吳虎強(qiáng) ，王楠楠 ，張安婷 ，羅燕

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，昆明 650500；2.重慶三峽中心醫(yī)院，重慶 404000；3.渭南市第二醫(yī)院，渭南 714000）

玻璃體積血是指因外傷、手術(shù)、全身性疾病等各種原因引起的視網(wǎng)膜血管、葡萄膜血管或其新生血管破裂，導(dǎo)致血液聚積在玻璃體腔內(nèi)而出現(xiàn)視力突然下降的眼病[1]。眼外傷和眼底血管性疾病是其最常見的病因[2]。一但失治或誤治，可導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離，甚至導(dǎo)致患者失明，給患者身心帶來(lái)極大傷害。因玻璃體為透明膠質(zhì)，無(wú)血管，故積血吸收速度慢，對(duì)患者視力影響大，治療起來(lái)難度大、療程長(zhǎng)，屬于眼科的急癥、疑難病癥[3]。目前，西醫(yī)主要行手術(shù)治療，但其安全性和遠(yuǎn)期療效尚不明確，需要進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、多中心臨床試驗(yàn)觀察[4]。在中醫(yī)范圍內(nèi)，玻璃體積血屬于“血灌瞳神”范疇。羅燕教授從醫(yī)20余年，結(jié)合古代醫(yī)家及自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，在治療玻璃體積血方面積累了獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，臨證療效顯著。筆者有幸跟診3年，現(xiàn)將其治療玻璃體積血的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行初步闡釋，以饗同道。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

羅燕教授認(rèn)為本病主要是因?yàn)椤瓣?yáng)化氣，陰成形”功能失調(diào)，“陽(yáng)化氣”功能過(guò)盛，則表現(xiàn)為氣的功能亢進(jìn)，而氣有余便化火，火熱之邪上炎，灼傷目中脈絡(luò)，致使血溢脈外而侵入神膏之中；“陽(yáng)化氣”功能低下，臟腑功能低下，氣化功能不足，運(yùn)化無(wú)力，不能攝血，血不循經(jīng)而溢于神膏；或“陽(yáng)化氣”功能低下，氣化功能不足，津液不能正常輸布及排泄，聚濕化痰，表現(xiàn)為“陰成形”相對(duì)過(guò)剩的表現(xiàn)，阻滯目中脈絡(luò)，致使血溢脈外而侵入神膏之中；或外傷導(dǎo)致目中脈絡(luò)損傷，為目中“陽(yáng)化氣”功能不足，“陰成形”功能過(guò)盛，瘀血等有形之物侵入神膏。在疾病的早期，如不能及時(shí)、有效治療，瘀血聚集于神膏之中，阻滯神光發(fā)越之通路。羅燕教授在研習(xí)經(jīng)典及臨床后，認(rèn)為血與水在生理上同源，在病理上互相累及，基本病機(jī)為“陽(yáng)化氣，陰成形”功能失調(diào)，導(dǎo)致血水瘀滯，積于神膏致使患者視力驟降。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

綜合歷代醫(yī)家的觀點(diǎn)，可歸納為辨證論治、分期論治、辨病論治、通用方等一系列治療手段[5-12]。但在臨床中，玻璃體積血病理結(jié)果均為有形之病理產(chǎn)物聚集于神膏，阻滯神光發(fā)越之通路，故在治療過(guò)程中，當(dāng)以助陽(yáng)化氣、助陰成形為治療原則，以期恢復(fù)“陽(yáng)化氣，陰成形”的生理功能?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈酚涊d：“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固，陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！闭f(shuō)明陰陽(yáng)之間以和為要，但強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣的主導(dǎo)作用——主動(dòng)、主散等。氣為血之帥，推動(dòng)以及固攝血液在脈道中的正常運(yùn)行，且“陽(yáng)化氣”功能正常發(fā)揮后，可以使痰濁、瘀血等聚集于神膏的有形病理產(chǎn)物得以氣化，逐漸溫化、消散，起到標(biāo)本兼治的作用。所以在治療玻璃體積血過(guò)程中，在詳細(xì)審查病程階段、證候虛實(shí)的基礎(chǔ)上，加以溫陽(yáng)化氣之法進(jìn)行靈活、綜合運(yùn)用，可效如桴鼓。

羅燕教授在治療玻璃體積血時(shí)，予自擬溫陽(yáng)通絡(luò)方，具體方藥如下：黃芪30 g，白術(shù)15 g，桂枝10 g，葛根 20 g，厚樸 10 g，柴胡 10 g，蒲黃 15 g，五靈脂 15 g，茯苓 15 g，當(dāng)歸 15 g，川芎 10 g，地龍15 g，甘草5 g。方中黃芪、白術(shù)、桂枝、葛根、厚樸、茯苓、柴胡益氣健脾，助陽(yáng)化氣以消痰濁、瘀血等有形之病理產(chǎn)物，且標(biāo)本兼治，預(yù)防有形病理產(chǎn)物的生成。急則治其標(biāo)，予以蒲黃、五靈脂、當(dāng)歸、川芎、地龍以活血化瘀通絡(luò)，祛除有形之邪。

本方主要用于治療視力驟降后，玻璃體內(nèi)大量積血而無(wú)陰虛癥狀者，因玻璃體積血為有形之邪，阻滯于目之脈絡(luò)中，是為“陰成形”太過(guò)表現(xiàn)，使得神光不得發(fā)越而視力驟降，故當(dāng)快速活血消散有形之邪，恢復(fù)目神光發(fā)越之功能。治療時(shí)以溫陽(yáng)化氣、活血通絡(luò)為主，溫陽(yáng)抑陰，促陽(yáng)化氣，促使“陽(yáng)化氣”功能得到正常發(fā)揮，使“陽(yáng)化氣，陰成形”功能失調(diào)所產(chǎn)生的積血等有形病理產(chǎn)物得以正常氣化而消散，起到通補(bǔ)兼施、補(bǔ)虛瀉實(shí)的作用，從而達(dá)到陰平陽(yáng)秘狀態(tài)[13]。根據(jù)筆者觀察總結(jié)，在臨床實(shí)踐中，服用本方后，患者視力均有一定程度的改善，甚至有患者可達(dá)到發(fā)病前視力狀態(tài)。且在現(xiàn)代藥理學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，方中所運(yùn)用的活血化瘀通絡(luò)藥物有著降低毛細(xì)血管通透性、抑制動(dòng)脈粥樣硬化、降低血漿及全血黏度、緩解微循環(huán)障礙、促進(jìn)眼底滲出物吸收作用[14-17]。

3 典型病案

3.1 病案1 患者男性，69歲，2019年5月23日首診，因左眼視力驟降10 d就診。既往有高血壓病20余年，近來(lái)血壓控制欠佳。眼科?？茩z查：右眼裸眼視力（VOD）：0.6，左眼裸眼視力（VOS）：0.04，雙眼啟閉自如，結(jié)膜輕度充血，無(wú)水腫，角膜透明，角膜后沉著物（KP）陰性，雙眼前房深淺正常，虹膜紋理清晰，無(wú)前后粘連，雙眼瞳孔形圓，約3.5 mm×3.5 mm，對(duì)光反射存在，雙眼晶狀體混濁。右眼視盤邊緣清色淡紅，杯盤比（C/D）數(shù)值約0.4，動(dòng)靜脈比（A/V）數(shù)值約0.5，動(dòng)靜脈交叉壓跡陽(yáng)性，黃斑中心凹反光可見。左眼玻璃體血性混濁，眼底窺不及。右眼眼壓：13 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同），左眼眼壓：12 mm Hg。眼部B超示：右眼玻璃體輕度混濁，左眼玻璃體積血。刻癥見：左眼視物模糊不清，情志抑郁，脅肋時(shí)有脹痛感，納眠欠佳，小便常，大便稀，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：1）左眼玻璃體積血。2）高血壓病。中醫(yī)診斷：左眼血灌瞳神?。鉁鲎C）。治療原則：溫陽(yáng)化氣、活血通絡(luò)，予以羅燕教授自擬溫陽(yáng)通絡(luò)方，具體方藥如下：黃芪 30 g，桂枝 10 g，葛根 20 g，厚樸 10 g，白術(shù) 15 g，柴胡 10 g，蒲黃 15 g，五靈脂 15 g，茯苓 15 g，當(dāng)歸 15 g，川芎 10 g，地龍 15 g，甘草 5 g。7 劑，水煎服，1劑/d，3次/d，飯后溫服，囑患者心內(nèi)科就診，積極控制血壓。

2019年6月2日2診：患者VOS提升至0.08，玻璃體內(nèi)仍見血性混濁，眼底窺不及，右眼同首診時(shí)。脅肋部脹痛減輕，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦，在原方基礎(chǔ)上加澤瀉10 g，車前子15 g以增強(qiáng)利水滲濕之功，14劑，服用方法同前。

2019年6月20日3診：患者VOS提升至0.3，玻璃體較前清晰，眼底檢查模糊，可見視盤邊清色，C/D數(shù)值約0.4，視網(wǎng)膜散在片狀出血灶，黃斑中心凹反光未見；患者情志正常，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄微黃，脈弦，將原方桂枝劑量減半以防助陽(yáng)化火，繼續(xù)守原方服用，14劑，服用方法同前。

2019年7月8日4診：患者VOS提升至0.5，玻璃體混濁，眼底檢查：視盤邊清色正，C/D數(shù)值約0.4，視網(wǎng)膜散在點(diǎn)狀陳舊出血灶，A/V數(shù)值約0.5，動(dòng)靜脈交叉壓跡陽(yáng)性，黃斑中心凹反光弱。繼續(xù)予以原方 14 劑，水煎服，2 d/劑，2次/d，飯后溫服，定期復(fù)查。

按語(yǔ)：患者既往高血壓病病史，?？茩z查已示眼底動(dòng)脈硬化，患者情志不暢，氣機(jī)郁滯，不能行血及固攝血液于脈道之中，導(dǎo)致氣滯血瘀，血溢于脈外而聚集于神膏，阻滯神光發(fā)越之通路，結(jié)合舌脈象，辨為血灌瞳神?。鉁鲎C），故采用溫陽(yáng)化氣、活血通絡(luò)之法。

3.2 病案2 患者男性，26歲，2019年4月16日首診，因右眼視力驟降半個(gè)月就診。患者雙眼高度近視，右眼度數(shù)900°，左眼度數(shù)850°。患者在被撞擊后出現(xiàn)右眼視力驟降，于外院就診，檢查后診斷為：1）右眼玻璃體積血。2）雙眼高度近視。予血栓通治療，自覺療效欠佳，遂請(qǐng)羅教授診治。眼科?？茩z查示右眼矯正視力（COD）：0.15，左眼矯正視力（COS）：0.12，雙眼結(jié)膜輕度充血，角膜透明，虹膜紋理清晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3.5 mm×3.5 mm，對(duì)光反射存在。右眼玻璃體血性混濁，眼底窺不及。左眼視盤邊清色正，C/D數(shù)值約0.4，視網(wǎng)膜呈豹紋狀改變，黃斑中心凹反光可見。眼底B超檢查示：右眼玻璃體積血，左眼玻璃體混濁。自覺視物不清，性情急躁，納可，眠差，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷：1）右眼玻璃體積血。2）雙眼高度近視。中醫(yī)診斷：血灌瞳神?。鲅铚C）。治療原則：溫陽(yáng)化氣，活血通絡(luò)，予羅燕教授自擬溫陽(yáng)通絡(luò)方，具體方藥如下：黃芪 30 g，桂枝 5 g，葛根 30 g，厚樸 10 g，白術(shù) 15 g，茯苓 15 g，柴胡 10 g，蒲黃 15 g，五靈脂 15 g，當(dāng)歸 15 g，川芎 10 g，地龍 15 g，雞血藤 15 g，玄參30 g，甘草 5 g。14 劑，水煎服，1劑/d，3次/d，飯后溫服，囑患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

2019年5月6日2診：患者訴視力明顯好轉(zhuǎn)，COD：0.4，玻璃體內(nèi)血性混濁物減少，眼底見視盤邊清色正，C/D數(shù)值約0.3，視網(wǎng)膜呈豹紋狀改變，黃斑中心凹反光消失，左眼同首診時(shí)，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦滑；遵效不更方原則，繼續(xù)守方服用14劑，服用方法同前，半個(gè)月為1個(gè)療程。

3診及4診：患者癥狀好轉(zhuǎn)，隨癥加減處方囑患者按時(shí)服用。

2019年7月23日復(fù)診：VOD為0.8，右眼可見玻璃體混濁，眼底出血基本吸收，視盤陰性，黃斑中心凹反光可見，左眼同首診時(shí)。

按語(yǔ)：該患者有雙眼高度近視病史，視網(wǎng)膜呈豹紋狀改變，被撞擊后，由于外傷因素，導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管破裂，絡(luò)損出血，血液溢于脈外，侵入神膏，阻擋神光發(fā)越之通路，結(jié)合舌脈象，辨為瘀血阻滯證，予羅燕教授自擬溫陽(yáng)通絡(luò)方，以期起到助陽(yáng)化氣、氣行血散之功效。

在兩則病案中，患者中醫(yī)辨證分別為氣滯血瘀及瘀血阻滯證，治療時(shí)，以急則治其標(biāo)、緩則治其本為原則，玻璃體積血為有形之血聚集之急癥，故首當(dāng)活血化瘀通絡(luò)。運(yùn)用溫陽(yáng)化氣、活血化瘀之法，選用溫陽(yáng)通絡(luò)方，是以期增強(qiáng)氣化之功效以助“陽(yáng)化氣”之功，使得有形之瘀血得以快速消散，恢復(fù)機(jī)體“陽(yáng)化氣，陰成形”功能，使其處在動(dòng)態(tài)平衡之中。該方既有溫陽(yáng)益氣通脈之功，又有活血化瘀通絡(luò)之效，可祛除阻滯于脈絡(luò)中之瘀血，恢復(fù)神光發(fā)越之功效。

4 小結(jié)

羅燕教授認(rèn)為玻璃體積血為眼科急癥、難治病癥，無(wú)論由何種病因引起，均為血溢于脈外，絡(luò)脈瘀阻，氣血運(yùn)行受阻，有形之病理產(chǎn)物聚集于神膏，阻滯神光發(fā)越之通路而出現(xiàn)患者視力驟降的癥狀，以急則治其標(biāo)、緩則治其本為原則，恢復(fù)氣行血、攝血之功效，故予以溫陽(yáng)通絡(luò)方，起溫陽(yáng)化氣、活血通絡(luò)之功效。以上為羅燕教授治療玻璃體積血經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，為羅燕教授運(yùn)用中醫(yī)治療眼底疾病眾多經(jīng)驗(yàn)之一，筆者將其總結(jié)，以供大家參考。