季景媛 陳彤云 王宏梅 任梓杭 趙錦

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300222）

靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism，VTE）是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，包括深靜脈血栓形成（Deep vein thrombosis,DVT）和肺動脈血栓栓塞癥（Pulmonary thromboembolism，PTE），是VTE在不同部位、不同階段的2種臨床表現(xiàn)形式。PTE為肺栓塞（Pulmonary em bolism,PE）的最常見類型，是可預(yù)防的心臟外科術(shù)后死亡的危險因素之一[1]。有研究報道，心臟手術(shù)后無癥狀DVT和PE的中位發(fā)生率分別為14.8%（10.8%～40.4%）和1.9%（0.4%～25%），癥狀性DVT、PE和致命性PE中位發(fā)生率分別為3.2%(0.6%～8.1%)、0.6%(0.3%～2.9%)和0.3%（0.08%～1.7%），多發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)[2-3]。

心臟手術(shù)后患者盡管使用抗凝藥物降低了術(shù)后血栓形成的風(fēng)險，但術(shù)前利尿并限制入量以減輕心臟負(fù)擔(dān)易導(dǎo)致脫水，同時臥床時間長、活動量減少等危險因素使心臟外科術(shù)前患者成為VTE發(fā)生的低?；蛑形Ｈ巳?；術(shù)后患者由于創(chuàng)傷、機(jī)械通氣、中心靜脈置管、心肺功能不全、術(shù)后吸收熱等因素疊加更增加了發(fā)生VTE的風(fēng)險，使心臟外科術(shù)后患者成為VTE發(fā)生的高危人群。伴有以下危險因素時，患者發(fā)生VTE的風(fēng)險更高，包括既往VTE病史、VTE家族史、心房纖維顫動、下肢制動、高齡、肥胖、腦卒中、心力衰竭、高膽固醇血癥、高血壓、糖尿病和感染等[4]。但心臟外科術(shù)后并發(fā)VTE患者的護(hù)理國內(nèi)外報道較少[5-6]。我院2018年1月至2020年6月成功行心臟外科手術(shù)5 562例，術(shù)后經(jīng)加壓靜脈超聲確診DVT 91例（1.6%），CT肺動脈造影確診合并PE 2例；術(shù)后直接出現(xiàn)癥狀急行CT肺動脈造影確診PE 12例（10.25%），其中1例（0.02%）死亡?，F(xiàn)將103例患者的護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

本組103例患者，男63例，女40例，年齡37～82歲,平均（64.19±12.08）歲。103例患者中冠狀動脈旁路移植術(shù)87例（84.47%），冠狀動脈旁路移植+瓣膜置換/成形術(shù)3例（2.91%），瓣膜置換/成形術(shù)9例（8.74%），人工血管置換術(shù)3例（2.91%），其他術(shù)式1例（0.97%）。其中癥狀性DVT 89例（86.41%），PE 14例（13.59%）；除1例患者搶救無效死亡外，102例患者在充分抗凝治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情給予溶栓治療，呼吸與循環(huán)支持，最終好轉(zhuǎn)出院，定期復(fù)診。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察PE是DVT的嚴(yán)重并發(fā)癥，30日內(nèi)全因病死率高達(dá)4.9%～6.6%[1]。PE臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此必須重視心外科手術(shù)后患者的護(hù)理。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)（表1）14例PE患者均給予持續(xù)生命體征監(jiān)測7～14天，持續(xù)低流量氧氣吸入2～3 L/min，記錄出入量；給予呼吸與循環(huán)支持，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；準(zhǔn)備好搶救設(shè)備及藥品。9例患者因病情變化積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，8例患者搶救成功，病情好轉(zhuǎn)；為超聲確定未合并DVT的12例PE患者佩戴間歇充氣加壓泵，每次20 min，每天2次，以預(yù)防下肢DVT的發(fā)生。

2.2 溶栓及抗凝治療的護(hù)理

2.2.1 抗凝及溶栓治療期間的出血傾向觀察與護(hù)理 抗凝治療是VTE的基礎(chǔ)治療手段[1]；溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢復(fù)組織灌注，降低病死率和復(fù)發(fā)率。以上兩種治療方法均需要護(hù)士密切觀察是否存在繼發(fā)性出血征象：如患者意識狀態(tài)，頭痛、嘔吐等顱內(nèi)出血表現(xiàn)；穿刺點(diǎn)、皮膚、黏膜、牙齦、眼瞼、球結(jié)膜出血；消化道、呼吸道、泌尿系統(tǒng)等出血傾向?？鼓委熎陂g8例患者出現(xiàn)牙齦出血，清除口腔內(nèi)血性分泌物，使用明膠海綿，填塞到出血的牙間隙壓迫，8例患者均在30 min內(nèi)止血；2例患者出現(xiàn)球結(jié)膜充血，遵醫(yī)囑將每日抗凝藥物酌情減量，球結(jié)膜充血逐漸吸收；1例患者出現(xiàn)柏油便等下消化道出血癥狀，立即停用抗凝藥，遵醫(yī)囑給予對癥治療，1周后下消化道出血癥狀消失。

2.2.2 皮下注射抗凝藥的護(hù)理103例VTE患者在抗凝治療中均未發(fā)生局部或全身過敏反應(yīng)。皮下注射低分子肝素后告知患者注射部位不可熱敷或用力按揉，以免引起皮下出血。本組29例患者腹壁注射部位出現(xiàn)硬結(jié)或瘀斑伴疼痛。給予對癥處理:①進(jìn)行腹部順時針方向大輪換注射部位，避免在同一部位重復(fù)注射，2次注射點(diǎn)間距2 cm以上。②記號筆標(biāo)記皮下出血范圍，嚴(yán)密觀察并記錄。③延長注射后按壓時間至10 min。④使用硫酸鎂濕敷、水膠體敷料、云南白藥或多磺酸黏多糖乳膏等緩解組織損傷后反應(yīng)，促進(jìn)皮下瘀血的吸收[7]。經(jīng)上述處理后注射局部硬結(jié)或瘀斑明顯消散吸收，注射部位痛感降低。

2.2.3 溶栓期間的護(hù)理 利用輸液泵輸注溶栓藥物，保證藥物按時、按量、準(zhǔn)確輸入。溶栓前留置至少2條靜脈通路，使用高舉平臺法妥善固定。使用前抽回血確保導(dǎo)管在血管內(nèi)，穿刺口局部加壓包扎，靜脈輸液管及溶栓管分別標(biāo)識清晰。囑患者減少穿刺側(cè)肢體的活動，以免導(dǎo)管移位、彎曲、打折或脫出。護(hù)士至少每30 min巡視1次并記錄。協(xié)助患者使用漱口液漱口，穿棉質(zhì)寬松衣服，禁止摳鼻、剔牙等。

2.3 患肢的觀察與護(hù)理

2.3.1 患肢的觀察91例患者均為下肢DVT，其中7例患者發(fā)生患肢腫脹。每天觀察并記錄患肢皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動及腫脹程度等?；紓?cè)肢體較健側(cè)顏色略紅、皮溫略高、足背動脈搏動減弱伴疼痛和壓痛。其中1例患者左下肢腫脹、6例患者患肢側(cè)腘窩下腫脹，2例患者合并淺靜脈曲張，未發(fā)生潰瘍或感染。

2.3.2 患肢的護(hù)理

2.3.2.1 肢體疼痛的管理 每天評估患肢疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、評分并記錄。遵醫(yī)囑給予氨酚羥考酮口服鎮(zhèn)痛，以防止疼痛引起患者煩躁不安和預(yù)防交感神經(jīng)興奮引起血流動力學(xué)改變。

2.3.2.2 下肢腫脹的管理 指導(dǎo)患者實(shí)施踝泵運(yùn)動，以3～5 min為1組踝泵運(yùn)動,每天3次,以利于靜脈回流，減輕患肢腫脹[8]。患者禁用熱水泡腳。護(hù)士每班重點(diǎn)關(guān)注患肢周徑變化，測量并記錄。測量方法：取平臥位，取髕骨中點(diǎn)，髕骨中點(diǎn)向上15 cm和髕骨中點(diǎn)向下10 cm測量肢體周徑并標(biāo)記。計(jì)算患肢周徑差并記錄，首次測量需同時測量患肢和健肢周徑，以作對比觀察，便于判斷肢體腫脹程度。測量結(jié)束后用體位墊抬高患肢，高于右心房水平20～30 cm，以利于血液回流。操作中注意肢體保暖、隱私保護(hù)；測量下肢周徑時，囑患者下肢平放，放松勿用力；定皮尺、定部位、定時間監(jiān)測；用油性筆畫出皮尺寬度的雙線標(biāo)記，便于固定皮尺位置，嚴(yán)格按照標(biāo)記位置測量。出院時患肢腫脹周徑減少0.6～3.1 cm，平均2.06 cm。

2.4 對患者實(shí)施針對性健康教育及出院指導(dǎo)

2.4.1 對住院患者實(shí)施針對性健康教育 血流動力學(xué)穩(wěn)定者，在充分抗凝的基礎(chǔ)上，在家屬協(xié)助下適當(dāng)床邊站立或下床活動[1]。下床活動時結(jié)合患者病情、生活習(xí)慣、依從性、下肢周徑和腿型等因素持續(xù)使用梯度壓力襪。臥床期間抬高下肢，避免在患者膝下墊硬枕或過度屈髖，避免增加靜脈血液回流阻力。每天2次指導(dǎo)患者實(shí)施踝泵運(yùn)動、股四頭肌功能鍛煉。維持出入量平衡，在病情允許下鼓勵患者每日飲水1 500 mL[9]?；颊咦襻t(yī)囑定時、定量服用藥物，不可隨意停藥。每周二、五監(jiān)測凝血功能，動態(tài)評估預(yù)防VTE效果和潛在出血風(fēng)險。

2.4.2 出院指導(dǎo) 出院患者循序漸進(jìn)增加活動量，活動時持續(xù)使用梯度壓力襪，每天堅(jiān)持做踝泵運(yùn)動和股四頭肌功能鍛煉，在病情允許下鼓勵患者每日飲水1 500～2 500 mL[9]?？鼓委煹幕颊呙?～2周復(fù)查凝血功能，監(jiān)測出血風(fēng)險。一旦出現(xiàn)問題需及時到醫(yī)院就診。術(shù)后3個月隨訪，患者康復(fù)狀況良好，無VTE復(fù)發(fā)和出血發(fā)生。

3 小結(jié)

通過對心臟外科術(shù)后并發(fā)靜脈血栓栓塞癥患者行抗凝、溶栓等對癥治療及護(hù)理，102例患者病情好轉(zhuǎn)出院，3個月隨訪預(yù)后效果良好。目前心臟外科手術(shù)已廣泛應(yīng)用于心臟病患者中，術(shù)后并發(fā)VTE對患者的預(yù)后和生命安全造成了嚴(yán)重的威脅[10-11]。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情變化，為其提供全方位、針對性的護(hù)理和健康教育，改善疾病轉(zhuǎn)歸，促進(jìn)患者康復(fù)。