時俊芳

（天津市安定醫(yī)院，天津 300222）

近年來，醫(yī)院急診攻擊事件頻發(fā)。精神疾病患者受精神癥狀影響突發(fā)攻擊行為的可能性極大且具有極強的爆發(fā)性和破壞性，是精神科最為常見的急危事件[1]。精神科急診就診的又多為急危重癥的精神疾病患者，所以更是攻擊行為頻發(fā)的科室[2]。一旦發(fā)生攻擊行為，則會破壞醫(yī)患關(guān)系，并使工作人員和其他就診者受到身心傷害，對急診的就診安全和護理質(zhì)量也會造成負面影響[3]。由于急診快速流動的特點，醫(yī)護人員不能在短時間內(nèi)全面了解患者，給急診患者攻擊風險的評估和防范帶來一定程度的影響。國內(nèi)建立精神科急診的醫(yī)院不多[4]、時間不長，精神科急診護理也屬起步階段。目前對精神科暴力攻擊行為的研究多適用于住院患者，探索更符合精神科急診特點的攻擊防范措施勢在必行。本文就國內(nèi)外精神科急診患者攻擊風險評估及防范的相關(guān)情況進行綜述，為今后更好的快速識別及有效防范精神科急診患者攻擊行為的發(fā)生提供參考。

1 精神科急診患者攻擊風險的評估

1.1 攻擊風險因素的評估 攻擊風險因素的研究是預測精神科患者發(fā)生攻擊行為的重要線索之一。王威等[5]對1 325例精神科急診患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)男性、離異、無業(yè)、低收入、低教育水平、存在幻覺妄想躁狂狀態(tài)是精神科急診患者發(fā)生攻擊行為的風險因素，同時確診為精神分裂癥的患者發(fā)生攻擊的風險高于其他診斷的患者，且春季發(fā)生率高于冬季。其中存在攻擊史也是患者攻擊行為的風險因素之一[6]。而這些攻擊風險因素與精神科急診就診的患者特點基本一致[7-9]，所以也進一步說明了急診是攻擊行為高發(fā)的精神科科室。另外，國內(nèi)外學者[2,10-11]也對生物學因素與攻擊行為的關(guān)系進行了相關(guān)性研究，發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素水平與患者的攻擊行為有關(guān)，可為篩查攻擊風險患者提供參考。除患者自身因素外，一些外源性因素對患者攻擊行為的發(fā)生也有一定影響。有研究[12]表明，患者在受到言語及行為刺激后暴力行為發(fā)生率會大大提高，因此應避免刺激患者。在診療過程中，醫(yī)護人員與患者接觸最多，建立與患者的良好溝通非常重要。張幫鋒[13]在研究中發(fā)現(xiàn)精神科護士自身共情能力和溝通能力的水平也與患者暴力行為的發(fā)生密切相關(guān)。姚秀鈺等[14]在對京津冀三地精神科護士遭受暴力攻擊的調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)護士溝通能力欠佳是患者發(fā)生暴力的原因之一。

1.2 攻擊行為先兆的評估 目前，精神科護士對患者攻擊行為的評估多以經(jīng)驗評估為主，主要依靠對患者癥狀、情緒的觀察，進而發(fā)現(xiàn)患者的攻擊行為先兆，預測患者將要發(fā)生攻擊行為。有研究[5]證明，如果患者是以攻擊行為原因到精神科急診就診，這類患者的攻擊風險高于其他原因就診者。當就診患者出現(xiàn)沖動先兆，如情緒明顯波動、言語挑釁、挑剔、語調(diào)增高、謾罵、坐立不安、來回踱步、握緊拳頭、呼吸加快、肌肉緊張等，則說明患者可能馬上要發(fā)生攻擊行為，應引起工作人員的注意，做好情緒疏導及干預。

1.3 攻擊風險評估工具的使用 目前，在攻擊行為風險的評估工具使用上，精神科臨床常用的多是自制的攻擊風險評估表和簡明癥狀量表，或是引入國外比較成熟的攻擊風險評估工具。在精神科急診臨床使用中，一些評估工具因評估時間較長不利于急診的快速評估[4]，如簡明癥狀量表的常用18項版量表，雖然對攻擊風險有一定的預測性，但評定過程大約需要20分鐘左右的會談及觀察[15]，因此不適合在急診的評估中使用。攻擊風險評估表是國內(nèi)自行設計且應用較多的量表，該量表根據(jù)患者的人口學資料、診斷、癥狀表現(xiàn)等將患者攻擊風險由輕到重分為4個級別進行評定，并通過風險級別的評定給予相應的護理措施。此量表通過現(xiàn)象觀察對攻擊風險進行的經(jīng)驗判斷[16]，從而降低患者的攻擊風險，但仍停留在經(jīng)驗層面，統(tǒng)計學信息較少。

國內(nèi)學者近年來也致力于將國外研究中比較成熟的攻擊風險評估工具漢化后引入國內(nèi)。漢化后的中文版量表中應用比較廣泛、效果比較好的是布羅塞特暴力風險評估量表(Broset Violence Checklist，BVC)和暴力歷史、臨床、風險評估量表(The Clinical Scale of the Historical，Clinical，and Risk Management-20 Factors，HCR-20)。其中BVC的中文版信度效度較好[17]，可預測24小時內(nèi)暴力發(fā)生的風險，共6個條目，為混亂、易激惹、喧鬧、口頭威脅、傷人行為及毀物行為，每個條目按0～1分計分，最高為6分，分值越高則暴力行為發(fā)生的可能性越高，且護士容易掌握，可在5分鐘內(nèi)完成評估[18]。該量表具有使用簡單、評估用時短、準確性高的優(yōu)點，符合精神科急診對評估工具的要求。但也有研究[19]認為其未納入暴力史評估項目，可能有靈敏度低、假陽性高的缺點，還有待于進一步研究。而HCR-20雖同樣可預測24小時內(nèi)暴力發(fā)生的風險[18]，但分為3個分量表，共20個條目，有些條目的評估需查閱大量資料，全面評估同樣存在耗時較長的問題，同時評定者事先需接受專門訓練，對評定者要求較高[20]，因此不適合急診評估使用。

2 精神科急診患者攻擊風險的防范

2.1 加強精神科急診護理管理

2.1.1 結(jié)合工作量需求合理安排精神科急診護士人力 精神科急診由于其特點決定工作量隨患者就診量而變化，為了保證精神科急診護理質(zhì)量，充足的護理人力配置是必不可少的條件之一。翁曉青等[9]在對精神科急診就診患者分布特點的研究中發(fā)現(xiàn)，每年的3～5月份是精神科疾病發(fā)病的高峰季節(jié)，而每天的9:00～11:00和15:00～21:00是精神科急診收治人數(shù)最多的兩個時段。說明精神科急診患者的就診量隨季節(jié)和時段變化有波動，因此在急診護士排班中要注意不同時段的不同需求，改變?nèi)旯潭ㄅ虐嗟闹贫?，在就診高發(fā)的季節(jié)和時段安排與工作量相匹配的人力，以保證急診工作的順利進行，并在突發(fā)事件中可以合理安排及調(diào)配人力。

2.1.2 加強精神科急診護士攻擊風險相關(guān)培訓 通過培訓提高精神科急診護士的風險應對能力對預防與降低攻擊風險有重要意義?？梢詤f(xié)助護士識別、預防和處理攻擊行為的發(fā)生，提高應對攻擊行為的能力，減少攻擊行為帶來的傷害，保障醫(yī)療護理安全[21]。①培訓內(nèi)容：在國外，美國和新加坡對精神科護士建立了規(guī)范化的針對暴力攻擊的培訓課程，內(nèi)容包括溝通技巧、防暴技能和法律等[16]。國內(nèi)研究[22]也證明使精神科護士掌握脫身法是在保護護患雙方安全的基礎(chǔ)上，使護士迅速脫身尋求幫助的一種方法，以降低攻擊行為的發(fā)生，減少對醫(yī)護人員的傷害。②培訓方式：在攻擊風險的培訓中，貼近臨床、實操性強的方式效果更好。將情景模擬教學法應用于對精神科急診護士的急診處置能力培訓中，通過對精神科急診常見突發(fā)情況的不同場景進行模擬，訓練精神科急診護士共同協(xié)作并按程序及流程進行相應的處置，有效提升了精神科急診護士的急診處置理論知識和技能水平，對滿足精神科急診服務需求有積極的作用和意義[23-24]。③培訓對象：精神科護士受到患者暴力攻擊的比例較高，因此對防暴技能培訓的需求也較高[25]。王莉等[26]對廣東省31家二級以上精神病醫(yī)院的1 165名精神科護士進行調(diào)查，60.1%的護士在過去12個月內(nèi)遭遇過患者暴力攻擊，其中職務級別低、工作年限短的護士在實際工作中遭受暴力的可能性較高。這與新護士在學校未接受過精神科暴力操作技能培訓，臨床實習又多在綜合醫(yī)院[24]，處理精神科暴力攻擊事件經(jīng)驗不足有關(guān)。因此在對精神科護士進行攻擊風險相關(guān)培訓時加強低年資護士的培訓更顯重要。

2.1.3 應用科學的管理方法進行精神科急診護士管理 科學的管理方法有利于提高工作人員的工作積極性，從而提升工作質(zhì)量。盧蕓凌等[27]應用柔性管理理論對精神科急診護士進行管理，通過建立自主管理和自我管理體制使護士達到自我完善，提高護士對攻擊行為的預見性，保障了護患雙方的安全。預見性護理對減少有暴力傾向的精神疾病患者攻擊行為的發(fā)生有積極作用[28]。丁玲[29]將PDCA循環(huán)管理應用于精神科急診，降低了患者不良事件的發(fā)生率，并提高了精神科急診護士的風險評估準確率，縮短評估時間，提高護理質(zhì)量的同時也保障了患者的安全。

2.2 優(yōu)化精神科急診管理模式

2.2.1 優(yōu)化精神科急診就診及轉(zhuǎn)診流程 精神科急診是對急危重癥精神疾病患者提供診療的場所，一般在診療和對緊急情況的處理后會根據(jù)患者情況進入到下一步治療環(huán)節(jié)。精神疾病患者在精神科急診停留的時間越長，發(fā)生風險的可能性就越大，所以通過流程的簡化，減少患者就診等待時間、提高患者的轉(zhuǎn)運速度是減少精神科急診風險發(fā)生率的關(guān)鍵。盧蕓凌等[30]研究了精神科急診綠色通道在暴力攻擊行為患者中的應用效果，發(fā)現(xiàn)急診綠色通道縮短了患者在急診的停留時間，減少了患者等待就診的煩躁，同時可以在患者出現(xiàn)攻擊行為之前進行干預和控制，從而降低了急診攻擊行為的發(fā)生率。在精神科急診進行預檢分診，優(yōu)先對風險患者進行診療處理以降低精神科急診的風險發(fā)生率。余敏等[4]總結(jié)國內(nèi)外精神科急診分診標準的研究情況，發(fā)現(xiàn)在澳大利亞、墨西哥、英國都有相關(guān)研究，通過對精神科急診患者進行評估篩選出風險患者，并根據(jù)患者的風險等級作出應診反應時間長短的判斷，但在國內(nèi)只有普通急診科的分診標準研究，對于精神科急診分診標準，有待于進一步研究探討。

2.2.2 完善精神科急診安全設施及安保系統(tǒng) 隨著醫(yī)院暴力事件的頻發(fā)，以高科技的設施、設備和完善的安保系統(tǒng)服務于臨床也是新時代對醫(yī)院管理提出的新要求。國外有醫(yī)療機構(gòu)設置暴力危機警報系統(tǒng)，一旦發(fā)生報警，所有人員能立即做出反應，有序地配合控制現(xiàn)場[16]。澳大利亞通過改善醫(yī)院設計，采取減少噪音、選用明亮暖色燈光、張貼警示標語、診室設置雙出口及安裝警報裝置等措施防控暴力事件的發(fā)生。另外在美國等許多國家的醫(yī)院門口設置安檢避免兇器被攜帶入院也是措施之一[31]。Daniel等[3]運用與臨床就診及病例記錄關(guān)聯(lián)的電子警報系統(tǒng)幫助醫(yī)護人員快速識別就診患者的暴力史，暴力史快速預警系統(tǒng)的設置對準確快速評估患者的攻擊風險有重要意義。胡亮等[32]研制的基于Wi-Fi的室內(nèi)無線定位和實時追蹤的醫(yī)院暴力預警系統(tǒng)，通過主動監(jiān)控和提前干預可預防暴力事件的發(fā)生或降低其破壞力。隨著對安保方面越來越重視，國內(nèi)已有三甲醫(yī)院的急診科在設計和管理上也加大了投入，比如在急診等高風險區(qū)域增強了安保人員力量的配置，并從就診環(huán)境設計上設置無死角監(jiān)控、一鍵報警、診室醫(yī)護專用逃生門等[33]，這些也從基礎(chǔ)保障方面一定程度上防范和減少了患者攻擊行為的發(fā)生。

2.2.3 采取適當?shù)淖o理措施防范攻擊風險 在精神科急診的臨床護理中，針對患者的實際情況采取有效的護理措施對防范風險發(fā)生具有積極作用[34]。蘇偏等[35]在精神科急診留觀患者中應用結(jié)構(gòu)式心理護理即認知結(jié)構(gòu)心理護理可以降低不良事件的發(fā)生。一旦患者出現(xiàn)情緒波動有發(fā)生攻擊行為的傾向時，采取情緒降溫法等緩和技巧引導患者表達情緒，通過共情使患者感受到被理解尊重，達到緩和沖突的目的[36]。有國外學者[37-38]研究發(fā)現(xiàn)應用緩和技巧對患者的暴力攻擊行為發(fā)生率有明顯降低或消除的效果。

3 結(jié)論與展望

精神疾病患者容易發(fā)生暴力攻擊行為且后果嚴重，對精神科患者攻擊風險的評估是防范的重要措施。因此探討適合我國國情的精神科急診攻擊風險評估的方法和工具是亟待解決的問題，以滿足精神科急診快速、準確的評估需求。另外，醫(yī)院管理層對攻擊風險的重視和人力物力的投入對有效防范精神科急診攻擊風險也有重要作用。加強各層級醫(yī)院對精神科急診的管理，從人員安排、培訓及管理方法上提高精神科急診護士對攻擊風險的防范及應對能力，同時通過優(yōu)化流程、完善安保設施及針對性護理措施的應用達到減少精神科急診攻擊風險的目的。尤其在暴力攻擊史評估環(huán)節(jié)，借助現(xiàn)代化手段及大數(shù)據(jù)分析建立暴力攻擊史預警系統(tǒng)，從掛號環(huán)節(jié)篩查患者攻擊風險并進行有效防控可大大提高攻擊風險篩出率和防范成功率。隨著精神科的發(fā)展，早期干預和科學防范已成為精神科急診風險管理的重要環(huán)節(jié)，從管理、人文和人工智能多角度探討防范精神科急診攻擊風險的切實有效的方法，構(gòu)建安全和諧的就醫(yī)環(huán)境也是精神科急診面臨的新課題。