丁彥曦

（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京 100043）

我國(guó)目前約有乙型肝炎病毒（Hepatitis B Virus,HBV）攜帶者9 300萬(wàn)，女性占總?cè)藬?shù)的41.6%～47.6%，其中約有5%為妊娠合并乙肝病毒者[1-2]。HBV感染不僅威脅孕產(chǎn)婦健康，還引起HBV母嬰傳播，同時(shí)也威脅胎兒的生命安全[3]。HBV的母嬰傳播途徑包括宮內(nèi)傳播、產(chǎn)時(shí)傳播及水平傳播。母嬰傳播是HBV傳播的主要途徑之一，其帶來(lái)的后果較為嚴(yán)重，約有90%以上被感染的新生兒后續(xù)會(huì)發(fā)展為慢性肝炎，甚至是肝硬化或肝癌[4-5]?，F(xiàn)就母嬰阻斷的方法、檢測(cè)指標(biāo)以及母嬰阻斷的產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后護(hù)理及全程個(gè)案管理進(jìn)行綜述，以期為后續(xù)的母嬰阻斷方面的臨床護(hù)理實(shí)踐及相關(guān)研究提供參考。

1 母嬰阻斷的概述及治療現(xiàn)狀

1.1 母嬰阻斷概述 母嬰阻斷是指母體患有傳染性疾病，通過(guò)醫(yī)療手段干預(yù)阻止病原體傳播給胎兒或嬰兒的技術(shù)。國(guó)內(nèi)外的學(xué)者經(jīng)過(guò)數(shù)十年的研究，對(duì)于如何預(yù)防HBV母嬰傳播形成了一套科學(xué)的管理規(guī)范，并根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)形成臨床管理指南[6]。我國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南》2005年版、2010年版、2015年版以及最新的2020年版《乙型肝炎病毒母嬰傳播臨床預(yù)防指南》均指出，新生兒接受主、被動(dòng)聯(lián)合免疫，即嬰兒多次注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白對(duì)于阻斷HBV母嬰傳播有著重要的意義[7-10]。

1.2 孕期抗病毒治療的有效性及安全性 目前臨床上常用的孕期抗病毒藥物主要包括替諾福韋（Tenofovir,TDF）與替比夫定（Telbivudine,LDT）[11-12]。替諾福韋與替比夫定均是臨床一線抗乙肝病毒藥。在美國(guó)食品與藥品管理局（FDA）妊娠期用藥指南分類中被列為妊娠B級(jí)藥物，同時(shí)也均是妊娠期首選抗HBV藥物之一，均有較好的有效性及安全性。

2 孕期抗病毒治療的方法

2.1 適應(yīng)證 已有研究[13]顯示，母體血液中高病毒載量是免疫阻斷失敗的主要原因。妊娠中后期若HBV DNA定量＞2×105IU/mL，則可予以TDF治療。但如果孕婦存在腎損傷、骨質(zhì)疏松或者消化道癥狀較為嚴(yán)重，可選擇LDT進(jìn)行治療。若孕婦血液中HBV DNA定量＜2×105IU/mL，可不采取抗病毒藥物進(jìn)行治療，僅采用新生兒主、被動(dòng)聯(lián)合免疫即可。

2.2 使用時(shí)機(jī) 目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于從妊娠的哪個(gè)階段開(kāi)始應(yīng)用TDF并未完全形成共識(shí)[14]。雖然我國(guó)《乙型肝炎病毒母嬰傳播臨床預(yù)防指南》[10]與國(guó)外的相關(guān)指南均建議從妊娠28～32周開(kāi)始應(yīng)用TDF[15-17]，其理論依據(jù)是絨毛-血管膜在孕晚期形成，更有助于HBV通過(guò)胎盤屏障感染胎兒[18]。但國(guó)內(nèi)的一些研究仍顯示了不同的結(jié)果，如盧小娟等[19]把孕早期納入到研究范圍當(dāng)中。其研究結(jié)果顯示，妊娠6周或妊娠14周開(kāi)始用藥，在分娩時(shí)孕婦血清中HBV-DNA、HBsAg、HBeAg的降低程度均大于妊娠28周開(kāi)始用藥。且妊娠6周或妊娠14周開(kāi)始用藥的成功率為100%。妊娠28周開(kāi)始用藥的成功率僅有87.5%。因此建議孕早、中期服藥為佳。

對(duì)于LDT使用時(shí)機(jī)的界定也仍然不清晰。我國(guó)《乙型肝炎病毒母嬰傳播臨床預(yù)防指南》[10]建議從妊娠28～32周開(kāi)始應(yīng)用LDT。但有學(xué)者[20]認(rèn)為在孕中期使用LDT比在孕晚期使用更能降低孕婦體內(nèi)HBV-DNA水平，并且對(duì)于母嬰阻斷的效果也越好。冉冉等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，不論是孕中（24～27周）、晚（28～32周）期服藥，母嬰阻斷成功率均為100%。因此，對(duì)于LDT服用時(shí)機(jī)的確定仍需進(jìn)一步研究。

3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

孕期服用抗病毒藥物的產(chǎn)婦在產(chǎn)后需監(jiān)測(cè)血清HBsAg以及HbeAg[22]。如果藥物的效果較好即HBsAg和/或HBeAg水平顯著下降，則可繼續(xù)服藥，反之則應(yīng)立即停藥。

對(duì)于母親是HBsAg陽(yáng)性的新生兒，在免疫接種1～2個(gè)月后應(yīng)對(duì)HBsAg以及HBsAb進(jìn)行定量監(jiān)測(cè)，若HBsAg陽(yáng)性則需檢測(cè)肝功能及HBV DNA水平并每6個(gè)月復(fù)查1次[22]。

4 護(hù)理措施

4.1 產(chǎn)前護(hù)理 產(chǎn)前護(hù)理主要集中在健康教育方面。目前已有研究[23]發(fā)現(xiàn)，由于護(hù)士與患者思想上不重視以及健康教育制度的不完善，許多孕產(chǎn)婦抗病毒治療相關(guān)知識(shí)的知曉率以及服藥依從性均較低。有學(xué)者提出采取品管圈（QCC）來(lái)解決此問(wèn)題。QCC是一種通過(guò)頭腦風(fēng)暴、集思廣益的形式解決工作當(dāng)中復(fù)雜棘手的問(wèn)題的方法，目前在疾病護(hù)理、護(hù)理質(zhì)量管理以及健康教育等方面有著廣泛的應(yīng)用，并取得顯著成效[24]。杜曉娜等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，采用QCC法可以將孕產(chǎn)婦對(duì)于相關(guān)知識(shí)的知曉率從59.09%提升至95.24%；將服藥依從性從40.91%提升至92.86%，并可提升母嬰阻斷的成功率。另有部分文獻(xiàn)[25-29]顯示，產(chǎn)前給予產(chǎn)婦的健康宣教內(nèi)容應(yīng)包括：①乙肝疾病相關(guān)知識(shí)、傳播途徑、免疫方法以及注意事項(xiàng)；②指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食；③母嬰阻斷的意義、步驟、效果以及安全性等。

此外，有研究者采用認(rèn)知導(dǎo)向式護(hù)理對(duì)乙肝孕婦進(jìn)行健康宣教[29]。健康宣教的形式也從傳統(tǒng)的“填鴨式”灌輸?shù)慕】敌贪l(fā)展為問(wèn)答式認(rèn)知指導(dǎo)、微信平臺(tái)認(rèn)知指導(dǎo)甚至是情景角色扮演。采用此種方法不僅使孕婦對(duì)于疾病知識(shí)的知曉率有了大幅度提升，而且也可以改變其生活方式，使其在情緒控制、飲食、運(yùn)動(dòng)與休息方面有了很大的改善。另有文獻(xiàn)進(jìn)一步指出，采用角色扮演這種“沉浸式”的知識(shí)宣教形式，可以使孕婦及其家屬對(duì)于所講的知識(shí)掌握得更牢固，使干預(yù)成效得以放大[30]。

夏春香等[31]基于結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果理論模式，構(gòu)建了乙型肝炎母嬰阻斷健康教育敏感指標(biāo)，并應(yīng)用護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，取得了良好的效果。其研究結(jié)果顯示，健康教育敏感指標(biāo)可以根據(jù)患者的具體情況和不同孕周，有針對(duì)性地進(jìn)行健康宣教，從而規(guī)范健康教育的評(píng)價(jià)方式、提升健康教育的質(zhì)量，并使產(chǎn)婦的服藥依從性以及產(chǎn)后隨訪率都有了很大的提升。但此健康教育敏感指標(biāo)具有一定的時(shí)限性，需隨著信息技術(shù)和時(shí)代的發(fā)展不斷完善。

通過(guò)上述方法對(duì)于乙肝相關(guān)知識(shí)以及母嬰阻斷相關(guān)知識(shí)進(jìn)行講解，可以消除孕婦的知識(shí)盲區(qū)，使其認(rèn)識(shí)到母嬰阻斷的安全性和有效性，使孕婦了解到抗病毒藥物可以降低乙肝病毒核酸載量，使肝功能好轉(zhuǎn)，增強(qiáng)孕婦分娩耐受力，降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，從而提高其用藥依從性。

4.2 產(chǎn)時(shí)護(hù)理 分娩過(guò)程是導(dǎo)致HBV母嬰傳播的高危時(shí)期。因此護(hù)士應(yīng)盡量縮短第一產(chǎn)程，在第二產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)胎心，觀察有無(wú)胎兒窘迫的發(fā)生。防止軟產(chǎn)道或胎兒皮膚受損，在使用產(chǎn)鉗時(shí)尤為注意；在胎肩娩出后立刻注射縮宮素，防止出血。第三產(chǎn)程胎兒娩出后應(yīng)及時(shí)清除呼吸道及口鼻腔中的羊水與血液，并對(duì)全身尤其是皮膚褶皺處進(jìn)行徹底清潔[32]。分娩結(jié)束后對(duì)器械進(jìn)行浸泡消毒以及高壓滅菌，防止交叉感染的發(fā)生。若在第一產(chǎn)程中出現(xiàn)胎兒窘迫，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)，盡快結(jié)束分娩。在實(shí)施剖宮產(chǎn)時(shí)對(duì)產(chǎn)婦提供心理護(hù)理，緩解其緊張的情緒，防止因情緒激動(dòng)導(dǎo)致出血量增多，引起母嬰傳播危險(xiǎn)性進(jìn)一步增加。

國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究[33]對(duì)于HBsAg陽(yáng)性產(chǎn)婦的新生兒是否可以采用延遲結(jié)扎臍帶（DCC）即將臍帶結(jié)扎時(shí)間延遲至分娩后至少30 s進(jìn)行了討論。雖然DCC對(duì)于新生兒有諸多益處，但由于有些臨床工作者考慮到胎盤剝離期的母體血液會(huì)經(jīng)臍帶輸送至新生兒體內(nèi)而造成感染，因此臨床中并未采取此方法。此研究的結(jié)果顯示，晚斷臍組與對(duì)照組相比，母嬰阻斷成功率以及嬰兒應(yīng)答水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示DCC對(duì)于HBsAg陽(yáng)性產(chǎn)婦的新生兒無(wú)不利影響。

4.3 產(chǎn)后護(hù)理

4.3.1 新生兒阻斷 我國(guó)《乙型肝炎病毒母嬰傳播臨床預(yù)防指南》（2020年版）[10]指出，對(duì)于HBsAg陽(yáng)性母親所生的新生兒，需在出生后12小時(shí)內(nèi)（最好在數(shù)分鐘內(nèi)）注射100 IU乙肝免疫球蛋白（HBIG），同時(shí)在不同部位接種10μg重組酵母乙肝疫苗，并在1月齡和6月齡時(shí)分別接種第2、第3針乙肝疫苗。盡管主、被動(dòng)聯(lián)合免疫已經(jīng)使嬰兒的感染率從90%降到5%～10%[18]，但仍有一部分嬰兒發(fā)生了阻斷失敗，且隨著年齡的增長(zhǎng)，患兒體內(nèi)的HBsAb水平逐漸降至低應(yīng)答水平甚至無(wú)應(yīng)答水平[34]。由此可見(jiàn)，僅采用新生兒主、被動(dòng)聯(lián)合免疫的效果是欠佳的，因此需要增加孕期抗病毒治療以及相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)來(lái)提高免疫阻斷的成功率。

4.3.2 母乳喂養(yǎng) 護(hù)士在產(chǎn)后除進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)科護(hù)理操作、飲食指導(dǎo)與活動(dòng)指導(dǎo)之外，還需向產(chǎn)婦介紹有關(guān)母乳喂養(yǎng)的相關(guān)知識(shí)。若產(chǎn)婦在產(chǎn)后停藥，在新生兒接受主、被動(dòng)聯(lián)合免疫之后可進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。目前已有研究[35-36]證實(shí)，母乳喂養(yǎng)并未增加?jì)雰篐BV感染率，因此無(wú)需檢測(cè)乳汁中的HBsAg和/或HBV DNA；若產(chǎn)婦在產(chǎn)后繼續(xù)服用TDF，則可采取母乳喂養(yǎng)[22]。服用其他藥物則應(yīng)由醫(yī)生決定喂養(yǎng)方式。

4.4 全程個(gè)案管理 個(gè)案管理是指通過(guò)溝通、協(xié)調(diào)與團(tuán)隊(duì)合作共同解決問(wèn)題，以不斷滿足患者的健康需求的一種管理方案。目前在乙肝孕婦產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后及新生兒管理中進(jìn)行嘗試應(yīng)用。已有文獻(xiàn)[37-38]顯示，采用全程個(gè)案管理的方法可以增加孕婦對(duì)于母嬰阻斷知識(shí)的知曉率以及嬰兒接種疫苗的及時(shí)率，提高嬰兒出生后12月齡及24月齡的免疫應(yīng)答狀態(tài)。在喂養(yǎng)方面，個(gè)案管理模式可以顯著提高母乳喂養(yǎng)率。其原因出于此期間母親與家人能夠更全面地認(rèn)識(shí)到母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)與安全性，有信心地選擇與堅(jiān)持了母乳喂養(yǎng)[32]。個(gè)案管理的概念被引入后，主要應(yīng)用于艾滋病與慢性病的管理，在乙肝母嬰阻斷方面仍未大范圍開(kāi)展研究。從已有的文獻(xiàn)來(lái)看，個(gè)案管理模式可以應(yīng)用于患有乙肝的產(chǎn)婦，但仍需要進(jìn)一步的研究結(jié)果的數(shù)據(jù)支持。

5 總結(jié)及展望

目前我國(guó)對(duì)于母嬰阻斷的安全性與有效性、適應(yīng)證及監(jiān)測(cè)指標(biāo)等方面已形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。但在孕期抗病毒藥物的使用時(shí)機(jī)方面未形成共識(shí)，仍需進(jìn)一步開(kāi)展多中心、大樣本的研究來(lái)確定。在護(hù)理干預(yù)方面目前的研究較少，現(xiàn)有的文獻(xiàn)也僅對(duì)于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)以及產(chǎn)后護(hù)理3個(gè)方面進(jìn)行介紹，雖然可以對(duì)臨床護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行一定的指導(dǎo)，但由于HBV胎兒宮內(nèi)感染機(jī)制尚未完全明確[39]，還無(wú)法提供更有針對(duì)性的護(hù)理措施。因此，應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展對(duì)于宮內(nèi)感染機(jī)制的研究，以便于醫(yī)護(hù)人員能夠更好地幫助患有乙型肝炎的孕婦。