郭朝鋒 王曉靜 史景璐 王巖青 楊再珍 王孝東

室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是最常見的先天性心臟病，膜周部室間隔缺損（perimembranous ventricular septal defect，pmVSD）是其最常見類型，約占70%～80%［1］。近年來，由中國學者發(fā)起和主導的經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)［1］融合了傳統(tǒng)體外循環(huán)下修補和X線下心導管介入封堵術(shù)的優(yōu)勢，在經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）引導下對正常跳動心臟VSD封堵治療，其適應證廣泛，且不受年齡、體質(zhì)量和外周血管條件限制，迅速在國內(nèi)外開展［2-3］。選擇合適的封堵入路對手術(shù)成功至關(guān)重要，本研究回顧性分析pmVSD患者術(shù)中TEE影像及病例資料，探討封堵入路夾角與手術(shù)成功率及心內(nèi)操作時間的相關(guān)性，旨在為提高手術(shù)成功率，縮短心內(nèi)操作時間提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選取2016年1月至2018年12月在我院行單純TEE引導經(jīng)胸微創(chuàng)pmVSD封堵術(shù)治療的77例患者，依據(jù)封堵入路夾角大小將其分為：封堵入路夾角＜30°組56例，男26例，女30例，年齡0.5～25.0歲，中位年齡2.2歲，體質(zhì)量6.5～68.0 kg，中位體質(zhì)量12.6 kg；pmVSD大小2.0～6.0 mm，pmVSD上緣距離主動脈瓣＞2 mm者37例，≤2 mm者15例，4例無邊緣。封堵入路夾角≥30°組21例，其中男10例，女11例，年齡1.0～24.0歲，中位年齡3.1歲，體質(zhì)量10～75 kg，中位體質(zhì)量15.8 kg；pmVSD大小2.4～6.0 mm，pmVSD上緣距離主動脈瓣＞2.0 mm者15例，≤2.0 mm者4例，2例無邊緣。納入標準：①超聲心動圖檢查確診為pmVSD；②pmVSD大小2.0～6.0 mm。排除標準：①對位不良型pmVSD或主動脈瓣脫垂及主動脈瓣中度以上反流者；②合并需同期體外循環(huán)外科手術(shù)矯正的其他心血管畸形；③合并感染性心內(nèi)膜炎或心腔內(nèi)有血栓者；④合并失代償性心力衰竭，左室射血分數(shù)＜30%者；⑤合并其他嚴重疾病，有手術(shù)禁忌癥者；⑥TEE影像或病例資料不全者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，術(shù)前所有患者或監(jiān)護人均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用Philips iE Elite彩色多普勒超聲診斷儀，X7-2t或S7-3t探頭，頻率2～7 MHz，術(shù)中監(jiān)視引導。手術(shù)均由具有多年經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵經(jīng)驗的心外科醫(yī)師在心臟外科手術(shù)室完成，TEE引導pmVSD封堵方法［4-6］：①患者于全身麻醉狀態(tài)下放置TEE探頭，詳細觀察pmVSD具體位置、形狀、大小及其周邊結(jié)構(gòu)關(guān)系，重點觀察是否形成“膜部瘤”、右室面開口情況及其與三尖瓣腱索及隔瓣的關(guān)系，測量pmVSD邊緣至主動脈瓣及三尖瓣隔瓣距離，選擇適合引導封堵操作的TEE切面，使pmVSD位于圖像中央，聲束盡可能垂直于缺損口；②根據(jù)pmVSD的位置及分流方向，在胸骨下段正中或胸骨左緣做一小切口，部分切開并懸吊心包顯露右室游離壁，指導手術(shù)醫(yī)師在右室壁上選擇穿刺點并在其周圍縫置荷包；③將導引鋼絲插入中空探條，穿刺右室游離壁“荷包”進入右室，TEE引導探條頭端通過pmVSD送入左室，保留導絲退出探條，沿導絲推入輸送鞘管，然后經(jīng)鞘管送入封堵器（即探條法）；④在TEE監(jiān)視下，先釋放封堵器的左盤面，回拉使其緊貼室間隔左室面，再釋放腰部及右盤面；⑤在TEE監(jiān)視下做推拉實驗，確認封堵器位置良好，若無明顯殘余分流及新發(fā)瓣膜反流，無嚴重心律失常及心包積液，釋放封堵器。具體操作見圖1。以上操作均由3名副主任醫(yī)師對TEE圖像進行分析，意見不一致時協(xié)商解決。

圖1 TEE引導經(jīng)胸微創(chuàng)pmVSD封堵圖像

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，兩組比較行t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)表示，兩組比較行Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，組間比較行χ2檢驗。封堵入路夾角與心內(nèi)操作時間的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

77例患者均封堵成功，共置入封堵器77枚，置入封堵器的腰部直徑為4～8 mm，其中封堵入路夾角＜30°組全部一次封堵成功；封堵入路夾角≥30°組中，4例患者右室壁穿刺點選擇不恰當造成封堵入路夾角過大（分別為30.0°、35.0°、36.0°和45.0°），導絲無法順利通過VSD，術(shù)中更換穿刺點位置縮小封堵入路夾角（分別縮小至20.6°、18.0°、24.0°和27.0°）后封堵成功。所有患者均無中量或者大量主動脈瓣反流、Ⅲ度房室傳導阻滯、心包填塞等嚴重并發(fā)癥。所有病例隨訪1年均無封堵器脫落、移位。

一、兩組一般資料比較

兩組年齡、體質(zhì)量、性別構(gòu)成及pmVSD大小比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、兩組手術(shù)成功率、心內(nèi)操作時間比較

封堵入路夾角＜30°組手術(shù)成功率較≥封堵入路夾角30°組高（100% vs.80.95%），心內(nèi)操作時間較封堵入路夾角≥30°組短［（24.50±5.39）min vs.（39.05±4.31）min］，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

三、封堵入路夾角與心內(nèi)操作時間的關(guān)系

所有患者封堵入路夾角7°～45°，平均25.71°±6.33°；心內(nèi)操作時間9～45 min，平均（28.47±8.27）min。封堵入路夾角與心內(nèi)操作時間呈正相關(guān)（r=0.819，P＜0.001）。見圖2。

圖2 TEE引導下經(jīng)胸微創(chuàng)pmVSD封堵術(shù)中封堵入路夾角與心內(nèi)操作時間的相關(guān)性分析散點圖

討論

TEE引導下經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)是近年興起的微創(chuàng)心臟外科手術(shù)方法，由于其具備傳統(tǒng)體外循環(huán)下修補和X線下介入封堵術(shù)的優(yōu)點，隨著經(jīng)驗的積累和封堵輸送裝置的不斷優(yōu)化更新，目前已經(jīng)廣泛開展，且取得滿意的近、中期臨床效果［7-10］。與X線下VSD介入封堵術(shù)相比，該手術(shù)是由心外科醫(yī)師在心外手術(shù)室進行，如封堵失敗或者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，可以立即中轉(zhuǎn)體外循環(huán)下手術(shù)緊急處理，保證手術(shù)成功率及患者生命安全，同時還可以保護手術(shù)醫(yī)師及患者免受輻射損傷。單純TEE引導下經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)能否成功，關(guān)鍵在于導絲和鞘管是否可以順利通過VSD，本研究顯示右室游離壁穿刺點位置的選擇至關(guān)重要，本研究嘗試利用“封堵入路夾角”這一術(shù)語反映實際工作中右室壁穿刺點位置、VSD及封堵裝置輸送通路三者間的內(nèi)在關(guān)系。

本研究心內(nèi)操作時間為（28.47±8.27）min，較文獻［11］報道的體外循環(huán)下修補及X線下心導管介入封堵術(shù)心內(nèi)操作時間短，表明這種手術(shù)簡便、易行。本研究顯示，封堵入路夾角與心內(nèi)操作時間呈正相關(guān)（r=0.819，P＜0.001），即在同等條件下封堵入路夾角越小，導絲和鞘管越容易通過VSD，越容易完成封堵，所需的心內(nèi)操作時間越短。分析原因為：①封堵入路夾角越小，穿刺點距VSD直線距離越近，操作力矩短，可控性強，可以精確控制封堵器輸送裝置避開三尖瓣及其腱索、通過VSD，對于較小缺損口且有一定彎曲度呈隧道樣的pmVSD更有優(yōu)勢；②封堵入路夾角越小，封堵輸送裝置在TEE視野中央，有利于TEE對封堵過程進行實時監(jiān)控，有利于控制封堵輸送裝置進入左室深度，如果封堵入路夾角過大，封堵裝置易從TEE視野中消失，容易損傷主動脈瓣；③封堵入路夾角越小，封堵器邊緣與VSD邊緣越接近平行，利于封堵器展開、卡位、釋放，封堵器周邊組織受力均勻，可以早期準確判斷是否存在殘余分流及瓣膜反流；④封堵器完全釋放前需行推拉實驗，以判斷封堵器是否牢固，封堵入路夾角越小判斷越準確，角度過大，判斷不準，本研究中1例患者因封堵入路夾角較大，行推拉試驗后釋放，封堵器在短時間內(nèi)脫落。

從理論上講，封堵入路夾角為0°是最佳選擇。這對于部分肌部VSD可能較易做到，由于pmVSD位置特殊，結(jié)構(gòu)復雜，同時為了避開冠狀動脈血管和操作方便，在實際工作中，大多數(shù)情況下封堵入路夾角均大于0°。如果VSD較小，封堵入路夾角較大，導絲和鞘管有可能無法通過VSD，多數(shù)情況下需更換穿刺點位置縮小封堵入路夾角才能完成手術(shù)，本研究4例患者右室壁穿刺點位置選擇不當，造成封堵入路夾角過大，反復嘗試均無法通過pmVSD，最終通過更換穿刺點位置縮小封堵入路夾角完成封堵；如果VSD較大，封堵入路夾角稍大，導絲和鞘管雖可能可以通過VSD，但是容易損傷VSD周圍組織及主動脈瓣，且不利于封堵器展開、卡位，不利于判斷是否存在殘余分流及瓣膜反流，從而增加手術(shù)操作難度及心內(nèi)操作時間，甚至導致手術(shù)失敗。因此，無論缺損口大小，均應選擇盡可能小的封堵入路夾角來完成封堵。本研究結(jié)果顯示，封堵入路夾角＜30°組手術(shù)成功率較高，心內(nèi)操作時間較短，與封堵入路夾角≥30°組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

基于本研究結(jié)果總結(jié)經(jīng)驗：如TEE醫(yī)師在手術(shù)醫(yī)師選擇右室壁穿刺點時可以給出可行的右室壁穿刺點位置范圍，并指導選擇更合適的右室壁穿刺點位置，以獲取較小的封堵入路夾角，這樣不僅可以提高手術(shù)成功率，還可以避免因更換穿刺點而浪費時間；另外，胸部微創(chuàng)小切口位置對于右室壁穿刺點選擇至關(guān)重要，直接關(guān)系到可選擇的范圍、封堵入路的建立及封堵入路夾角的大小，目前有胸骨下段小切口、胸骨左緣小切口、胸骨右緣小切口和腋下小切口等方式［12-13］，選擇依據(jù)是VSD位置及分流方向，本研究中大部分（59例）選擇胸骨下段切口，小部分（18例）選擇胸骨左緣小切口。

本研究局限性：①心內(nèi)操作時間及手術(shù)成功率影響因素較多，封堵入路夾角是其中之一；②心內(nèi)操作時間一定程度上受手術(shù)醫(yī)師學習曲線的影響，盡管本研究選取的是我院心臟大血管外科順利開展該項手術(shù)2年之后的病例；③本研究是單中心研究，病例相對較少，代表性相對較差。

綜上所述，TEE引導下經(jīng)胸微創(chuàng)pmVSD封堵術(shù)中封堵入路夾角與手術(shù)成功率及心內(nèi)操作時間相關(guān)，選擇合適的右室壁穿刺點位置，縮小封堵入路夾角，可提高手術(shù)成功率，縮短心內(nèi)操作時間，具有較好的臨床應用價值。