孫琰婷，梁宏濤，姚一博，陸金根，王琛

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸科，上海 200032）

隨著人們生活節(jié)奏加快和飲食結(jié)構(gòu)精細(xì)化，慢性功能性便秘已逐步成為當(dāng)代常見(jiàn)胃腸功能紊亂的疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)全球便秘發(fā)病率大約為14%，女性多于男性，且隨著年齡增大，發(fā)病率逐漸上升[1]。慢性便秘由多種原因引起，其中慢傳輸型便秘是以腸道內(nèi)糞便傳輸過(guò)程緩慢、進(jìn)食后結(jié)腸高振幅推進(jìn)性收縮活動(dòng)減少為特征[2]。而直腸前突則多因直腸陰道隔薄弱致使直腸形成突向陰道的卵圓形膨出，屬于松弛性出口梗阻型便秘[3]。同時(shí)存在結(jié)腸傳輸延緩和直腸前突的混合型便秘，臨床上較為常見(jiàn)，以排便次數(shù)減少、糞便干硬、排便不盡感、需手法輔助排便為主要表現(xiàn)[4-5]。

陸金根教授系上海市名中醫(yī)，全國(guó)中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承顧氏外科工作室負(fù)責(zé)人，積累40余年肛腸疾病診療經(jīng)驗(yàn)，將中醫(yī)外治改良綁縛法與益氣養(yǎng)陰中藥方劑口服相結(jié)合，形成獨(dú)具特色的診治經(jīng)驗(yàn)[6]?，F(xiàn)就陸金根教授運(yùn)用直腸前突綁縛術(shù)聯(lián)合益氣開(kāi)秘方治療混合型便秘醫(yī)案1則進(jìn)行分析。

1 典型病案

患者女性，29歲。2019年3月28日初診，因“排便困難近3年”入院。患者自2016年5月妊娠起出現(xiàn)大便困難，孕期排便8～9 d 1行，質(zhì)偏硬，呈團(tuán)塊狀，便后不盡感明顯。順產(chǎn)后排便4～5 d 1行，需服多種通便類(lèi)瀉藥方可排解。自覺(jué)蹲位排便順暢，需手助排便。本院門(mén)診肛指檢查：直腸前壁1個(gè)卵圓形突向陰道的薄弱區(qū)，深度約3 cm?？滔禄颊吲疟?～4 d 1行，排出困難，偶有腹脹腹痛，便質(zhì)干硬。

入院完善檢查，結(jié)腸傳輸試驗(yàn)：80%以上的標(biāo)記物在72 h內(nèi)無(wú)法傳輸至直腸。排糞造影：坐位力排時(shí)前突深度為2.87cm，蹲位力排時(shí)前突深度為2.67cm。

2019年4月2日患者在腰椎麻醉下行經(jīng)肛直腸前突綁縛術(shù)，取俯臥折刀位，消毒肛管及陰道下段，置入擴(kuò)肛器，充分暴露直腸前壁，左手食指于陰道內(nèi)保護(hù)，于直腸下端前突頂部用2-0可吸收線8字縫合固定一針，同線沿前突部軸線自上而下至齒線附近，縫合從一側(cè)緣外0.5 cm進(jìn)針，跨前突部位，至另一側(cè)緣外0.5 cm出針，深度達(dá)黏膜下層及部分肌層。術(shù)后應(yīng)用抗生素3 d，預(yù)防感染。每日兩次換藥，甲硝唑栓納肛?；颊呓Y(jié)腸傳輸緩慢，聯(lián)合中藥口服治療。查患者舌紅，苔薄而干，邊略有齒痕，脈細(xì)，證屬氣陰虧損，治以益氣養(yǎng)陰，擬益氣開(kāi)秘方加減，組成：黃芪 45 g，白術(shù) 45 g，生地 45 g，玄參 30 g，麥門(mén)冬15 g，南沙參15 g，北沙參15 g，當(dāng)歸30 g，瓜蔞 27 g，枳實(shí) 30 g，厚樸 15 g，桔梗 15 g，火麻仁30 g，萊菔子30 g甘草9 g。共14劑，每日1劑，水煎300 mL，早晚兩次，餐后溫服。

術(shù)后第3天，患者排便，便質(zhì)稍硬，呈條狀，無(wú)排便不盡感。術(shù)后第7天，排便間隔天數(shù)遞減為2 d 1行，便質(zhì)軟，矢氣較前明顯增多。肛指檢查：直腸下段前側(cè)創(chuàng)面平整，前突不明顯，指套無(wú)染血，患者出院。出院后繼續(xù)口服中藥，在原方基礎(chǔ)上根據(jù)患者刻下癥狀進(jìn)行加減。兩周后復(fù)診，述每日排便1次，質(zhì)軟成形，量適中，肛指檢查：無(wú)前突體征。

2 討論

陸金根教授認(rèn)為便秘根本病因在于“氣虛”或“氣滯”及“陰虛”或“血瘀”?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”。婦人妊娠，尤以氣血為本，產(chǎn)后氣血陰液難復(fù)，致使機(jī)體常處于氣虛陰虧血少的狀態(tài)[7]。氣虛無(wú)力則滯，血行不暢則瘀。加之順產(chǎn)時(shí)用力努掙，損傷盆底肌肉、韌帶及筋膜，局部直腸陰道隔變薄，致使排便時(shí)直腸前壁及陰道后壁易發(fā)生前突，形成形態(tài)結(jié)構(gòu)之“虛”象。

本案患者的慢性便秘同時(shí)存在排便出口梗阻和結(jié)腸傳輸緩慢，對(duì)于此類(lèi)混合型便秘患者的治療，陸教授主張將“中醫(yī)外科綁縛法”與“中藥內(nèi)服”相結(jié)合，采用“直腸前突綁縛術(shù)”糾正直腸排便結(jié)構(gòu)異常，聯(lián)合“益氣開(kāi)秘方”自擬中藥方內(nèi)外合治，可取得理想療效。運(yùn)用中醫(yī)“綁縛療法”理論，經(jīng)肛門(mén)將前突的直腸前壁縱行綁縛。術(shù)中左手輔助將陰道后壁向直腸方向頂起，明確綁縛層次，防止損傷陰道。多次消毒肛管及直腸，降低創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)?？p合深度必須達(dá)到直腸前壁肌層，才能起到加固薄弱前突的效果。綁縛法是中醫(yī)外科傳統(tǒng)治療方法，主要起到加壓固定作用，改良綁縛術(shù)亦可運(yùn)用于重度混合痔的治療[8]。

益氣開(kāi)秘方是陸金根教授根據(jù)便秘的病因病機(jī)，吸納古代驗(yàn)方精華，基于臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)所創(chuàng)立，針對(duì)慢傳輸型便秘，以益氣養(yǎng)陰為治則，隨癥加減。方中重用黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，重用白術(shù)益氣健脾；生地、玄參、麥門(mén)冬、南沙參、北沙參合用，取法“增液湯”，意在增水行舟，滋陰救液，生津潤(rùn)燥；當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)燥，枳實(shí)下氣除滿；厚樸行氣消脹，萊菔子降氣化痰；瓜蔞寬胸理氣，桔梗宣暢肺氣；火麻仁潤(rùn)腸通便；甘草清熱兼調(diào)和諸藥。

對(duì)于兼有“慢傳輸”和“出口梗阻”的混合型便秘治療，陸金根教授將中醫(yī)傳統(tǒng)外治療法與中藥內(nèi)服機(jī)體調(diào)節(jié)兩者結(jié)合，采用直腸前突綁縛術(shù)聯(lián)合益氣開(kāi)秘方，在糾正直腸前突角度后，經(jīng)四診合參、整體辨證，通過(guò)調(diào)節(jié)人體氣血津液陰陽(yáng)平衡，從源頭上采取個(gè)體化精準(zhǔn)治療，消除患者排便困難的根本病因，揚(yáng)中醫(yī)內(nèi)外合治之長(zhǎng)，提高混合型便秘的臨床診治療效。