趙志軍

(包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,內(nèi)蒙古 包頭 014060)

小兒顱骨缺損長(zhǎng)期以來(lái)是臨床治療中的難題，修補(bǔ)時(shí)機(jī)的選擇在神經(jīng)外科領(lǐng)域爭(zhēng)議較大。有觀點(diǎn)認(rèn)為小兒正處于快速生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期，若按成人的修補(bǔ)方式進(jìn)行，忽略其快速生長(zhǎng)的特性，剛性材料與自身發(fā)育產(chǎn)生沖突,可能導(dǎo)致顱骨發(fā)育畸形和腦發(fā)育異常等嚴(yán)重后果，因此早期觀點(diǎn)傾向于避開(kāi)顱骨快速生長(zhǎng)期，提倡5歲之后再行修補(bǔ)，防止因修補(bǔ)限制了顱骨發(fā)育而導(dǎo)致畸形。但截止目前，對(duì)多例小兒顱骨缺損進(jìn)行早期修補(bǔ)時(shí)，并未出現(xiàn)發(fā)育畸形等不良反應(yīng)，也沒(méi)有相關(guān)致畸的其他文獻(xiàn)報(bào)告。有報(bào)道稱最早對(duì)7月齡患兒進(jìn)行修補(bǔ)，回訪中發(fā)現(xiàn)修補(bǔ)材料并沒(méi)有限制顱骨發(fā)育。越來(lái)越多的證據(jù)表明，早期對(duì)患兒進(jìn)行顱骨修補(bǔ)可有效避免感染、提升創(chuàng)傷后的腦保護(hù)。及時(shí)塑形也能夠避免腦膨出及不規(guī)則新骨痂的產(chǎn)生，避免導(dǎo)致二期顱骨修補(bǔ)難度增大的情況出現(xiàn)。

本課題組通過(guò)幼羊顱骨缺損修補(bǔ)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，鈦網(wǎng)等修補(bǔ)材料固定于幼羊顱骨并不影響幼羊正常生長(zhǎng)發(fā)育，且對(duì)幼羊的行為學(xué)和腦容積也無(wú)明顯改變。固定鈦網(wǎng)的鈦釘能夠隨幼羊顱骨的生長(zhǎng)“滑行”移動(dòng)，從而不對(duì)其產(chǎn)生限制作用，因此筆者認(rèn)為小兒顱骨缺損如需修補(bǔ)則要盡早修補(bǔ)，以防止因顱骨長(zhǎng)期缺失對(duì)患兒的大腦發(fā)育產(chǎn)生不良影響。

目前臨床中常用的小兒顱骨缺損修補(bǔ)材料多以自體骨、傳統(tǒng)鈦網(wǎng)及新型Peek材料為主，通過(guò)臨床應(yīng)用實(shí)踐發(fā)現(xiàn)以上修補(bǔ)材料各有利弊。自體骨曾被認(rèn)為是小兒快速生長(zhǎng)發(fā)育期顱骨缺損修補(bǔ)的首選，因其來(lái)源于自體故無(wú)免疫排斥反應(yīng)，且移植的骨細(xì)胞及血管具有很好的再生能力，但其取材本身對(duì)患兒是一種附加創(chuàng)傷。取材量難以滿足需求時(shí)，移植后常會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)吸收而導(dǎo)致修補(bǔ)失?。烩伨W(wǎng)目前仍是應(yīng)用最為廣泛的顱骨修補(bǔ)材料，雖然Peek材料作為一種新型材料具有不會(huì)導(dǎo)熱導(dǎo)電、CT無(wú)偽影等優(yōu)點(diǎn)，但價(jià)格昂貴，所用鑲嵌式修補(bǔ)手段本身就與小兒顱骨生長(zhǎng)及損傷修復(fù)的趨勢(shì)有悖。隨著小兒顱骨缺損早期修補(bǔ)的觀念逐漸被接受，鈦網(wǎng)修補(bǔ)相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中“滑行”現(xiàn)象被發(fā)現(xiàn)，使得傳統(tǒng)鈦網(wǎng)的覆蓋式修補(bǔ)體現(xiàn)出其新的意義與價(jià)值。筆者認(rèn)為小兒顱骨早期行鈦網(wǎng)修補(bǔ)不僅可以起到保護(hù)腦的作用，同時(shí)鈦釘?shù)墓潭ǚ绞揭颉盎小爆F(xiàn)象不會(huì)限制小兒顱骨快速生長(zhǎng)，并且在損傷修復(fù)機(jī)制下配合小兒硬腦膜對(duì)顱骨生長(zhǎng)發(fā)育還具有促進(jìn)作用，更有助于實(shí)現(xiàn)部分患兒的缺損顱骨在鈦網(wǎng)覆蓋式修補(bǔ)中順勢(shì)完全愈合。

但無(wú)論哪種修補(bǔ)方式，都有其優(yōu)缺點(diǎn)。隨著組織工程的快速發(fā)展，或許小兒顱骨缺損修復(fù)將迎來(lái)更好的未來(lái)。組織相容性好、具有一定強(qiáng)度及結(jié)構(gòu)特性的支架材料，搭配能夠穩(wěn)定成骨的種子細(xì)胞所構(gòu)建的新型生物組織工程骨用于修補(bǔ)小兒顱骨缺損時(shí)，通過(guò)材料環(huán)境誘導(dǎo)成骨或控釋相關(guān)成骨生長(zhǎng)因子等方式，伴隨種子細(xì)胞的快速骨化、增殖、填充及取代，人為調(diào)控這種新型工程材料，順應(yīng)小兒顱骨快速生長(zhǎng)的趨勢(shì)，實(shí)現(xiàn)真正意義上小兒顱骨缺損的完美修復(fù)。不過(guò)，即使擁有美好前景的骨組織工程，想要真正走進(jìn)臨床，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化應(yīng)用還有很長(zhǎng)的路要走。

適合成骨的支架材料種類廣泛，各種無(wú)機(jī)或有機(jī)高分子材料、納米材料及可控釋藥物或生長(zhǎng)因子的微球材料，3D打印技術(shù)的廣泛應(yīng)用更使得這些材料能夠滿足個(gè)性化的需求。而常用的種子細(xì)胞、成骨細(xì)胞及骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞取材難度不亞于自體骨移植，且可取材量不足。脂肪干細(xì)胞具有取材量大，易于提取分離的優(yōu)勢(shì)，但其成骨能力相對(duì)較差。隨著種子細(xì)胞相關(guān)成骨分子機(jī)制及信號(hào)通路的研究越來(lái)越深入，具有控釋成骨生長(zhǎng)因子蛋白功能的新型支架材料相繼出現(xiàn)，脂肪干細(xì)胞在成骨能力方面的不斷改善，可能會(huì)使其在未來(lái)逐漸成為骨組織工程中的首選。血管化也是骨組織工程應(yīng)用小兒顱骨缺損及臨床實(shí)踐中繞不開(kāi)的話題，新型工程材料雖然有著快速成骨增殖等特性，但沒(méi)有穩(wěn)定持續(xù)來(lái)自患兒自體血液為材料的內(nèi)種子細(xì)胞提供足夠營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，大多已成骨的種子細(xì)胞的都會(huì)相繼死亡。目前雖然有血管移植、應(yīng)用相關(guān)生長(zhǎng)因子誘導(dǎo)血管生成等方法，但仍需進(jìn)一步研究和探索逐漸實(shí)現(xiàn)臨床應(yīng)用。

綜上所述，小兒顱骨缺損應(yīng)遵循“應(yīng)修則修、能早即早”的原則。雖然骨組織工程可能是小兒顱骨缺損修補(bǔ)的新未來(lái)，但仍有很長(zhǎng)的路要走。相較于自體骨及新型Peek材料，“滑行”現(xiàn)象的出現(xiàn)使得傳統(tǒng)鈦網(wǎng)的釘式固定和覆蓋式修補(bǔ)成為目前小兒顱骨缺損治療較好的選擇。