蘇玲

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津 300060）

完全植入式輸液港（totally implantable venousaccess ports，TIVAP）是一種可植入皮下、長期留在體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng)，主要由靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)和供穿刺的港座組成，可用于輸注各種藥物、液體及營養(yǎng)支持治療，以及輸血、血標本采集等[1]。根據(jù)穿刺部位的不同分為經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺植入的胸壁輸液港和通過上臂靜脈穿刺植入的手臂輸液港。手臂輸液港多以手臂貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈等作為入路植入導(dǎo)管，港座完全埋入手臂皮下。與胸壁輸液港相比，具有可避免血氣胸與導(dǎo)管夾閉綜合征的發(fā)生，港座囊袋切口小、皮下隧道短，患者疼痛輕、港座位于手臂內(nèi)側(cè)，更加隱蔽美觀等優(yōu)點[2]。2016年美國靜脈輸液護理學會(Infusion Nurses Society，INS)匯編的《輸液治療實踐標準》[3]中首次提出手臂輸液港可以作為胸壁輸液港的替代選擇。我科自2018年12月至2019年12月，對17例惡性實體瘤患兒實施經(jīng)血管超聲引導(dǎo)下植入手臂輸液港，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

201 8年1 2月至2019年12月，經(jīng)病理確診為惡性實體瘤，需在我科行化學治療，且治療周期在6個月以上的患兒17例，男12例，女5例，年齡9～18歲，平均（12.53±2.62）歲。其中非霍奇金淋巴瘤5例，橫紋肌肉瘤4例，原始神經(jīng)外胚瘤2例，惡性生殖細胞瘤2例，神經(jīng)母細胞瘤1例，骨肉瘤1例，其他惡性腫瘤2例。選擇右側(cè)貴要靜脈置入16例，左側(cè)貴要靜脈置入1例，均于局麻下完成。手臂輸液港留置時間22～316天，平均（144.65±64.08）天。本組17例患兒一次性穿刺成功率100%，導(dǎo)管尖端到位率100%[導(dǎo)管尖端均位于上腔靜脈口（CAJ）[4]]，其中2例患兒出現(xiàn)完全性導(dǎo)管堵塞，經(jīng)尿激酶溶液負壓通管后，導(dǎo)管恢復(fù)通暢；1例患兒在置管后117天發(fā)生導(dǎo)管尖端異位予以拔除輸液港；1例患兒于植入手臂輸液港第8天發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓，經(jīng)對癥處理后，血栓消退。

2 植入材料與方法

輸液港均選用兒童/上臂型輸液港，導(dǎo)管為耐高壓聚氨酯材質(zhì)，管徑4.5Fr（外徑1.5 mm，內(nèi)徑0.8 mm）；注射港座內(nèi)腔為鈦合金材質(zhì)，外層為環(huán)氧樹脂材質(zhì)，腔內(nèi)容積0.15 mL；穿刺針均選用蝶翼無損傷穿刺針22G，針孔直徑0.7 mm，流速8 mL/min。手臂輸液港的植入由具有PICC置管專業(yè)資質(zhì)的護士以及有外科執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生共同完成。置管護士按照PICC植入方法測量導(dǎo)管預(yù)置長度及雙側(cè)上肢臂圍，并做好記錄。置管前30～60 min，在穿刺點處均勻涂抹利多卡因乳膏并按摩至吸收。進入手術(shù)室常規(guī)消毒后，給予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉滿意后，經(jīng)血管超聲引導(dǎo)下以塞丁格穿刺法植入導(dǎo)管至預(yù)測長度，并經(jīng)C型臂X線確定導(dǎo)管尖端位置位于CAJ。在穿刺點下方2 cm處，由醫(yī)生做一2 cm長的橫切口，鈍性分離皮下脂肪，制作適宜囊袋，再用隧道針自囊袋切口至穿刺點制作皮下隧道，并將導(dǎo)管自隧道引出至切口處，修剪導(dǎo)管并與港座連接緊密。置入無損傷穿刺針，抽吸回血并用生理鹽水沖洗檢查裝置系統(tǒng)通暢性，隨后縫線固定港座底部于皮下組織，逐層縫合切口，再次消毒后置入無損傷針并妥善固定。

3 護理

3.1 置港前護理

3.1.1 全面評估 根據(jù)手臂輸液港植入前評估單中要求，患兒置港前需完善血常規(guī)、血凝化驗，行血管超聲檢查，評估雙上肢、雙頸內(nèi)靜脈以及雙鎖骨下靜脈有無血栓形成，行心電圖、胸部X線檢查，排除心臟疾患、上腔靜脈綜合征等絕對禁忌證。首選右側(cè)貴要靜脈為預(yù)穿刺靜脈。置港前1天，以血管超聲評估預(yù)穿刺靜脈管徑，在肘上6～8 cm處確定穿刺點位置并以記號筆做標記。預(yù)穿刺血管管徑，應(yīng)以植入導(dǎo)管管徑不超過血管管徑的45%為宜[3]，并注意評估預(yù)穿刺點皮膚有無皮疹、感染等異常。常規(guī)測量雙上肢臂圍及導(dǎo)管預(yù)置長度，并記錄在評估單上。

3.1.2 簽署知情同意書 與經(jīng)評估無置港禁忌證的患兒家長講解輸液港植入目的、植入過程、常見并發(fā)癥及預(yù)防、維護注意事項等，家長在充分理解配合前提下簽署知情同意書。

3.1.3 局部鎮(zhèn)痛 置港前30～60 min，以穿刺點為中心均勻涂抹利多卡因乳膏，范圍約10 cm×10 cm，厚度約1 mm，輕輕按摩至完全吸收后以保鮮膜覆蓋局部。穿刺前以生理鹽水擦拭局部皮膚,以清除剩余膏體。

3.2 置港過程護理

3.2.1 嚴格無菌操作 操作者嚴格執(zhí)行外科手消毒以及無菌技術(shù)原則，以穿刺點為中心，用2%葡萄糖醛酸氯已定溶液消毒穿刺側(cè)手臂，包括同側(cè)頸肩部以及腋下區(qū)域，按外科手術(shù)要求逐層鋪墊無菌單。穿刺及港座植入過程嚴格無菌操作原則，避免跨越或污染無菌區(qū)。

3.2.2 術(shù)中患兒觀察 植入過程中適時安慰患兒，觀察其有無不適癥狀，囊袋制作過程中，隨時詢問患兒局麻鎮(zhèn)痛效果，確保植入過程全程無痛，患兒舒適安全。

3.2.3 導(dǎo)管尖端位置判定 導(dǎo)管植入預(yù)定長度后，以C型臂確定尖端位置位于CAJ，即氣管隆突下緣1.5～2個椎體[4]。

3.3 置港后護理

3.3.1 局部切口護理 密切觀察切口出血情況，必要時更換敷料，保持局部清潔干燥。切口局部以彈力繃帶加壓包扎，并用冰袋冷敷2～4 h，局部冷敷可使皮下血管收縮，減少出血，需注意冷敷期間每隔30 min取下冰袋，10 min后再行冰敷，避免因長時間用冷造成局部皮膚凍傷。本組17例患兒給予上述處理措施后，切口僅有少量血性滲出，均未發(fā)生明顯切口出血。

3.3.2 正確置入并妥善固定無損傷針 操作者洗手、佩戴口罩，準備輸液港專用維護包，按照無菌技術(shù)原則準備所需物品。先以75%酒精棉棒，以輸液港底座為中心，由內(nèi)向外按順時針-逆時針-順時針方向，螺旋形消毒局部皮膚3次，直徑＞12 cm，再以2%葡萄糖醛酸氯已定棉棒，同樣以底座為中心，以“回字形”反復(fù)消毒3遍，消毒直徑大于12 cm；戴無菌手套、鋪無菌孔巾，以左手拇指、示指、中指三指法固定輸液港底座，右手持無損傷針蝶翼部分，在底座中點部位垂直進針，當穿透皮膚與底座隔膜時，可感到針尖落空感，直至針尖可觸及儲液槽底部時停止穿刺，此時抽吸回血通暢，同時注入8～10 mL生理鹽水，以判定管路系統(tǒng)是否通暢。以無菌剪口紗布襯于無損傷針與皮膚之間的縫隙處，減少該處皮膚機械性摩擦，并以無菌透明貼膜妥善固定，尾端導(dǎo)管用彈力膠布行高舉平臺法固定，并注意患兒在活動中避免過度牽拉港針，以免針頭脫出，造成藥液滲出。部分患兒初次使用手臂輸液港時，因擔心置入無損傷針時疼痛明顯，而產(chǎn)生恐懼，導(dǎo)致配合欠佳，影響穿刺。在穿刺前30～60 min局部均勻涂抹利多卡因乳膏，并加以按摩促進吸收。穿刺前適當刺激局部皮膚，患兒無明顯痛感時再進行穿刺，以降低患兒疼痛感受，使其配合操作。此外，穿刺過程適當與患兒交談、或播放患兒喜歡的動漫視頻等分散患兒注意力，減輕疼痛，取得配合。

3.3.3 觀察輸液港通暢性2016版INS指南[3]指出輸液前后、治療間歇期輸液港維護時、治療結(jié)束拔除無損傷穿刺針前，均需通過推注生理鹽水和抽吸回血來確定輸液港通暢性。操作者需具有靜脈治療護士資質(zhì)或有3年以上的中心靜脈導(dǎo)管維護經(jīng)驗，經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，嚴格掌握脈沖式?jīng)_管的推注力度及停頓頻次，以確保判定標準同質(zhì)化。輸液過程中，根據(jù)藥液性質(zhì)每1～2 h觀察輸液速度。觀察時患兒需采取平臥，使輸液器墨菲式滴管距床面60 cm，將輸液器水止完全開放，測定其單位時間內(nèi)（1 min）最大流速[5],液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管重力滴速一般達80滴/分以上[6]。本組17例患兒在輸液過程中，經(jīng)觀察輸液速度均在120～160滴/分，未出現(xiàn)輸液速度減慢現(xiàn)象。

3.3.4 及時沖封導(dǎo)管 液體輸畢及時更換液體或脈沖式?jīng)_封導(dǎo)管，避免長時間關(guān)閉輸液器水止，以免因輸液管管腔內(nèi)壓力改變，使血液逆流入導(dǎo)管內(nèi)造成堵塞；輸入脂肪乳、血制品后也及時用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，長時間輸入黏稠性液體需每6～8 h沖管1次。治療結(jié)束后，無損傷針拔出前仍需用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，再用100 U/mL肝素鈉鹽水2～3 mL進行封管。

3.3.5 日常維護 連續(xù)輸液的患兒，無損傷針每7天更換1次；治療間歇期，每30天用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管1次，并以100 U/mL肝素鈉鹽水2～3 mL進行封管。日常生活中，盡量減少導(dǎo)致胸腔壓力增高的因素，如劇烈惡心嘔吐、用力排便、劇烈活動、哭鬧等，以免造成血液返流而堵塞導(dǎo)管。避免置港側(cè)肢體做上舉動作，以免牽拉導(dǎo)管，造成導(dǎo)管移位。

3.4 并發(fā)癥護理

3.4.1 導(dǎo)管異位 導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管尖端進入非上腔靜脈的其他血管或上腔靜脈的上1/3段[7]。有文獻報道，導(dǎo)管異位發(fā)生率為0.3%～6%[8]。本組1例患兒出現(xiàn)導(dǎo)管尖端異位。該患兒經(jīng)右側(cè)貴要靜脈植入手臂輸液港，在置入第117天時出現(xiàn)抽吸回血不通暢，輸液滴速減慢。經(jīng)X線檢查顯示輸液港尖端經(jīng)上腔靜脈反折入右側(cè)鎖骨下靜脈，因?qū)Ч芗舛伺c靜脈壁貼合，導(dǎo)致抽吸回血不暢、輸液速度減慢。因經(jīng)濟原因患兒家長放棄通過介入方法行導(dǎo)管復(fù)位，遂予以拔除輸液港。分析該患兒出現(xiàn)導(dǎo)管異位原因，可能為應(yīng)用化療藥物后，出現(xiàn)消化道副作用，頻繁劇烈的嘔吐，使胸腔內(nèi)壓力突然變化[3]，導(dǎo)管尖端在上腔靜脈內(nèi)受血流沖擊而發(fā)生向上反折進入鎖骨下靜脈。提示護士在輸液港使用過程中，如出現(xiàn)回血不暢、輸液速度減慢等異常情況，應(yīng)及時查找原因，必要時通過影像學檢查明確導(dǎo)管尖端位置是否正常。

3.4.2 導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管堵塞是輸液港留置期間最常見的并發(fā)癥之一[9],分為完全堵塞和不完全堵塞，表現(xiàn)為不同程度的推注生理鹽水或/和抽吸回血不暢。本組2例患兒發(fā)生完全性導(dǎo)管堵塞，且在堵塞前1天均經(jīng)輸液港輸液通暢，于再次輸液前沖管時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管完全堵塞。在排除無損傷針置入位置不當、導(dǎo)管體內(nèi)異位打折等機械性原因后，應(yīng)用5 000 U/mL尿激酶溶液行導(dǎo)管溶栓負壓再通技術(shù)[10]。1 h后，2例患兒導(dǎo)管均恢復(fù)通暢。經(jīng)觀察，2例患兒均出現(xiàn)較嚴重的消化道副作用，每日嘔吐數(shù)次，當患兒嘔吐時可能引起上腔靜脈壓力增高，從而導(dǎo)致血液逆流入導(dǎo)管引起血凝性堵管[11]，對于有劇烈咳嗽、頻繁嘔吐、用力排便等使胸腹腔壓力增加因素的患兒，應(yīng)積極處理相應(yīng)癥狀，并酌情增加沖管次數(shù)，以預(yù)防導(dǎo)管堵塞。

3.4.3 導(dǎo)管相關(guān)性血栓 本組1例患兒在植入手臂輸液港后第8天，出現(xiàn)穿刺點上方沿靜脈走行壓痛，局部組織輕度腫脹，置管側(cè)臂圍大于對側(cè)臂圍2.5 cm，行血管超聲顯示貴要靜脈管壁增厚，考慮為淺靜脈血栓形成。該患兒癥狀及超聲檢查符合血栓性淺靜脈炎臨床表現(xiàn)，是導(dǎo)管相關(guān)性血栓的表現(xiàn)類型之一[12]。 對患兒采取以下護理措施[12]：①抬高患肢20 cm，避免劇烈活動；②局部外敷水膠體敷料；③指導(dǎo)患兒行握拳運動，每次5～10 min，每日2～3次；④遵醫(yī)囑皮下注射那屈肝素鈣，定期檢測血凝指標、血小板計數(shù)；⑤每日測量雙側(cè)臂圍，觀察腫脹程度。該患兒經(jīng)上述處理，3天后局部疼痛消失，腫脹明顯緩解，用藥7天后復(fù)查血管超聲，顯示貴要靜脈內(nèi)血栓消失。由于血栓形成本身是機體對置入血管內(nèi)導(dǎo)管的一種反應(yīng)，可通過對置入導(dǎo)管的肢體進行早期活動來預(yù)防[12]。指導(dǎo)患兒在輸液港植入后1周內(nèi)做握拳運動，方法為：置管側(cè)手掌用最大力度握緊拳頭，停留2 s后再松開，每次鍛煉持續(xù)5～10 min，每日進行2～3次。握拳運動可使手掌、手指中的各肌肉急劇收縮，增加上肢靜脈內(nèi)壓力，加速血液回流速度[13]，避免血液瘀滯引發(fā)血栓。

4 小結(jié)

實體瘤患兒治療周期長，用藥復(fù)雜，經(jīng)血管超聲引導(dǎo)下由貴要靜脈置入手臂輸液港，是一種安全有效的靜脈治療通路，其操作簡單、安全，無即刻并發(fā)癥，相較于PICC而言，降低了維護成本與并發(fā)癥。手臂輸液港的植入更充分體現(xiàn)了醫(yī)護合作優(yōu)勢，通過植入前醫(yī)護對患兒共同全方位的評估；植入過程中醫(yī)護規(guī)范操作、熟練配合；使用過程中細致觀察，及時發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)癥等環(huán)節(jié)，確保了輸液港通路的有效使用，使患兒治療過程順利進行，同時增加了患兒舒適度。