李蘭

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300350）

非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）在我國(guó)惡性腫瘤中發(fā)病率較高，腦膜轉(zhuǎn)移（leptomeningeal metastasis，LM）是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)病率約占5%[1]。而肺腺癌是NSCLC最常見的類型，未經(jīng)治療的肺腺癌腦膜轉(zhuǎn)移患者預(yù)后極差，平均生存期僅4～6周[2]。肺腺癌LM患者的主要臨床表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)受累和腦膜刺激癥狀、顱腦神經(jīng)受累癥狀和脊神經(jīng)受累癥狀，患者在整體病程中非常的痛苦[3-5]。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性和頭核磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）強(qiáng)化特異性表現(xiàn)是診斷肺腺癌腦膜轉(zhuǎn)移的主要依據(jù)，腦脊液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性是診斷肺癌腦膜轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。對(duì)于肺腺癌LM患者的治療，目前臨床上尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，常用的有全身靜脈化療、鞘內(nèi)化療、分子靶向治療、抗腫瘤血管生成治療以及不同形式的綜合治療等。我科于2018年1月至2020年5月收治20例肺腺癌LM患者。給予相關(guān)治療和相應(yīng)的護(hù)理措施，改善和穩(wěn)定了神經(jīng)功能，取得良好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

本組肺腺癌LM患者20例，男9例，女11例，年齡34～64歲，平均（51.9±12.4）歲。既往有吸煙史者12例。所有患者均行頭顱強(qiáng)化核磁檢查。9例核磁提示不同部位腦溝、腦回的異常線樣強(qiáng)化影，9例核磁提示腦室擴(kuò)張，2例提示腦積水。所有患者均行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液送脫落細(xì)胞學(xué)檢查，其中8例患者腦脊液中找到腫瘤細(xì)胞。15例伴有持續(xù)性或間斷性的不同程度的頭痛，10例合并惡心、嘔吐，2例聽力減退，2例失語(yǔ)，3例飲水嗆咳，2例吞咽困難，5例視物不清伴復(fù)視，9例間斷癲癇發(fā)作，5例肌力減退，1例雙下肢癱瘓，2例肢體偏癱。20例患者均存在表皮生長(zhǎng)因子受體（Epidermal growth factor receptor，EGFR）突變，均接受了EGFR的酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-tyrosine kinase inhibitors，EGFR-TKIs）分子靶向治療。20例均接受過(guò)鞘內(nèi)注射化療，11例行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于腫瘤本身和腫瘤治療帶來(lái)的痛苦，患者或多或少存在一定的負(fù)面情緒，在一定程度上會(huì)影響治療效果。若患者出現(xiàn)睡眠障礙，必要時(shí)需請(qǐng)心理科會(huì)診，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、緩解焦慮及安眠類藥物緩解患者癥狀。對(duì)疾病存在恐懼情緒，不能積極配合治療的患者，護(hù)士態(tài)度和藹，在精神上給予患者支持，勤與患者溝通，明確回答患者提出的問(wèn)題。用嫻熟的技術(shù)取得患者的依賴，減輕患者的恐懼心理，爭(zhēng)取患者的配合。

2.2 癥狀護(hù)理

2.2.1 頭痛 本組15例患者伴有持續(xù)性或間斷性的不同程度的頭痛。視患者頭痛程度遵醫(yī)囑予以地塞米松5 mg或10 mg靜脈滴注和20%甘露醇250 mL靜脈滴注脫水降顱壓，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以止痛藥物對(duì)癥治療。囑患者頭痛嚴(yán)重時(shí)盡量臥床，避免跌倒。病房環(huán)境保持安靜，空氣流通，控制陪伴家屬的數(shù)量，保證患者休息。

2.2.2 惡心、嘔吐 本組10例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀。囑患者嘔吐時(shí)盡量采取頭高位，不得已臥床嘔吐時(shí)，頭偏向一側(cè)，避免誤吸。遵醫(yī)囑予以甲氧氯普胺、托烷司瓊等止吐藥物對(duì)癥治療。頻繁嘔吐的患者進(jìn)食差，囑患者清淡飲食并遵醫(yī)囑加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2.2.3 聽力減退 本組2例患者主訴聽力減退。由于聽力減退，患者對(duì)現(xiàn)實(shí)難以接受，出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒。護(hù)理人員主動(dòng)和患者溝通交流，幫助患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)，與患者交流時(shí)正對(duì)患者，語(yǔ)速要慢，聲調(diào)稍大，使患者通過(guò)唇形和面部表情對(duì)交流內(nèi)容作出判斷，必要時(shí)以文字形式與之交流。

2.2.4 失語(yǔ)2例患者出現(xiàn)失語(yǔ)，患者表現(xiàn)緊張、焦慮，護(hù)理人員指導(dǎo)患者通過(guò)聽音樂或觀看視頻等方式轉(zhuǎn)移注意力。失語(yǔ)患者不能用語(yǔ)言表達(dá)身體不適情況，護(hù)理人員加強(qiáng)查房次數(shù)，以文字形式或者肢體語(yǔ)言與患者溝通交流，及時(shí)解決患者的需求及身體上的不適。

2.2.5 進(jìn)食障礙3例患者出現(xiàn)飲水嗆咳，2例吞咽困難。遵醫(yī)囑予以留置胃管，予鼻飼流質(zhì)飲食。聯(lián)系營(yíng)養(yǎng)科視本組患者的營(yíng)養(yǎng)狀況配置合適的營(yíng)養(yǎng)餐，口服藥物研磨后溫水稀釋鼻飼。

2.2.6 視力障礙5例患者出現(xiàn)視物不清伴復(fù)視。囑患者注意用眼衛(wèi)生，減少用眼，避免長(zhǎng)時(shí)間觀看電子設(shè)備，遵醫(yī)囑應(yīng)用眼藥水對(duì)癥治療。

2.2.7 癲癇9例患者合并間斷癲癇發(fā)作。對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，緩解患者精神壓力，囑患者保持規(guī)律作息，避免外物刺激。遵醫(yī)囑使用丙戊酸鈉、苯巴比妥鈉、左乙拉西坦等抗癲癇藥物。

2.2.8 肢體功能障礙 本組5例肌力減退，1例雙下肢癱瘓，2例肢體偏癱。給予患者舒適體位，常規(guī)抬高床頭15～30°，每2 h翻身拍背1次。保持肢體功能位置。每天定時(shí)進(jìn)行肢體按摩，給予壓力抗栓泵治療，防止深靜脈血栓的形成和肌肉萎縮。

2.2.9 頭暈5例患者僅表現(xiàn)為頭暈。囑患者頭暈時(shí)保持體位不要?jiǎng)×易兓换蚺P位下休息，避免跌倒。遵醫(yī)囑予以甘露醇或甘油果糖脫水降顱壓，予以倍他司汀止暈治療。

2.3 口服靶向藥物護(hù)理 本組20例患者均行EGFR-TKIs靶向治療?；颊叻冒邢蛩幤陂g，密切觀察及積極對(duì)癥處理靶向藥物治療的不良反應(yīng)。8例患者出現(xiàn)輕微的皮疹，無(wú)需特殊治療，密切觀察有無(wú)逐漸消退跡象。6例患者出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀，遵醫(yī)囑口服或局部應(yīng)用抗組胺藥（如氯雷他定），局部應(yīng)用氧化鋅、爐甘石洗劑止癢，或涂抹百多邦、皮炎平軟膏。5例患者出現(xiàn)輕微的皮膚干燥瘙癢，給予涂抹無(wú)酒精潤(rùn)膚露，穿寬松衣服，避免直接日曬等方法改善。3例患者出現(xiàn)鼻腔等敏感部位的癥狀，給予紅霉素軟膏局部涂抹后緩解。2例患者輕度腹瀉遵醫(yī)囑口服易蒙停，每隔4 h服用2 mg，每日累計(jì)不超過(guò)16 mg?；蚩诜济苓_(dá)粉3 g，每日3次。囑患者密切觀察記錄大便次數(shù)、量、性狀及腹痛情況。若服用止瀉藥物無(wú)效或出現(xiàn)脫水癥狀，及時(shí)就診。1例患者出現(xiàn)甲溝炎遵醫(yī)囑保持手足清潔衛(wèi)生，避免接觸堿性肥皂水或刺激性液體，勿擠壓甲床周圍。穿寬松透氣性能好的鞋襪。如指甲部分或完全脫落，甲床疼痛，應(yīng)用0.5%碘伏浸泡患處15～20 min,每日3～5次，再予以氧化鋅軟膏涂于患處，按時(shí)按量，并同時(shí)口服抗生素抗感染治療。1例患者出現(xiàn)口腔潰瘍給予口含復(fù)方氯己定含漱液7～10 mL，10 min，每天3～4次，連續(xù)1周病情緩解。

2.4 化療護(hù)理20例接受鞘內(nèi)化療，鞘內(nèi)化療前營(yíng)造良好的操作環(huán)境，囑患者排空膀胱，協(xié)助患者擺好體位。鞘內(nèi)化療結(jié)束后囑患者去枕平臥6 h，密切觀察有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)及瞳孔反應(yīng)。由于化療藥物的細(xì)胞毒作用，臨床上常伴有不同程度的毒副反應(yīng)及組織臟器的損傷?；熎陂g，囑患者清淡飲食，少量多餐，多吃蛋白質(zhì)含量較高及易消化的食物，忌油膩生冷食物，多吃新鮮的水果蔬菜?；熐白襻t(yī)囑預(yù)防性給予靜脈或口服托烷司瓊、昂丹司瓊等藥物，預(yù)防或減輕患者化療后消化道不良反應(yīng)。囑患者惡心、嘔吐時(shí)采取舒適體位，仰臥位嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸。嘔吐后進(jìn)行漱口，注意口腔清潔。由于大多數(shù)化療藥物是通過(guò)腎臟排出體外的，會(huì)對(duì)患者腎功能產(chǎn)生一定影響，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腎衰竭。因此化療期間囑患者多飲水，多排尿，并觀察尿液的顏色及性狀，異常時(shí)及時(shí)予以處理。

2.5 腦室-腹腔分流術(shù)后護(hù)理 患者行腦室-腹腔分流術(shù)后，引流管會(huì)長(zhǎng)期存留在體內(nèi)。術(shù)后需要預(yù)防切口感染，保持床單及敷料清潔，定期予以傷口換藥。密切觀察有無(wú)腦脊液引流過(guò)度導(dǎo)致的低顱壓、顱內(nèi)出血等，預(yù)防癲癇發(fā)作。囑患者傷口拆線后保持皮膚衛(wèi)生，皮下引流管避免擠壓、拉伸過(guò)度，避免便秘引起腹壓增高。如果出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐等癥狀及時(shí)就醫(yī)，必要時(shí)復(fù)查顱腦CT或核磁共振檢查進(jìn)一步診斷治療。

3 小結(jié)

肺腺癌腦膜轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低，患者預(yù)后較差。主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、腦水腫、面癱、聽力損傷、意識(shí)障礙、腦疝、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。通過(guò)顱腦CT、MRI和腦脊液檢測(cè)等輔助檢查可確診。經(jīng)過(guò)嚴(yán)密的病情觀察和合理有效的治療以及專業(yè)的護(hù)理，可以提高肺腺癌腦膜轉(zhuǎn)移患者的治療效果。