趙 鵬，楊 妮，胡黃金，孟春慧，鄭靚怡，張 恒

（1.山西省中醫(yī)藥研究院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，山西 太原 030000；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，山西 太原 030024）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是中老年男性常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病，以尿頻、排尿困難以及夜尿次數(shù)增多為主要癥狀，其癥狀嚴(yán)重者可發(fā)生尿潴留以及尿失禁，甚至導(dǎo)致腎功能的損傷。良性前列腺增生的發(fā)病率隨著男性年齡增加而逐步升高，因而隨著我國(guó)社會(huì)逐步進(jìn)入老齡化，本病對(duì)于男性健康的影響與日俱增[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前對(duì)本病的認(rèn)知仍在探索階段，除年齡與激素水平是公認(rèn)的危險(xiǎn)因素外，有學(xué)者認(rèn)為激素水平變化、肥胖等因素與本病的發(fā)生密切相關(guān)[2，3]。由于對(duì)發(fā)病機(jī)制缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其尚未具備成熟高效的治療手段，而中醫(yī)對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)古來(lái)有之，具有獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)[4]。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，便有“其病癃閉，邪傷腎也”的論述，在《諸病源候論》中又載道：“腎與膀胱俱熱，熱入于胞，熱氣太盛故結(jié)澀，令小便不通”。升降通癃方歸納以歷代醫(yī)家病機(jī)論述，結(jié)合現(xiàn)代社會(huì)該病的發(fā)病特點(diǎn)，以升清降濁為組方關(guān)鍵，配以清熱利濕，化生腎氣的治療思路，經(jīng)臨床檢驗(yàn)具有較好療效。本文現(xiàn)將上述思想進(jìn)行總結(jié)歸納，以饗同道，為良性前列腺增生的辨證論治提供參考。

1 病機(jī)概述

良性前列腺增生屬于中醫(yī)“精癃”范疇，正如《圣濟(jì)總錄》所述：“腎精不足，氣化不利……膀胱有熱水道不宣，故小便不通也”其病位在腎與膀胱，以腎氣虧虛，氣化不利為本，以濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣血瘀滯為標(biāo)[5，6]。臨床以濕熱下注，脾腎氣虛，氣滯血瘀，腎陰虧損，腎陽(yáng)不足等證型為常見(jiàn)，多以?xún)煞N或多種證型兼夾出現(xiàn)，單一的診療思路難以取得滿(mǎn)意效果。

感受濕熱之邪，平素喜食辛辣刺激之品，或嗜好煙酒皆可導(dǎo)致機(jī)體釀生濕熱。濕熱蘊(yùn)而不散，氣血難行，瘀阻下焦，從而造成水液難下，誘發(fā)本病。而水濕內(nèi)停，又易郁熱化熱，加重濕熱程度，使得病邪愈發(fā)猖獗，形成本病的惡性循環(huán)，導(dǎo)致癥狀加重乃至殃及其他臟器。

除濕熱蘊(yùn)結(jié)可導(dǎo)致氣血瘀滯，阻塞尿道之外，年老體弱者，脾腎虧虛，陽(yáng)氣不足，推動(dòng)無(wú)力，亦可造成氣血運(yùn)行不暢而為瘀[7]。前列腺增生屬于中醫(yī)學(xué)“癥積”范疇，增生乃瘀血凝集而成。正如王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》所言“氣無(wú)形不能結(jié)塊，結(jié)塊者必有形之血也”?！捌⒛松抵?，腎乃生痰之根”脾腎陽(yáng)氣虧損，氣化失職，難以運(yùn)化水濕，久之濕聚成痰，以致痰瘀互結(jié)，不僅臨床治療更為棘手，更會(huì)加快疾病的進(jìn)展。此外，膀胱前列腺之處，乃足厥陰肝經(jīng)循行所過(guò)，寒凝肝脈、肝氣郁滯等因素亦可誘發(fā)或加重病情。因而本病臨床上，脾腎兩虛，氣滯血瘀與濕熱蘊(yùn)結(jié)三者常?；橐蚬?，只有明晰標(biāo)本，確立正確治則，方能取得較好療效。

2 組方分析

2.1 升降相因暢氣機(jī) 升降通癃方藥物組成為：熟地24 g，山藥15 g，山茱萸15 g，肉蓯蓉15 g，益母草18 g，三棱12 g，王不留行12 g，夏枯草12 g，黃芪12 g，澤瀉10 g，升麻12 g，牛膝10 g，黃柏10 g，車(chē)前草10 g，生甘草6 g。全方從中醫(yī)學(xué)整體觀念出發(fā)，升陽(yáng)氣，降濁邪，使得上下交通氣血流利，以期恢復(fù)“陽(yáng)升陰降”的動(dòng)態(tài)生理平衡，結(jié)合清熱利濕與化生腎氣之法，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的[8]?！皯?hù)樞不蠹，流水不腐”升降相因，流利氣血不僅可以促進(jìn)機(jī)體對(duì)于病邪的祛除與排出，更能防止水谷精微停滯又釀生濕熱。肺主通調(diào)水道，肅降水液；脾司運(yùn)化水濕，升舉清陽(yáng)，因而脾氣虛則清陽(yáng)不升，肺氣虛則水液難行。清陽(yáng)不升，陷于下焦，郁而化熱，與停滯的水濕相搏結(jié)而生濕熱亦是本病多見(jiàn)濕熱證候的原因之一。以升為降，升降相因是中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的疾病診療思維，其應(yīng)用于前列腺良性增生的治療之中可為本病的破局之法。以李東垣名方補(bǔ)中益氣湯中益氣升陽(yáng)的經(jīng)典藥物組合升麻、黃芪，搭配善補(bǔ)肺脾之山藥，以期益氣升陽(yáng)，復(fù)健肺脾二臟之氣[9]。肺脾之氣復(fù)健，方能發(fā)揮其生理職能，恢復(fù)氣的推動(dòng)功能，運(yùn)化水液，趨水下行，推動(dòng)血行，這即是升降相因的體現(xiàn)。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》所云“因其輕而揚(yáng)之，因其重而減之”以及“其高者因而越之；其下者引而竭之；中滿(mǎn)者，瀉之于內(nèi)；其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之”闡明了根據(jù)病邪性質(zhì)與位置的不同，采用因勢(shì)利導(dǎo)的方法祛邪的重要性。因而濁瘀之蘊(yùn)結(jié)下焦，在消散瘀結(jié)的同時(shí)，當(dāng)降利導(dǎo)之下行。方中以三棱破血逐瘀，益母草、王不留行活血利水，牛膝不僅功擅補(bǔ)益肝腎以助方中補(bǔ)益之品，更具有利尿通淋，逐瘀通經(jīng)，引血下行的功效，其不僅引藥歸經(jīng)而達(dá)病位所在，更能通過(guò)通過(guò)牛膝與活血清熱利濕之品相伍，助其祛瘀血、濕熱之邪并導(dǎo)其下利而出[10]。結(jié)合益氣升陽(yáng)復(fù)健肺脾之氣，運(yùn)化水濕，流利氣血，使得藥物功效與臟腑功能協(xié)力，發(fā)揮通降濁瘀之邪的重要作用；而濁瘀得降也使得三焦宣通，氣機(jī)上升無(wú)阻，以期升降相因，恢復(fù)氣機(jī)生理循環(huán)狀態(tài)。

2.2 清熱祛濕治其標(biāo) 濕熱氤氳于下焦膀胱，阻遏氣機(jī)，水液難行。倘濕熱邪氣不除，滋補(bǔ)恐有閉門(mén)留寇之虞。因而，祛除濕熱是補(bǔ)益腎氣，調(diào)理升降的先決條件。針對(duì)濕熱，有清熱燥濕，清熱化濕，清熱利濕等多種方法。本病病邪的性質(zhì)往往為濕熱與瘀血互結(jié)，濕熱氤氳，瘀血凝滯，濕熱與瘀血互結(jié)，病邪愈發(fā)纏綿難解，此時(shí)，當(dāng)清熱利濕與活血通絡(luò)并行[11]。濕熱蘊(yùn)結(jié)于下焦膀胱，邪居下焦者，因其在下之勢(shì)，當(dāng)引而下，故以黃柏、澤瀉、車(chē)前草、夏枯草相伍，清下焦?jié)駸岫⒔Y(jié)利水，使?jié)駸嶂皬男”愣鯷12]。此法于本病之中，既是對(duì)證以祛邪，又可緩解癥狀，可謂一舉兩得。

2.3 化生腎氣滋本源《圣濟(jì)總錄》載：“腎精不足，氣化不利，氣不傳化……水道不宣，故小便不通也”。精癃的發(fā)生與肺、脾、肝、腎的功能失調(diào)有關(guān)，其中與腎臟的關(guān)系最為密切。州都之官膀胱的貯尿與排尿職能有賴(lài)于腎氣調(diào)控，隨著年齡增長(zhǎng)，腎精不足無(wú)以化生腎氣，從而導(dǎo)致膀胱開(kāi)合失司，尿液排泄失常[13]。又加之出諸于腎的元?dú)獠蛔?，以致肺脾之氣化生乏源，推?dòng)無(wú)力，于是產(chǎn)生瘀血、濕熱等病理產(chǎn)物阻滯下焦，最終造成疾病的進(jìn)展[14]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·上古天真論》有云：“五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁……八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去。”闡明了男性40 歲前后，由于先天腎精、腎氣的漸衰而引起相關(guān)生理功能的逐步退化，到64 歲左右，腎精基本枯竭。這與良性前列腺增生的發(fā)病特點(diǎn)基本一致，也從另一方面印證了腎虛是為本病發(fā)生的關(guān)鍵因素[15]。

升降通癃方化裁仲景名方六味地黃丸，重用熟地滋養(yǎng)腎陰，填精益髓，山萸肉補(bǔ)益肝腎，固衛(wèi)元陽(yáng)，山藥滋補(bǔ)肺腎，寓意金水相生。肉蓯蓉擅填腎精，益腎氣。《本草匯言》有云“肉蓯蓉，養(yǎng)命門(mén)，滋腎氣，補(bǔ)精血之藥也……此乃平補(bǔ)之劑，溫而不熱，補(bǔ)而不峻，暖而不燥，滑而不泄，故有從容之名?！倍鴵?jù)《別錄》所載，其又能：“除膀胱邪氣”四藥合用，滋腎填精，陰中求陽(yáng)，化生腎氣。有源則無(wú)窮，腎氣充盛，水液有所主，方能使小便通利。

縱覽升降通癃方，其以調(diào)暢氣機(jī)升降為組方特點(diǎn)，益氣升陽(yáng)與降利濁瘀互因互用，從而轉(zhuǎn)樞氣機(jī)，流利氣血，以清熱散結(jié)、祛濕利水治其標(biāo)，以補(bǔ)益肝腎、化生腎氣治其本，于濕熱瘀結(jié)、腎氣不足為特點(diǎn)的良性前列腺增生臨證治療可獲佳效。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 驗(yàn)案一 原某，男，62 歲，2021 年1 月10 日初診?；颊咦允? 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)排尿困難，尿變細(xì)，排出無(wú)力，尿頻。伴有神疲氣短，手腳發(fā)涼，雙側(cè)腰部酸痛隱隱，陰囊潮濕。3 個(gè)月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行泌尿系統(tǒng)彩超示：前列腺Ⅱ度增生?？诜}酸坦索羅辛緩釋膠囊（1 次/d，1 粒/次）3 月余，癥狀未見(jiàn)明顯緩解。

患者昨日因受涼導(dǎo)致癥狀加重，現(xiàn)癥小便不通，點(diǎn)滴而出，尿量少，排出無(wú)力，強(qiáng)行用力時(shí)常覺(jué)小腹刺痛。尿頻，白天排尿十余次，夜尿亦有一兩次。納食少，眠稍差，大便稀。舌黯淡，苔白，脈沉弦。

西醫(yī)診斷：良性前列腺增生癥。

中醫(yī)診斷：精癃，陽(yáng)虛寒凝，濕瘀互結(jié)證。

治療方法：溫陽(yáng)散寒，行瘀散結(jié)，祛濕利水。

處方如下：烏藥20 g，肉桂10 g，小茴香8 g，枸杞10 g，沉香6 g，山藥15 g，山茱萸15 g，益母草18 g，三棱12 g，王不留行12 g，荔枝核12 g，橘核15 g，澤瀉10 g，牛膝10 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，黃芪12 g，升麻12 g，7 劑，水煎服，早晚兩次飯后溫服。

二診：患者小便已通，尿仍較正常細(xì)。尿量少，尿頻，尿痛癥狀亦有所緩解。短氣乏力，腰酸肢冷癥狀稍有改善，陰囊潮濕仍如前。舌黯淡，苔微黃，脈沉細(xì)。

治療方法：升清降濁，祛濕活血，補(bǔ)腎益氣。

處方如下：熟地24 g，山藥15 g，山茱萸15 g，肉蓯蓉15 g，益母草18 g，三棱12 g，王不留行12 g，夏枯草12 g，黃芪12 g，澤瀉10 g，升麻12 g，牛膝10 g，黃柏10 g，車(chē)前草10 g，生甘草6 g，白術(shù)10 g，7 劑，水煎服，早晚兩次飯后溫服。

三診：患者小便困難、尿痛癥狀已不明顯，尿量正常，頻率每日白晝約六七次，夜間偶有一次。神疲乏力，腰酸肢冷，陰囊潮濕顯著緩解，納眠可。囑其守方更服七日，忌辛辣，調(diào)情志，避風(fēng)寒，隨訪(fǎng)基本痊愈。

3.2 驗(yàn)案二 譚某，男，61 歲，2021 年2 月初診?；颊邿o(wú)明顯誘因排尿不暢數(shù)年，近日因飲酒癥狀加重，小便點(diǎn)滴而出，頻率約每日六次，尿色黃，伴小腹刺痛時(shí)發(fā)，腰膝酸軟。行泌尿系統(tǒng)彩超示：前列腺Ⅱ度增生。納眠可，大便正常，舌紅苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。

西醫(yī)診斷：良性前列腺增生癥。

中醫(yī)診斷：精癃，濕熱蘊(yùn)結(jié)，腎虛血瘀證。

治療方法：清熱利濕，活血散結(jié)，補(bǔ)益腎氣。

處方如下：滑石18 g，通草6 g，瞿麥10 g，車(chē)前草12 g，益母草18 g，三棱12 g，王不留行12 g，夏枯草12 g，黃芪12 g，升麻12 g，澤瀉10 g，牛膝10 g，黃柏10 g，生甘草6 g，黨參10 g，山藥15 g，7 劑，水煎服，早晚兩次飯后溫服。

二診：患者排尿困難癥狀顯著緩解，但覺(jué)排出無(wú)力，小腹刺痛感基本消失，腰膝酸軟癥狀無(wú)明顯緩解，舌淡苔略黃，脈細(xì)。

治療方法：升清降濁，祛濕活血，補(bǔ)腎益氣。

處方如下：熟地24 g，山藥15 g，山茱萸15 g，肉蓯蓉15 g，益母草18 g，三棱12 g，王不留行12 g，夏枯草12 g，黃芪12 g，澤瀉10 g，升麻12 g，牛膝10 g，車(chē)前草10 g，生甘草6 g，7 劑，水煎服，早晚兩次飯后溫服。

三診：患者小便基本通暢，小腹刺痛消失，排尿無(wú)力、腰膝酸軟癥狀大減，舌稍淡苔微黃，脈細(xì)，守方更服七日，告愈。囑其戒煙酒，避風(fēng)寒，暢情志，一月后復(fù)診，未復(fù)發(fā)。

4 討論

急則治其標(biāo)，驗(yàn)案一中患者初診時(shí)小便點(diǎn)滴而出，其病機(jī)為寒凝經(jīng)絡(luò)，濕瘀互結(jié)。寒性凝滯，以致氣血愈發(fā)艱澀難行，導(dǎo)致患者癥狀加重[16]。故治療當(dāng)以散寒邪，化瘀結(jié)，通利小便為治療首要目的，患者疾病特點(diǎn)屬虛實(shí)夾雜，亦當(dāng)配合滋補(bǔ)肝腎之法。泌尿生殖系統(tǒng)為肝經(jīng)循行范圍，乃化裁治療肝腎不足，寒凝肝脈名方暖肝煎結(jié)合升降通癃方以行其效。

暖肝煎中烏藥、肉桂、小茴香、沉香合用，有溫腎暖肝，行氣散寒之效，枸杞配伍山茱萸、山藥滋補(bǔ)肝腎，達(dá)到散寒、行氣、補(bǔ)養(yǎng)并行的目的[17]?；颊吆澳郎瑹嵯蟛恢?，故于減去大部分清熱之品，酌增茯苓、白術(shù)，將方中清熱利濕通利小便思路改為淡滲利濕以通小便，防止寒涼之品助生寒邪。小便不通主因是寒邪凝滯，瘀結(jié)不除，因而增荔枝核、橘核，與活血行氣諸藥相伍，增強(qiáng)全方活血散瘀功效[18]。再診時(shí)，寒邪已祛，病機(jī)呈現(xiàn)以濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣滯血瘀為標(biāo)，腎氣虛衰氣化不利為本的特征[19]。其符合升降通癃方的證治特點(diǎn)，因而遣之乃愈。

驗(yàn)案二中患者小便不通癥狀為濕熱蘊(yùn)結(jié)所致，當(dāng)以清熱利濕為急，因而取《局方》八正散之義結(jié)合升降通癃方，易木通為通草，酌增滑石、瞿麥。諸藥合用，以滑利竅道，清熱利水為主，又兼活血散結(jié)之效。患者證候本虛標(biāo)實(shí)，攻逐清利恐耗氣損其本，因而遣黨參、山藥補(bǔ)益一身之氣為佐制之用。

二診時(shí)，濕熱之邪已祛大半，乃遣升降通癃方，以調(diào)暢氣機(jī)升降為特點(diǎn)，升清氣，降濁邪，轉(zhuǎn)樞氣機(jī)，流利氣血，又兼清熱祛濕，化生腎氣而收效。全方益氣升陽(yáng)與降利濁瘀互因互用，祛邪存正與補(bǔ)腎溫陽(yáng)效力互彰，結(jié)合靈活隨證加減，可為良性前列腺增生的治療提供新的方法。