周芳 張剛

患者女，53歲，因“發(fā)現(xiàn)右乳包塊4個(gè)月”就診。有注射水溶性聚丙烯酰胺凝膠（polyacrylamide hydrogel，PAHG）隆乳術(shù)史及抽吸PAHG術(shù)史。體格檢查：右側(cè)乳腺外上象限捫及一大小約2.0 cm×1.0 cm包塊，質(zhì)中，表面尚光滑，無(wú)波動(dòng)感。超聲檢查：右乳皮下脂肪層、腺體內(nèi)、乳腺后間隙及右側(cè)胸大肌層見(jiàn)多個(gè)異?；芈?，以低回聲或極低回聲為主，較大者位于11點(diǎn)鐘距乳頭4 cm（皮下脂肪層），大小約1.8 cm×1.1 cm，呈混合性，形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清晰，其內(nèi)回聲不均，可見(jiàn)不規(guī)則極低回聲區(qū)及多個(gè)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后伴聲影；CDFI于其周邊及內(nèi)部未探及明顯血流信號(hào)。超聲提示：右乳異?；芈?，癌？BI-RADS 4a（圖1）。乳腺增強(qiáng)MRI提示：右側(cè)乳腺下方、胸大肌及腹直肌深面占位性病變（圖2），考慮假體殘留炎性病變可能性大，腫瘤待排？BI-RADS 4a類。后行粗針穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理診斷：異物伴多核巨細(xì)胞反應(yīng)，符合PAHG肉芽腫（圖3）。

圖1 PAHG肉芽腫聲像圖

圖2 PAHG肉芽腫增強(qiáng)MRI圖

討論：PAHG肉芽腫是注射PAHG后填充物在組織中分散與周圍組織混合，被淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞包裹形成的結(jié)節(jié)狀病灶。PAHG降解后的單體丙酰胺具有毒性，與人體水分結(jié)合后可沿周圍組織游走、浸潤(rùn)，對(duì)局部組織產(chǎn)生毒性作用［1］，刺激周圍組織產(chǎn)生持續(xù)炎癥，且有合并乳腺癌的文獻(xiàn)［2］報(bào)道。即使曾行PAHG抽吸也不能完全除外相關(guān)肉芽腫可能，因抽吸通道可能導(dǎo)致注射物播散，加重組織損傷［3］。常見(jiàn)的PAHG肉芽腫超聲表現(xiàn)為乳腺皮下脂肪層、腺體層、胸大小肌層及腋窩等處見(jiàn)一個(gè)或多個(gè)低回聲或極低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，內(nèi)部回聲欠均，與假體回聲相似；部分患者因重力作用、體位變化等因素影響，PAHG對(duì)組織浸潤(rùn)可超出乳房以外的區(qū)域，如腹壁、腰部等部位［4］。本例超聲表現(xiàn)為右乳皮下脂肪層、腺體內(nèi)、乳腺后間隙及右側(cè)胸大肌層見(jiàn)多個(gè)異?；芈?，以低回聲或極低回聲為主，部分呈混合性，部分邊界不清，其內(nèi)回聲不均，可見(jiàn)不規(guī)則極低回聲區(qū)及多個(gè)微鈣化，后伴聲影，與乳腺惡性腫瘤聲像圖高度相似，易誤診為乳腺惡性腫瘤，本例即為此。乳腺增強(qiáng)MRI可作為超聲檢查的有力補(bǔ)充手段，PAHG隆乳術(shù)后MRI表現(xiàn)為假體形態(tài)不規(guī)整，邊緣凸凹不平，內(nèi)信號(hào)多數(shù)不均勻，并多發(fā)低信號(hào)分隔影，致高信號(hào)假體被分隔成單發(fā)或多發(fā)條塊狀、結(jié)節(jié)狀［5］，本例MRI圖也有類似發(fā)現(xiàn)并提示假體殘留炎性改變。因而對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)一步穿刺活檢取得病理證據(jù)，減少了誤診風(fēng)險(xiǎn)。