魏偉，孟超，金賢，方寧遠(yuǎn)

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，上海200127；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院老年科，上海200127；3.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院老年科，上海201800

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入2019年1月—2020年1月在上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院老年科住院且診斷為高血壓的高齡老年患者共122 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥80 周歲，性別不限；（2）有明確的高血壓病史；（3） 配合完成動(dòng)態(tài)血壓(AMBP) 檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能或不愿配合獲取臨床資料者；（2）處于休克或急性重癥感染者；（3）心功能III 級(jí)及以上(NYHA分級(jí)) 者；（4）惡性腫瘤晚期或惡病質(zhì)者；（5）繼發(fā)性高血壓者；（6）惡性高血壓或高血壓危象者。存在任何一條即排除。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷方法收集入選高齡患者的臨床與檢測數(shù)據(jù)。相關(guān)數(shù)據(jù)包括：性別、年齡、是否合并糖尿病，動(dòng)態(tài)血壓檢查當(dāng)天清晨的生化報(bào)告：血鉀（K+）、血鈉（Na+）、血氯（cl-）、血鎂（Mg2+）、血肌酐（Scr）、血尿酸（UA）、胱抑素C 等；動(dòng)態(tài)血壓報(bào)告結(jié)果：24h平均收縮壓、24 h 平均舒張壓、24 h 收縮壓變異系數(shù)、24 h 舒張壓變異系數(shù)、24 h 平均動(dòng)脈壓變異系數(shù)，日間收縮壓變異系數(shù)、日間舒張壓變異系數(shù)、日間平均動(dòng)脈壓變異系數(shù)，夜間收縮壓變異系數(shù)、夜間舒張壓變異系數(shù)、夜間平均動(dòng)脈壓變異系數(shù)，動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)[對(duì)患者的動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得到舒張壓與收縮壓之間的回歸關(guān)系，用1 減去此回歸系數(shù)即為動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)（ambulatory arterial stiffness index,AASI）],高血壓介導(dǎo)的器官損害（心電圖或心動(dòng)超聲證實(shí)的左心室肥厚、左心房擴(kuò)大，眼底檢查證實(shí)的眼底動(dòng)脈硬化，除外其他因素的高血壓導(dǎo)致的腎臟損害，外周動(dòng)脈硬化及外周血管疾病，心腦血管事件）以及服用降壓藥物情況（降壓藥物類型、降壓藥物服用時(shí)間）。

1.2.2 分組與比較 根據(jù)高齡老人血壓晝夜節(jié)律特點(diǎn)分為杓型組、非杓型組、反杓型，觀察各組病例之間的人口學(xué)與臨床化驗(yàn)指標(biāo)特點(diǎn)與差異，分析影響高齡老人高血壓介導(dǎo)的器官損害的可能因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布及方差齊性采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示，3 組間比較采用方差分析，當(dāng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)再采用LSD 法進(jìn)行組間兩兩比較；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（1/4,3/4），采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料用例和百分率表示；采用Logistic 回歸進(jìn)一步明確高血壓介導(dǎo)的器官損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。采用受試者工作特征（ROC）曲線明確高血壓介導(dǎo)的器官損害的最佳截?cái)嘀?。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 最終有122 例資料完整的患者納入本研究。根據(jù)晝夜血壓節(jié)律特點(diǎn)分為3 組：杓型組（12 例，9.8%），年齡范圍80～94 歲，平均（87.4±4.7）歲；非杓型組(78 例，64%)，年齡范圍80～97 歲，平均年（89.0±4.5）歲；反杓型組(32 例，26.2%)，年齡范圍81～97 歲，平均年齡（89.1±4.2）歲；未出現(xiàn)超杓型血壓節(jié)律的患者。組間的臨床資料比較見表1。對(duì)非杓型及反杓型血壓節(jié)律發(fā)生的影響因素進(jìn)行多因素分析，未發(fā)現(xiàn)高齡老人非杓型血壓節(jié)律以及反杓型血壓節(jié)律發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.2 不同晝夜血壓節(jié)律對(duì)高血壓介導(dǎo)的器官損害 杓型組有5 例患者存在靶器官損害，其中左心室肥厚3例，高血壓眼底動(dòng)脈硬化1 例，高血壓腎損害1 例；非杓型組有64 例患者存在靶器官損害，其中左心室肥厚24 例，左心室肥厚伴高血壓眼底動(dòng)脈硬化6 例，左心室肥厚伴高血壓腎損害4 例，左心室肥厚同時(shí)伴高血壓眼底動(dòng)脈硬化及高血壓腎損害1 例，高血壓眼底動(dòng)脈硬化11 例，高血壓眼底動(dòng)脈硬化伴高血壓腎損害6 例，高血壓腎損害11 例，下肢動(dòng)脈不全閉塞1 例；反杓型組有26 例患者存在靶器官損害，其中左心室肥厚8 例，左心室肥厚伴高血壓眼底動(dòng)脈硬化4例，高血壓眼底動(dòng)脈硬化5 例，高血壓眼底動(dòng)脈硬化伴高血壓腎損害3 例，高血壓腎損害6 例。使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間兩兩比較，非杓型組高血壓介導(dǎo)的器官損害多于杓型組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=9.482，=0.002），反杓型組高血壓介導(dǎo)的器官損害多于杓型組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=6.569，=0.01），非杓型組與反杓型組組的高血壓介導(dǎo)的器官損害差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.01，=0.921）。見表2。

2.3 高齡老人高血壓介導(dǎo)的器官損害危險(xiǎn)因素 對(duì)杓型組及非杓型組患者高血壓介導(dǎo)的器官損害進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示24 h 收縮壓變異性是杓型組及非杓型組高血壓介導(dǎo)的器官損害的獨(dú)立相關(guān)危險(xiǎn)因素（=0.045）；相較于杓型組，反杓型血壓節(jié)律是高血壓介導(dǎo)的器官損害的獨(dú)立相關(guān)危險(xiǎn)因素（=0.015）。見表3。

2.4 受試者工作特征（ROC）曲線分析 結(jié)果顯示24 h收縮壓變異性對(duì)高齡患者高血壓介導(dǎo)的器官損害的危險(xiǎn)作用曲線下面積為0.716，95%CI：0.585～0.847,=0.001 最佳截?cái)嘀禐?.88。見圖1。

3 討論

隨著年齡的增長，人群逐漸失去正常的血壓晝夜節(jié)律[4]。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測為我們監(jiān)測血壓水平和血壓節(jié)律提供了有效的工具[5]。本研究發(fā)現(xiàn)高齡高血壓老人杓型血壓節(jié)律僅為9.8%，而非杓型血壓節(jié)律高達(dá)64.0%，反杓型血壓節(jié)律發(fā)生比例為26.2%。在一項(xiàng)涉及5 545 例血壓節(jié)律的研究[6]中發(fā)現(xiàn)，反杓型血壓發(fā)生率為9.6%，明顯低于本研究中的水平，可能與本研究對(duì)象均是高齡患者有關(guān)；研究中同時(shí)發(fā)現(xiàn)反杓型血壓節(jié)律發(fā)生與女性、糖尿病顯著有關(guān)，但本研究中并未發(fā)現(xiàn)這種差異，考慮可能與本研究的人群為高齡住院患者，即使是女性患者亦失去了雌激素的保護(hù)作用[7,8]。

卡方檢驗(yàn)顯示，相較于杓型血壓節(jié)律，非杓型血壓節(jié)律和反杓型節(jié)律的高齡患者發(fā)生高血壓介導(dǎo)的器官損害明顯增加。進(jìn)一步對(duì)杓型及非杓型組所有高齡患者的靶器官損害進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)，24 h 收縮壓變異系數(shù)是高血壓介導(dǎo)的靶器官損害的獨(dú)立相關(guān)危險(xiǎn)因素；血壓變異性是指血壓通過心血管調(diào)節(jié)機(jī)制、體液及血流變因素調(diào)節(jié)而發(fā)生波動(dòng)的性質(zhì)，是人體穩(wěn)態(tài)的重要組成部分，但當(dāng)血壓變異性明顯增加時(shí)，可能與機(jī)體的失代償狀態(tài)有關(guān)，收縮壓變異系數(shù)是血壓變異性的重要指標(biāo)之一，這些變異性與左心室質(zhì)量指數(shù)及左心室肥厚有關(guān)，也是將來發(fā)生心血管風(fēng)險(xiǎn)的重要預(yù)測因子[9-10]，同樣也是腦結(jié)構(gòu)和功能改變的致病因素[11]。而在對(duì)杓型及反杓型組所有高齡患者的靶器官損害進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)，反杓型節(jié)律是高血壓介導(dǎo)的靶器官損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，反杓型血壓節(jié)律反映患者存在夜間血壓增高，夜間血壓水平增高和其帶來的危害性高的機(jī)制目前亦未完全闡明，理論上人類入睡后迷走神經(jīng)占優(yōu)勢，血管擴(kuò)張，血壓下降，而反杓型人群可能存在夜間交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)因而更容易出現(xiàn)心腦血管事件，這些問題目前并沒有明確的答案，而有研究[12]提示睡前服用長效降壓藥物能使患者24h血壓正常并使血壓節(jié)律呈現(xiàn)正常的杓型。對(duì)于本研究中的患者是值得嘗試的方向。

本研究也存在一定的局限性，首先是研究對(duì)象樣本量較小，超杓型血壓節(jié)律類型的患者缺失，超杓型血壓節(jié)律對(duì)于靶器官損害的影響需進(jìn)一步研究；其次是所納入的研究人群分布較局限，存在一定的地域偏倚。在以后的研究中將考慮擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行前瞻性多中心研究，以觀察不同血壓節(jié)律的高齡患者靶器官損害的發(fā)生情況及其影響因素。