張艷紅朱麗群米元元莊若曹松梅閔新珍鄭蘭平羅彩鳳

(1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江212001；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院；3.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院；4.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院)

新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”）是指由新型冠狀病毒感染導(dǎo)致的肺部炎癥。主要癥狀為發(fā)熱、干咳、乏力。具有傳播性強(qiáng)，病情進(jìn)展快等特點(diǎn)[1]。老年人及合并糖尿病、高血壓等慢性疾病的患者由于自身免疫力較差成為新冠肺炎的高危人群。新冠肺炎患者中合并糖尿病者占7.3%[2]。糖尿病患者感染新型冠狀病毒后易伴發(fā)急性并發(fā)癥，進(jìn)展為重癥病例，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響[3-4]。我科對(duì)6例新冠肺炎合并糖尿病患者給予積極治療和個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組6例患者，男1例，女5例，年齡51～74歲。6例患者胸部CT均可見(jiàn)肺部炎性改變。其中1例患者雙側(cè)肺部大面積片狀影，有毛玻璃影，局部有實(shí)變影。6例患者均經(jīng)病原核酸檢測(cè)陽(yáng)性，確診為新冠肺炎。臨床分型為重癥1例，普通型5例。其中3例為家庭聚集性發(fā)病。5例患者首發(fā)癥狀為發(fā)熱，體溫37.5～38.8℃。4例患者主訴為干咳、乏力，1例患者為咳嗽伴咳痰，2例患者有活動(dòng)后氣喘，1例患者呼吸衰竭伴肝功能異常。既往有糖尿病病史4例，病程2～18年。2例患者在本次住院常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)血糖高于正常值。均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。入院時(shí)患者糖化血紅蛋白（HbA1c）7.3%～11.8%。普通型患者空腹血糖8.2～17.8 mmol/L，重癥患者空腹血糖18.1 mmol/L。

1.2 治療方法6例患者均遵醫(yī)囑給予抗病毒治療。α-干擾素500萬(wàn)單位+布地奈德2 mL霧化吸入，每日2次，帕拉米韋100 mL靜脈滴注，每日2次。本組2例患者血常規(guī)+CRP顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)為13.4×1012/L、15.6×1012/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)為91.8%、95.8%，CRP為15.9 mg/L和21.4 mg/L，診斷為合并細(xì)菌感染。遵醫(yī)囑給予頭孢噻肟鈉舒巴坦、哌拉西林舒巴坦及莫西沙星靜脈滴注抗炎治療。3例患者存在不同程度的呼吸困難，遵醫(yī)囑給予甲強(qiáng)龍靜脈滴注同時(shí)給予奧美拉唑鈉靜脈滴注預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。同時(shí)給予免疫球蛋白、人血白蛋白靜脈滴注增強(qiáng)機(jī)體免疫力。糖尿病降糖方案：1例重型患者給予胰島素持續(xù)靜脈泵入，血糖平穩(wěn)后給予胰島素皮下注射。4例普通型患者給予胰島素皮下注射，另外1例患者延續(xù)以往口服藥降糖。經(jīng)過(guò)綜合治療,5例普通型患者血糖控制平穩(wěn)，體溫恢復(fù)正常3天以上，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，連續(xù)2次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性，均解除隔離出院；1例重癥患者使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械輔助呼吸及經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）11天后，呼吸困難好轉(zhuǎn)，改面罩吸氧，CT顯示肺部急性滲出性病變改善，血糖控制在5.2～12.8 mmol/L，由重癥病房轉(zhuǎn)入普通隔離病房繼續(xù)治療，后治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 呼吸支持與管理

2.1.1 病情觀察 新冠肺炎約半數(shù)患者會(huì)發(fā)展為呼吸困難，且患者的呼吸道癥狀與胸部影像并不一致[3]，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化尤為重要。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)體溫，呼吸節(jié)律、頻率和深度及血氧飽和度等。普通型患者監(jiān)測(cè)生命體征每4小時(shí)1次，重型患者予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征每1小時(shí)1次，有病情變化及時(shí)通知醫(yī)生并記錄。發(fā)熱患者根據(jù)醫(yī)囑給予退熱處理，應(yīng)用退熱藥物后密切監(jiān)測(cè)體溫變化和出汗情況。

2.1.2 呼吸道管理 新冠肺炎主要引起深部氣道和肺泡損傷為特征的炎性反應(yīng)，因此指導(dǎo)正確的干擾素霧化治療、實(shí)施個(gè)體化氧療策略是氣道管理的關(guān)鍵[6]。本組1例重癥呼吸衰竭患者入科時(shí)SpO283%,PaO249.5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,PaCO234.5 mmHg。給予無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療[PSV模式,PEEP 5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），F(xiàn)iO250%]后SpO2上升至90%。1小時(shí)后復(fù)查血?dú)馐綪aO260.7 mmHg,患者氧合狀況改善，但主訴面部皮膚有壓迫疼痛感及幽閉感，予水膠體敷料保護(hù)面部皮膚，講解呼吸機(jī)使用目的及配合要點(diǎn)。5天后患者自覺(jué)呼吸困難改善，SpO295%～98%。改用經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC），根據(jù)患者舒適情況調(diào)整吸氧溫度、流量[7]，設(shè)置送氣流量50 L/min，F(xiàn)iO250%，溫度37℃，相對(duì)濕度100%。更改氧療方式后，患者主訴緊張，呼吸頻率加快。向患者解釋使用HFNC原因是因?yàn)椴∏楹棉D(zhuǎn)，舒適度好，HFNC的送氣流量對(duì)人體無(wú)不利影響。降低送氣流量至35 L/min，患者放松且配合，呼吸平穩(wěn)，逐漸增加送氣流量至50 L/min，患者可長(zhǎng)時(shí)間耐受，SpO294%～99%。6天后改面罩吸氧，氧流量6 L/min，5天后改鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2 L/min，SpO2維持在95%以上。2例普通型胸悶、氣喘患者予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2 L/min，SpO2維持在93%以上。霧化治療時(shí)，調(diào)整氧流量至6～8 L/min，采用舒適的坐位或半臥位，指導(dǎo)患者用嘴深吸氣、鼻呼氣方式進(jìn)行深呼吸，使藥液充分到達(dá)支氣管和肺部。密切關(guān)注患者霧化吸入治療中潛在的藥物不良反應(yīng)，重癥患者霧化時(shí)出現(xiàn)急劇頻繁咳嗽及喘息加重，則放緩霧化吸入的速度，每次霧化治療時(shí)間控制在10～15分鐘，霧化后洗臉漱口[8]。

2.1.3 體位和活動(dòng) 本組3例患者存在不同程度的呼吸困難，平臥位不利于肺通氣和灌注。囑患者取半坐位休息，床頭抬高60度。坐位或站立位時(shí)上身稍前傾，以降低呼吸做功[9]。本組1例重癥患者臥床期間，平時(shí)保持＞30度的臥位，霧化、進(jìn)食及進(jìn)食后1小時(shí)取坐位，每2小時(shí)協(xié)助患者變換體位及踝泵運(yùn)動(dòng)，預(yù)防靜脈血栓和壓力性損傷形成。利用自行設(shè)計(jì)的新冠肺炎患者運(yùn)動(dòng)手冊(cè)圖文并茂地向患者講解活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)對(duì)新冠肺炎及糖尿病的意義。指導(dǎo)普通型患者室內(nèi)進(jìn)行獨(dú)立日常生活活動(dòng)，如原地踏步、起立、坐起、彎腰、抬腿等活動(dòng)。指導(dǎo)重癥臥床患者進(jìn)行握拳、舉臂、抬腿、踝泵運(yùn)動(dòng)等?；顒?dòng)過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化。

2.1.4 用藥護(hù)理 用藥期間嚴(yán)密觀察藥物療效及副反應(yīng)。執(zhí)行輸液治療時(shí)，護(hù)理人員受防護(hù)服、雙層手套、眼罩、防護(hù)面屏的影響，手指的靈活度、手觸摸靜脈的敏感度均下降，靜脈穿刺時(shí)首選患者的前臂血管中靜脈彈性好的粗直血管，提高一次穿刺成功率，降低導(dǎo)管并發(fā)癥。本組6例患者均使用了24G的留置針，重癥患者另于右側(cè)頸靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（CVC）進(jìn)行大量補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持治療。糖尿病患者末梢感覺(jué)差，皮膚抵抗力差，穿刺處易感染，輸液時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)巡視。同時(shí)做好導(dǎo)管維護(hù)，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.5 健康指導(dǎo) 教會(huì)患者正確的咳嗽咳痰方法，避免用力咳嗽?？人詴r(shí)佩戴口罩或用紙巾、密閉的塑料袋遮擋，避免造成病毒傳播。

2.2 血糖監(jiān)測(cè)和管理 新冠肺炎合并糖尿病的患者，感染之后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，加之激素的使用，使血糖控制更加困難。在做好呼吸支持及控制病毒感染的基礎(chǔ)上，做好血糖的監(jiān)測(cè)和管理，以減少因血糖控制不佳導(dǎo)致感染加重及具有生命危險(xiǎn)的糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.1 血糖監(jiān)測(cè) 根據(jù)患者的治療方案、血糖和進(jìn)食情況制定動(dòng)態(tài)調(diào)整血糖的監(jiān)測(cè)方案[10]。本組6例患者均經(jīng)口進(jìn)食，其中4例患者三餐前注射胰島素，監(jiān)測(cè)三餐前后及睡前血糖。1例口服降糖藥患者監(jiān)測(cè)空腹及三餐后血糖。1例重癥患者胰島素持續(xù)靜脈泵入期間，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生溝通處理，血糖控制在目標(biāo)范圍后，恢復(fù)7點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)。1例注射胰島素的普通型患者空腹血糖持續(xù)高的期間增加凌晨0點(diǎn)和3點(diǎn)的血糖監(jiān)測(cè)，以確定其空腹血糖高的原因，指導(dǎo)臨床用藥。打印血糖監(jiān)測(cè)記錄單，懸掛于病床床尾，以便于醫(yī)生和護(hù)士查看及交接,及時(shí)調(diào)整進(jìn)食及治療方案。

2.2.2 血糖管理 強(qiáng)調(diào)安全降糖的重要性，根據(jù)患者年齡、病程、病情、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及有無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)采取個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)[11]。對(duì)2例年齡小于60歲、病程短、預(yù)期壽命長(zhǎng)、無(wú)并發(fā)癥的患者進(jìn)行嚴(yán)格血糖控制，使其空腹或餐前血糖維持在4.4～6.1 mmol/L，餐后血糖維持在6.1～7.8 mmol/L，HbA1c控制目標(biāo)<6.5%甚至接近正常。對(duì)1例曾發(fā)生無(wú)感知性低血糖、2例高齡、病程長(zhǎng)和重癥患者控制目標(biāo)適當(dāng)放寬以防低血糖，空腹或餐前血糖維持在7.8～10.0 mmol/L，餐后血糖維持在7.8～13.9 mmol/L，以期HbA1c控制目標(biāo)<8%。告知每位患者的血糖控制目標(biāo)，并以床頭溫馨提示卡形式提醒患者。新冠肺炎感染期間病毒可能通過(guò)該受體破壞胰島，加之激素的使用，均會(huì)導(dǎo)致血糖升高，加重病情[10]。本組1例重癥患者空腹血糖波動(dòng)大，高達(dá)28.3 mmol/L，立即開(kāi)通2條靜脈通道，遵醫(yī)囑大量補(bǔ)液的同時(shí)予小劑量胰島素持續(xù)靜脈泵入，患者病情好轉(zhuǎn)，停用激素后,血糖也隨之下降,遵醫(yī)囑予優(yōu)思靈胰島素三餐前注射，血糖控制在5.2～12.8 mmol/L。5例普通型患者通過(guò)嚴(yán)格地執(zhí)行治療方案、指導(dǎo)飲食及適當(dāng)?shù)鼗顒?dòng)，血糖控制在6.2～13.5 mmol/L。

2.2.3 營(yíng)養(yǎng)支持 飲食治療既是糖尿病，也是新冠肺炎患者綜合治療措施的基石[6]。根據(jù)患者標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)及活動(dòng)情況計(jì)算患者每日攝入總熱量，合理分配膳食熱量占比：糖類(lèi)50%、蛋白質(zhì)20%、脂肪30%。督促患者定時(shí)定量進(jìn)餐，選擇清淡易消化、高維生素飲食，限制各種甜食，同時(shí)避免高膽固醇的食物。根據(jù)患者的血糖情況對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)。指導(dǎo)重癥患者每餐中留出少量作為餐間點(diǎn)心，并保證每日的飲水量，以利于降糖。1例普通型患者睡前血糖5.5 mmol/L，指導(dǎo)其預(yù)防性進(jìn)食預(yù)防夜間低血糖的發(fā)生。對(duì)4例存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者，遵醫(yī)囑予人血白蛋白靜脈滴注，口服營(yíng)養(yǎng)劑補(bǔ)充，保證優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入量。動(dòng)態(tài)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，包括了解患者進(jìn)餐情況，查看患者總蛋白、白蛋白、電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案[12]。

2.2.4 糖尿病健康教育 健康教育是重要的糖尿病基礎(chǔ)管理措施。良好的健康教育能充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，使其積極配合治療，形成對(duì)疾病控制達(dá)標(biāo)和并發(fā)癥預(yù)防的正確認(rèn)知,從而提高治療效果和生活質(zhì)量[13]。評(píng)估患者糖尿病自我管理技能掌握情況，結(jié)合病情、文化水平、治療方案等實(shí)施針對(duì)性健康教育。教會(huì)或協(xié)助患者記錄膳食日記[14],內(nèi)容包括日期、一日三餐及加餐、食物的種類(lèi)等，根據(jù)血糖水平進(jìn)行飲食調(diào)整。制作簡(jiǎn)單易懂、圖文并茂的彩色糖尿病健康教育手冊(cè)[15],手冊(cè)內(nèi)容包括什么是糖尿病，高血糖與低血糖、我該怎么吃、我該如何運(yùn)動(dòng)、如何監(jiān)測(cè)血糖、并發(fā)癥有哪些等。為患者詳細(xì)講解手冊(cè)內(nèi)容，根據(jù)患者接受程度，每次講解不同知識(shí)，讓患者反饋，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。根據(jù)患者需求提供指導(dǎo)，如為1例記憶力差的老年患者出院前準(zhǔn)備出院帶藥口服降糖藥服用方法的卡片，以提高患者依從性。

2.3 隔離與防護(hù) 普通型患者安置于普通隔離病房，重癥患者安置于重癥隔離監(jiān)護(hù)室，同病房中病床間距大于1米[6]。禁止家屬探視和陪護(hù)。指導(dǎo)患者佩戴醫(yī)用外科口罩及手衛(wèi)生方法，限制活動(dòng)范圍。病房保持適宜的溫濕度，空氣消毒機(jī)24小時(shí)開(kāi)啟，開(kāi)窗關(guān)門(mén)。病房每日專人進(jìn)行濕式清掃2次，物表擦拭及地面擦拭使用1 000 mg/L的含氯消毒液。物品管理方面，霧化吸入裝置、體溫表專人專用，血壓計(jì)同病房專用，每次使用后消毒，體溫表使用75%乙醇浸泡30分鐘以上，血壓計(jì)使用75%的乙醇擦拭消毒，袖帶浸泡消毒，避免交叉感染。霧化吸入裝置每次使用后進(jìn)行清潔并干燥存放[8]，能下床的患者的分泌物、排泄物直接入下水道，進(jìn)入集中式污水處理系統(tǒng)處理，指導(dǎo)患者做到便后及時(shí)沖水、重視手衛(wèi)生、便后蓋上馬桶蓋再?zèng)_。臥床患者做到無(wú)害化處理，大量污染物用一次性吸水材料完全覆蓋后，澆上足量的5 000 mg/L的含氯消毒液，作用30分鐘以上，清除干凈，清除過(guò)程中做好自身防護(hù)。患者的排泄物、分泌物、嘔吐物等應(yīng)有專門(mén)容器收集，用含20 000 mg/L含氯消毒劑，按糞、藥比例1:2浸泡消毒2小時(shí)。生活垃圾放入雙層的黃色垃圾袋，換下的被服放入雙層黃色垃圾袋并封口，垃圾袋上標(biāo)明“新型冠狀病毒”字樣。

2.4 心理支持 熱情接待患者,與患者建立真誠(chéng)的護(hù)患關(guān)系。向患者介紹病房環(huán)境,告知隔離的意義，及時(shí)評(píng)估患者情緒反應(yīng)和行為改變，為患者提供情感支持和信息支持，消除不確定感。講解新冠肺炎疾病過(guò)程、相關(guān)治療及康復(fù)知識(shí)。對(duì)悲觀的患者使用積極的暗示性言語(yǔ)和鼓勵(lì)性言語(yǔ),如“你今天的情況比昨天好多了,現(xiàn)在不發(fā)燒了，咳嗽也緩解了，很快就能勝利了”等等，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。注重細(xì)節(jié)服務(wù)，對(duì)想念家人的老年人，發(fā)揮病房年輕患者的力量，借用她們的手機(jī)運(yùn)用手機(jī)視頻與患者家屬聯(lián)系，獲得家庭支持。告訴患者新冠肺炎治療期間產(chǎn)生的所有費(fèi)用都由國(guó)家承擔(dān)，減輕患者由于醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的心理負(fù)擔(dān)。對(duì)3例出現(xiàn)入睡困難、易醒等睡眠障礙患者，先采取睡前溫水泡腳、睡前聽(tīng)輕音樂(lè)等非藥物措施，促進(jìn)睡眠。如果仍無(wú)法入睡則通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予藥物促進(jìn)睡眠，維持生物節(jié)律。對(duì)擔(dān)心糖尿病病情的患者，根據(jù)患者文化程度和治療方案為患者制定個(gè)性化的培訓(xùn)方案，加強(qiáng)糖尿病知識(shí)培訓(xùn)，及早擺脫不良心理。

2.5 出院指導(dǎo) 因恢復(fù)期機(jī)體免疫功能仍低下，根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者居家單間隔離或定點(diǎn)隔離14天，佩戴口罩，分餐飲食，做好手衛(wèi)生。重點(diǎn)關(guān)注患者糖尿病相關(guān)知識(shí)掌握情況，尤其是2例新診斷糖尿病患者，評(píng)估健康教育需求,指導(dǎo)患者規(guī)范使用降糖藥物、血糖監(jiān)測(cè)及糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防教育外，強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)對(duì)保持血糖穩(wěn)定的重要性，與患者共同探討適合自己并能堅(jiān)持的運(yùn)動(dòng)方式。交代出院1月后復(fù)診，進(jìn)行血糖和核酸檢測(cè)等。

3 小結(jié)

在新冠肺炎疫情下，糖尿病患者的生活方式、治療方式均受到了影響，同時(shí)患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，使血糖管理變得復(fù)雜，容易導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒或高血糖高滲性昏迷等急性代謝并發(fā)癥，加重新冠肺炎病情。因此，對(duì)于新冠肺炎合并糖尿病患者，在加強(qiáng)肺炎治療的同時(shí)，應(yīng)根據(jù)肺炎、糖尿病及并發(fā)癥的情況制定個(gè)體化的血糖管理策略。