許程飛 王少虎 黃艷林 陳韻芳

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

腹內(nèi)壓（intra-abdominalpressure,IAP）是指腹腔內(nèi)的穩(wěn)態(tài)壓力[1]。是臨床診斷和治療疾病的重要生理學(xué)參數(shù)之一。正常人腹內(nèi)壓接近正常大氣壓，為0～5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,危重癥患者為5～7 mmHg。腹內(nèi)壓≥12 mmHg為腹腔高壓（intraabdominal hypertension,IAH），腹內(nèi)壓≥20 mmHg伴有腹腔高壓有關(guān)的器官功能衰竭（不論腹腔灌注壓是否＜60 mmHg）為腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）[1]。腹內(nèi)壓受腹腔內(nèi)容物體積、腹壁順應(yīng)性、胸腔內(nèi)壓力等因素影響。臨床中腹內(nèi)壓升高的原因常見于腹部手術(shù)、腹部創(chuàng)傷和腹腔積血、腹腔感染、巨大腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后勉強(qiáng)關(guān)腹、需要大量液體復(fù)蘇（大面積燒傷、重癥胰腺炎、出血性休克）、腸梗阻。對(duì)于具有IAP危險(xiǎn)因素的危重患者常規(guī)行腹內(nèi)壓監(jiān)測，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)壓升高，在危重患者診斷、治療、腸內(nèi)營養(yǎng)等方面具有重要意義，可有效降低并發(fā)癥，提高危重患者生存率。一項(xiàng)關(guān)于澳大利亞ICU護(hù)士的調(diào)查顯示[2]，44.2%的ICU護(hù)士未掌握腹腔壓力監(jiān)測的相關(guān)理論知識(shí)，不能正確地進(jìn)行腹腔內(nèi)壓的監(jiān)測，進(jìn)而導(dǎo)致護(hù)士不能及時(shí)識(shí)別IAH/ACS。因此，熟練掌握腹內(nèi)壓監(jiān)測方法及其相關(guān)影響因素對(duì)判斷危重患者病情及其預(yù)后至關(guān)重要?，F(xiàn)就經(jīng)膀胱行腹內(nèi)壓監(jiān)測對(duì)危重癥患者的臨床意義及護(hù)理要點(diǎn)綜述如下。

1 經(jīng)膀胱行腹內(nèi)壓監(jiān)測對(duì)危重癥患者的臨床意義

1.1 腹內(nèi)壓監(jiān)測的意義 腹腔高壓（IAH）及腹腔間隙綜合征（ACS）是臨床內(nèi)外科危重疾病的常見并發(fā)癥[3-4]。但由于其發(fā)病隱匿、易被忽視，常導(dǎo)致嚴(yán)重危害及高病死率，其早期診斷對(duì)及時(shí)治療和預(yù)后非常重要。由于腹內(nèi)壓進(jìn)行性升高、下腔靜脈受壓，回心血量減少，血壓下降，血液循環(huán)阻力增大，心排出量減少，腎血流減少，同時(shí)腎靜脈受壓，腎靜脈壓力升高，腎小球?yàn)V過率降低，出現(xiàn)少尿或無尿[5]；腹腔壓力還可向胸腔傳遞，膈肌抬高，呼吸道和肺血管阻力增加，出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥，胸腔壓力增高也可使頸靜脈壓力增高，影響腦靜脈回流，腸系膜血流減少，門靜脈回流減少，導(dǎo)致腸道和肝臟缺血[6]，最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭。

因此，對(duì)于具有IAP危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)早期行腹內(nèi)壓監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)壓升高及評(píng)估各臟器功能，對(duì)于IAH和ACS患者的液體復(fù)蘇具有一定指導(dǎo)意義[7]。對(duì)于腹內(nèi)壓升高患者及時(shí)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、24小時(shí)出入量及腎功能指標(biāo)，有效評(píng)估循環(huán)及腎功能；持續(xù)評(píng)估血?dú)夥治?，關(guān)注患者潮氣量、呼吸頻率、指尖血氧飽和度變化情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者呼吸功能改變；關(guān)注患者瞳孔、角膜反射、顱內(nèi)壓等指標(biāo)及患者臨床表現(xiàn)變化，及時(shí)給予相應(yīng)處理。

1.2 經(jīng)膀胱行腹內(nèi)壓監(jiān)測的優(yōu)越性IAP的監(jiān)測主要包括直接測量法和間接測量法，但由于直接測量法的有創(chuàng)性及其腹腔的高感染率[8]，臨床應(yīng)用受到限制。間接測量法包括經(jīng)膀胱、上下腔靜脈、直腸、子宮、腹圍測量，而對(duì)于危重患者大多數(shù)具有留置導(dǎo)尿管，且經(jīng)膀胱行腹內(nèi)壓監(jiān)測的經(jīng)濟(jì)性、方便性、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，并可以評(píng)估IAP上升對(duì)循環(huán)、呼吸及腎功能的影響程度，是臨床最常用的腹內(nèi)壓監(jiān)測手段[9]。

經(jīng)膀胱行腹內(nèi)壓監(jiān)測的方法是在無菌條件下，囑患者取平臥位，經(jīng)尿道插入Foley導(dǎo)尿管，在患者排空膀胱后，用壓力監(jiān)測裝置三通連接器將導(dǎo)尿管與尿袋連接，固定傳感器矯零點(diǎn)于腋中線，壓力監(jiān)測裝置外接監(jiān)護(hù)儀。夾閉集尿袋端，經(jīng)Foley尿管向膀胱內(nèi)灌注25 mL生理鹽水,鹽水溫度37～40℃[10-11]，待呼吸平穩(wěn)后，在呼氣末讀取數(shù)值。

2 腹內(nèi)壓監(jiān)測的護(hù)理

2.1 選擇體位2004年全球IAH/ACS協(xié)會(huì)推薦測量IAP的患者體位為平臥位。相關(guān)研究表明，不同體位的選擇對(duì)腹內(nèi)壓測定具有顯著影響[12]。劉志梅[13]通過對(duì)48例IAH患者實(shí)施平臥位、床頭抬高15°、30°、45°等4種不同體位觀察腹內(nèi)壓的變化，發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)壓隨床頭的升高而增高，平臥位與床頭抬高45°時(shí)的腹內(nèi)壓數(shù)值比較差異明顯。楊芳等[14]相關(guān)研究也表明將床頭抬高30°時(shí)腹內(nèi)壓明顯高于平臥位。汪海芹等[15]也對(duì)78例符合腹腔內(nèi)壓監(jiān)測適應(yīng)證的ICU患者采用平臥位經(jīng)膀胱內(nèi)途徑間接測定IAP,并分別取15°、30°、45°體位下觀察IAP的變化情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)抬高體位15°與0°相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，抬高30°時(shí)腹腔內(nèi)壓明顯升高，抬高45°腹內(nèi)壓最高。同時(shí)，劉志梅等[16]通過對(duì)276例平臥位首次測量腹內(nèi)壓小于12 mmHg的危重患者分別在平臥位、15°、30°、45°臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位及中凹位下分別經(jīng)膀胱內(nèi)途徑間接測量腹內(nèi)壓,結(jié)果表明體位對(duì)腹內(nèi)壓測量值具有明顯影響，影響程度從大到小依次為15°半坐臥位、左側(cè)臥位或右側(cè)臥位、30°半坐臥位、中凹位、和45°半坐臥位，因此測量腹內(nèi)壓最佳體位為平臥位。但臨床工作中對(duì)于不同疾病的危重患者最適宜的體位各不相同，調(diào)節(jié)患者至平臥位，對(duì)于危重患者常增加誤吸、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等風(fēng)險(xiǎn)，因此熟悉體位對(duì)腹內(nèi)壓監(jiān)測的影響，以便更準(zhǔn)確預(yù)測所測IAP的臨床意義。

2.2 調(diào)整參考點(diǎn) 經(jīng)膀胱行腹內(nèi)壓監(jiān)測常用參照點(diǎn)包括恥骨聯(lián)合、右心房對(duì)應(yīng)點(diǎn)及腋中線與髂嵴交點(diǎn)。由于參照點(diǎn)恥骨聯(lián)合與右心房對(duì)應(yīng)點(diǎn)在定位時(shí)易受患者個(gè)體因素干擾，而腋中線與髂嵴交點(diǎn)在重癥患者中易準(zhǔn)確定位，因此目前WSACS推薦腋中線與髂嵴交點(diǎn)為經(jīng)膀胱測量腹內(nèi)壓的參照點(diǎn)。而且，相關(guān)研究表明，分別以恥骨聯(lián)合、右心房對(duì)應(yīng)點(diǎn)及腋中線與髂嵴交點(diǎn)為參照點(diǎn)測得的IAP具有較大差別[17],因此三者之間不能相互替代。劉田等[18]通過分別以恥骨聯(lián)合、右心房與腋中線髂脊交點(diǎn)作為參照點(diǎn)進(jìn)行膀胱壓監(jiān)測,得出腋中線髂脊交點(diǎn)是最佳參照點(diǎn),與WSACS相符。同時(shí)，白琳等[19]通過分別選取恥骨聯(lián)合、髂嵴腋中線交點(diǎn)、右心房水平為參照點(diǎn)測定腹內(nèi)壓，結(jié)果表明以恥骨聯(lián)合和右心房水平為參照點(diǎn)測量腹內(nèi)壓時(shí)，所測數(shù)據(jù)與腹內(nèi)壓真實(shí)值之間的差異大，并且容易受測量者的主觀影響，測量一致性差，不能代替髂嵴腋中線作為腹內(nèi)壓測量的參照點(diǎn)。

2.3 控制膀胱灌注量 對(duì)于膀胱注射液體量確切數(shù)值目前尚無定論。但研究表明當(dāng)膀胱灌注量達(dá)到腹腔順應(yīng)性自身調(diào)節(jié)的最大值時(shí)，若繼續(xù)增加膀胱灌注量，可導(dǎo)致IAP測定值的升高，對(duì)ACS的發(fā)生及預(yù)后判斷產(chǎn)生影響[20]。張銀英等[21]通過對(duì)57例腹腔內(nèi)高壓患者分別進(jìn)行10～60 mL不同灌注量下IAP測定，結(jié)果提示經(jīng)膀胱IAP監(jiān)測的膀胱灌注量不應(yīng)該超過30 mL，與WSACS推薦膀胱灌注量25 mL相近。生理鹽水溫度建議為37～40℃，溫度過低可導(dǎo)致膀胱痙攣，影響測定值。

2.4 排除機(jī)械通氣對(duì)經(jīng)膀胱腹內(nèi)壓監(jiān)測結(jié)果的影響ARDS患者機(jī)械通氣治療通常采用小潮氣量為核心的肺保護(hù)性通氣策略,己成為ARDS的常規(guī)治療手段[22]。機(jī)械通氣與正常狀態(tài)下自主呼吸的最大區(qū)別是吸氣時(shí)胸內(nèi)負(fù)壓的減少或消失，在正壓通氣時(shí)由于氣道壓增加，引起肺泡被動(dòng)性膨脹，使胸膜腔內(nèi)壓升高，而胸腔內(nèi)高壓可通過膈肌傳導(dǎo)至腹腔引起IAP升高。同時(shí)相關(guān)研究表明機(jī)械通氣參數(shù)呼氣末正壓（positive end expiratory pressure,PEEP）、動(dòng)脈血PaO2/FiO2及MAP均會(huì)導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高。Roch等[23]通過相關(guān)研究表明適當(dāng)水平的PEEP可改善低氧血癥，從而緩解胃腸道乏氧狀態(tài)，有利于胃腸蠕動(dòng)，降低腹內(nèi)壓。有研究[24]發(fā)現(xiàn)通過增加PEEP會(huì)升高IAP，特別是基礎(chǔ)IAP≥12 mmHg的患者，PEEP對(duì)IAP的影響更明顯。同時(shí)，王宏飛等[25]通過對(duì)70例患者進(jìn)行腹內(nèi)壓監(jiān)測,結(jié)果表明腹內(nèi)壓的升高可影響患者攜氧及氧合能力。因此，監(jiān)測腹內(nèi)壓時(shí)，盡量避免呼吸機(jī)的使用。

2.5 控制逆行感染 既往研究表明，經(jīng)膀胱行腹內(nèi)壓監(jiān)測方法在監(jiān)測過程中需要逆向人工灌注生理鹽水，導(dǎo)尿裝置的反復(fù)開放操作易增加感染的發(fā)生率[26]。因此在經(jīng)膀胱行腹內(nèi)壓監(jiān)測時(shí)，操作過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，防止發(fā)生泌尿系逆行性感染，對(duì)于需要連續(xù)監(jiān)測腹內(nèi)壓的患者，應(yīng)及時(shí)更換壓力套裝、沖洗鹽水、監(jiān)測尿袋裝置。

3 小結(jié)

對(duì)于具有IAP危險(xiǎn)因素的危重患者早期行腹內(nèi)壓監(jiān)測，有利于早期發(fā)現(xiàn)IAH，準(zhǔn)確評(píng)估患者病情變化及各臟器功能，及早防止ACS的發(fā)生，且在危重患者接受治療過程中具有重要的參考意義，可有效降低危重患者的病死率。綜合考慮不同體位、不同參照點(diǎn)、膀胱灌注量及有無機(jī)械通氣的腹內(nèi)壓測量的完整評(píng)價(jià)體系及臨床參考價(jià)值具有重要意義。