孫盈盈 蔡玉柱 劉興慧 劉 磊 葉宏武

骶管阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛技術的一部分，不僅可以提供良好的鎮(zhèn)痛，還可減少全身麻醉藥的用量［1-2］，因而常復合淺度全身麻醉用于新生兒外科麻醉中。傳統(tǒng)的骶管阻滯依賴于體表解剖定位，對骶骨發(fā)育異常的新生兒常難以成功實施。隨著可視化技術的發(fā)展，超聲引導精確的骶管阻滯成為可能，但超聲引導骶管阻滯在新生兒中應用的相關報道較少，本研究通過比較超聲引導與傳統(tǒng)體表標志定位單次骶管阻滯在新生兒肛門閉鎖糾治術中的臨床效果及安全性，旨在探討超聲引導單次骶管阻滯的臨床價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2017年1月至2020年7月在我院行肛門閉鎖糾治術的新生兒50例，均為男嬰，手術日齡1～23 d，平均（6.74±3.70）d；體質量1.84～4.40 kg，平均（3.22±0.54）kg。采用隨機數字法將其分為超聲引導單次骶管阻滯組（U組）與傳統(tǒng)體表標志定位單次骶管阻滯組（C組），每組各25例。排除標準：①存在骶管阻滯禁忌癥者；②極低出生體質量（＜1.5 kg）者；③術前檢查伸肌足跖反射陰性者；④患兒家屬拒絕者。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒監(jiān)護人均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.麻醉方法：常規(guī)禁食、水，無術前麻醉用藥，在病房開放外周靜脈通路。入室后，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、體溫及心電圖。麻醉誘導：面罩吸入6%七氟醚+氧流量6 L/min，3 min后，靜脈注射丙泊酚2 mg/kg（樂維泰，四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20163045）、地塞米松0.3 mg/kg（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H37021969）、戊乙奎醚0.05 mg（長托寧，錦州奧鴻藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20020606）、瑞芬太尼1～2μg/kg（瑞捷，江蘇人福藥業(yè)，國藥準字：H20030197），下頜完全松弛后，經口插氣管導管，行壓力控制通氣，參數設置：吸氣壓力12～20 cm H2O，呼吸頻率28～32次/min，維持潮氣量8～10 ml/kg，PETCO230～35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉維持：吸入2.0%～3.0%七氟醚（喜保福寧，丸石制藥株式會社，進口注冊號：H20150020），新鮮氣流量2 L/min（空氧比3∶7），兩組患兒均行骶管阻滯，給予0.25%羅哌卡因1 ml/kg（蒙安達，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20052621）。術中根據生命體征變化調整輸液量及速度，并用加溫輸液儀加溫。

2.骶管阻滯方法：患兒取左側臥位，局部消毒后，C組采用傳統(tǒng)體表標志定位，觸摸確認兩側骶角和骶裂孔后，在骶裂孔中心使用7號頭皮穿刺針垂直刺進皮膚，出現突破感后，傾斜針干，回抽無血或腦脊液后，注入局部麻醉藥。U組使用邁瑞TE 7彩色多普勒超聲診斷儀，L14-6S線陣探頭，頻率6～14 MHz；先以短軸平面從椎骨的尾部向頭端掃描，定位骶管橫斷面；再沿橫斷面中點90°旋轉探頭，確認骶管腔縱切面及第1～5骶椎的位置（圖1A），穿刺針經第5骶椎水平刺入皮膚，經超聲平面內進針至骶管腔（圖1B），回抽無血液或腦脊液后注入局部麻醉藥，可見骶管腔一過性膨起（圖1C）。兩組患兒均在注藥5 min后采用標準化方法［3］檢查伸肌足跖反射，反射消失視為骶管阻滯成功。所有操作均由同一高年資麻醉醫(yī)師完成，數據收集由另一不知情的麻醉醫(yī)師完成。

圖1 超聲引導骶管阻滯過程（S2～S5分別示第2、3、4、5骶椎體）

3.觀察指標及評價標準：①阻滯效果的評價。阻滯成功率、阻滯操作時間（U組包括超聲定位時間）、穿刺針調整次數及穿刺失敗率（穿刺針調整3次仍未能成功進入骶管腔視為穿刺失?。?；②阻滯并發(fā)癥發(fā)生率，包括誤入血管、誤穿硬膜囊、穿刺部位血腫、術后尿潴留等；③記錄麻醉誘導后即刻（T0）、骶管阻滯后5 min（T1）、手術開始即刻（T2）、手術結束即刻（T3）、蘇醒后0.5 h（T4）的平均動脈壓（MAP）和HR，以及T4、蘇醒后1 h（T5）、蘇醒后2 h（T6）、蘇醒后4 h（T7）、蘇醒后6 h（T8）的行為學量表（CRIES）［4］評分。CRIES評分通過哭泣、呼吸、循環(huán)、表情和睡眠情況等進行評估，總分0～10分，分數越高，疼痛越嚴重。CRIES評分＞4分，安撫無效的給予對乙酰氨基酚10 mg/kg溶于5%葡萄糖水5 ml口服。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，兩組比較行t檢驗，不同時間點各觀察指標比較采用重復測量資料方差分析，其中兩組CRIES評分不符合球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser校正。計數資料以例或率表示，組間比較行χ2檢驗；穿刺失敗、誤入血管等指標頻數≤5時采用Fisher’s確切概率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、兩組臨床資料比較

兩組患兒日齡、體質量、手術時間、麻醉時間及蘇醒時間等比較，差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別C組U組t值P值日齡（d）6.64±4.086.84±3.350.1890.856體質量（kg）3.39±0.433.07±0.59-1.9680.055手術時間（min）46.81±10.6351.35±9.821.5690.123麻醉時間（min）75.73±12.5180.73±11.851.4510.153蘇醒時間（min）20.58±10.2418.84±4.39-0.7810.439

二、兩組神經阻滯效果比較

與C組比較，U組患兒阻滯成功率較高，穿刺針調整次數較少，阻滯操作時間較長，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組誤入血管及穿刺部位血腫的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義；C組4例穿刺失敗，改為超聲引導穿刺成功；兩組均未見誤穿硬膜囊和尿潴留的并發(fā)癥。見表2。

表2 兩組神經阻滯效果比較

三、兩組各時間點MAP、HR比較

兩組間T0～T4各時間點MAP、HR比較差異均無統(tǒng)計學意義（F組間=680.000、1.110，P=0.415、0.297），組間、時間交互亦均無明顯影響（F交互=1.310、0.810，P交互=0.269，0.454）；組內比較，T1時MAP明顯降低，HR明顯升高，與其他各時間點比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001），但增減幅度均在T0的30%以內。見表3。

表3 兩組各時間點MAP、HR比較（±s）

表3 兩組各時間點MAP、HR比較（±s）

與同組T0比較，*P＜0.05。MAP：平均動脈壓；HR：心率。1 mm Hg=0.133 kPa

組別C組U組MAP（mm Hg）HR（次/min）T038.44±9.5341.20±6.45 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T433.40±8.10*35.20±5.35*127.60±10.88123.16±10.2035.52±7.6436.24±5.0337.60±6.4539.24±5.5838.36±7.3238.72±4.96 T0121.36±11.75118.88±12.76132.40±7.60*129.08±12.62*128.68±7.55125.32±11.59127.16±12.17126.68±9.00

四、兩組各時間點CRIES評分比較

兩組患兒術后CRIES評分隨時間延長逐漸增高，但均在臨床鎮(zhèn)痛滿意的范圍內。U組術后T4、T5時CRIES評分均低于C組，組間及時間、組間交互作用比較差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.025、0.031）；組內比較，兩組T4、T5時CRIES評分均低于其他時間點，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。見表4。

表4 兩組各時間點CRIES評分比較（±s）

表4 兩組各時間點CRIES評分比較（±s）

與C組比較，*P＜0.05；與同組T4比較，#P＜0.05

組別C組U組T4 T5 T6 T7 T82.76±0.77#2.92±0.86#1.92±0.701.52±0.58*2.04±0.731.60±0.58*2.24±0.66#2.12±1.05#2.56±0.82#2.64±0.86#

討論

肛門閉鎖是新生兒常見的先天性消化道畸形之一，發(fā)病率1/5000～1/1500，一經確診應盡早行手術治療［5］。骶管阻滯常用于此類手術中，以提供鎮(zhèn)痛和肛門松弛作用，便于術者操作。小兒的骶管阻滯多聯合全身麻醉使用，因而難以采用測試麻醉平面的方法評估是否阻滯成功。伸肌足跖反射是一種原始反射，存在于正常新生兒和小嬰兒中，其反射中樞位于骶1～2脊髓節(jié)段，故可將伸肌足跖反射消失作為新生兒骶管阻滯成功的一個標準［3］。傳統(tǒng)的骶管阻滯是一種盲探方法，依賴于骶骨角及骶裂孔的體表定位。而骶裂孔畸形、狹窄或閉鎖，骶骨角不對稱或缺如等解剖異常發(fā)生率高達20%，使得傳統(tǒng)骶管阻滯困難，即使經驗豐富的醫(yī)師穿刺失敗率也高達25%［6］。新生兒及小嬰兒脊柱骨化不完全，超聲下具有“透聲窗”作用，為精確定位骶管腔及穿刺路徑提供了理論基礎［7］。本研究結果顯示，與C組比較，U組阻滯成功率增高（100% vs.84%），穿刺針調整次數降低［（2.12±0.72）次vs.（1.48±0.51）次］，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。表明超聲引導神經阻滯可提高阻滯成功率，降低試穿次數，與以往文獻［8-10］］研究結果一致。C組4例穿刺失敗，后改行超聲引導穿刺成功，U組穿刺失敗率明顯低于C組（P＜0.05），表明超聲引導在先天性解剖結構變異的患兒中更具優(yōu)勢，與Ahiskalioglu等［8］研究結果一致。但U組操作時間長于C組［（3.23±0.84）min vs.（1.84±0.69）min，P＜0.05］，考慮與超聲掃描定位花費一定時間有關。與C組比較，U組誤入血管及穿刺部位血腫的發(fā)生率較低，但差異均無統(tǒng)計學意義，考慮可能與樣本量較少有關。以上結果均表明在新生兒肛門閉鎖糾治術中使用超聲引導骶管阻滯的效果及安全性均優(yōu)于傳統(tǒng)體表定位骶管阻滯。

骶管阻滯常作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分應用于小兒臨床麻醉中［1-2，11］，多項研究［8-9，12］及Meta分析［1］表明，超聲引導骶管阻滯不僅可改善阻滯質量，還可減少術中麻醉藥的用量，降低術后疼痛評分。本研究亦發(fā)現兩組患兒單次骶管阻滯成功后，僅維持七氟烷淺度全身麻醉即可滿足手術需要。U組術后T4、T5時CRIES評分較低，且組間及時間、組間交互作用比較差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.025、0.031），說明不同阻滯方法和不同時間點均會影響術后CRIES評分，且U組在術后最初1 h內鎮(zhèn)痛效果更佳，考慮可能與超聲引導精確定位有關。隨著時間延長，兩組T6～T8各時間點CRIES評分逐漸增高，且均明顯高于T4、T5時間點（均P＜0.05），分析可能與骶管阻滯作用逐漸減弱有關。兩組均無額外鎮(zhèn)痛藥物處理，表明不論是傳統(tǒng)體表定位還是超聲引導單次骶管阻滯，阻滯成功后均可滿足此類手術術后6 h內的鎮(zhèn)痛需求，且超聲引導阻滯術后1 h內鎮(zhèn)痛效果更好。

本研究兩組患兒骶管阻滯后T1時MAP均降低，HR均增快（均P＜0.001），表明骶管阻滯成功后有一定的容量血管擴張作用；但兩組組間及時間、組間交互作用比較差異均無統(tǒng)計學意義，表明分組對MAP及HR無明顯影響；且兩組的波動均在基礎值30%以內，給予適度的液體擴容后恢復，表明兩種方法對血流動力學影響均可控，可安全用于新生兒。

綜上所述，在新生兒肛門閉鎖糾治術中，使用超聲引導單次骶管阻滯可提高阻滯成功率，減少穿刺調整次數，降低穿刺并發(fā)癥風險，改善術后疼痛評分，在先天骶管解剖異?；純褐袃?yōu)勢更明顯。