(jìn)行艾灸。王世友等[18]觀察熱敏灸治療對過敏性鼻炎的療效，治療組采用熱敏灸上印堂、肺俞(雙)及關(guān)元穴(雙)，治療組采用地氯雷他定片聯(lián)合曲安奈德鼻噴霧劑治療，治療后6個(gè)月進(jìn)行隨訪，結(jié)果治療組患者的癥狀評分皆明顯低于對照組，P<0.001，說明熱敏灸治療過敏性鼻炎臨床療效顯著。熱敏灸療法有溫通經(jīng)絡(luò)、散寒祛風(fēng)的作用，可補(bǔ)肺、脾、腎三臟之陽氣，達(dá)到通利鼻竅之功。

4 結(jié)語

通過對過敏性鼻炎的治療分析，發(fā)現(xiàn)和利陽氣是中醫(yī)治療的關(guān)鍵點(diǎn)，即從溫補(bǔ)、調(diào)和、通利陽氣著手，使過敏性鼻炎患者的陽氣能正常輸布、通達(dá)于體表，從而發(fā)揮其溫煦、衛(wèi)外、開發(fā)腠理、通行水道的作用。陽氣在過敏性鼻炎發(fā)病中的重要作用為臨床防治該病，提高療效提供了研究思路。中醫(yī)治療是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，與臨床緊密聯(lián)系，結(jié)合艾灸、針刺等中醫(yī)特色療法，從根本上改善機(jī)體功能，促進(jìn)鼻功能的恢復(fù)。中醫(yī)治療已成為治療過敏性鼻炎的優(yōu)勢療法，取得了良好的治療效果，且安全可靠，日益受到臨床的廣泛認(rèn)同。