李雙，蘇衛(wèi)東，劉志杰，胡軍勇

重癥肌無力(MG)是一種主要表現(xiàn)為橫紋肌無力的自身免疫性疾病，臨床常見首發(fā)癥狀是眼瞼下垂，或伴有復(fù)視、斜視[1]?，F(xiàn)將收治的1例合并垂直分離性斜視(DVD)的MG患者報(bào)道如下。

1 病例患者，女，58歲，因“間斷眼瞼下垂伴斜視7年余，加重1月余”于2019年4月18日收治入院?；颊哂?012年2月無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)眼瞼下垂，后出現(xiàn)咀嚼吞咽困難，四肢無力，癥狀晨輕暮重，休息后減輕，勞累后加重。于2012年6月就診于某三級(jí)醫(yī)院，行新斯的明試驗(yàn)(陽性)、EMG神經(jīng)重復(fù)電刺激等檢查，診斷為“MG”，給予溴吡斯的明、糖皮質(zhì)激素沖擊治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重。因眼瞼下垂、斜視加重，尤以注視時(shí)間略長(zhǎng)出現(xiàn)上偏斜視現(xiàn)象，于2019年4月收入我院。既往有甲狀腺功能減低、弱視散光病史。入院查體：構(gòu)音欠清晰，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)眼瞼下垂，雙側(cè)上瞼處于9～3點(diǎn)水平，雙眼球活動(dòng)內(nèi)收受限，斜視。右耳聽力下降，雙側(cè)咬肌及顳肌欠有力，鼓腮、示齒力弱，軟腭抬舉力弱。頸部肌力Ⅲ+級(jí)，雙上肢肌力Ⅲ+級(jí)，雙下肢肌力Ⅳ+級(jí)，四肢肌張力正常，肱二、三頭肌腱反射(+)，跟腱反射(+)，Horner征(-)，Babinski征(-)，深淺感覺無異常。疲勞試驗(yàn)陽性，MG絕對(duì)評(píng)分：38分，MG定量評(píng)分(QMGS)評(píng)分：17分。視力：左眼4.9，右眼5.0；雙眼球運(yùn)動(dòng)外展過強(qiáng)，雙眼上轉(zhuǎn)過強(qiáng)，左眼為重。眼球內(nèi)部結(jié)構(gòu)未見異常。角膜映光法檢查雙眼交替性外斜視。去遮蓋：右眼注視，左眼外斜30°，左眼處于上斜位約10°；左眼注視，右眼外斜15°，左眼處于上斜位約5°。遮與不遮：右眼注視，左眼由外上→中；左眼注視，右眼由外上→中。輔助檢查：頭顱MRI未見異常。EMG神經(jīng)低頻重復(fù)電刺激示衰減陽性。胸部CT：(1)右肺尖鈣化；(2)左肺上葉尖后段小結(jié)節(jié)，較前無明顯變化；(3)動(dòng)脈硬化；(4)胸腺區(qū)未見異常；(5)左乳腺結(jié)節(jié)。甲狀腺功能：促甲狀腺激素8.11 μIU/ml、抗甲狀腺過氧化物酶抗體133.9 IU/ml、抗甲狀腺球蛋白抗體456.8 IU/ml；乙酰膽堿受體抗體>20.00 nmol/L(金域檢驗(yàn)中心ELISA法)。綜合各項(xiàng)結(jié)果MG診斷明確。住院后給予免疫治療1個(gè)月，眼瞼下垂癥狀緩解消失，構(gòu)音、咀嚼及頸部無力癥狀明顯減輕，斜視未見改善。

2 討論MG是由自身抗體介導(dǎo)的獲得性神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的自身免疫性疾病，表現(xiàn)為波動(dòng)性肌無力和易疲勞性。眼外肌最易受累，表現(xiàn)為對(duì)稱或非對(duì)稱性上瞼下垂和/或雙眼復(fù)視、斜視是MG最常見的首發(fā)癥狀，見于80%以上的MG患者[1]?；颊呖沙霈F(xiàn)多個(gè)眼外肌受累，瞼下垂和斜視并存，但受累肌群一般不符合顱神經(jīng)支配特點(diǎn)，可呈雙側(cè)、多部位散發(fā)。本例患者出現(xiàn)典型的DVD，非常罕見。

DVD是與一般斜視的神經(jīng)支配法則相矛盾的一種眼球垂直運(yùn)動(dòng)異常，表現(xiàn)為當(dāng)一眼注視時(shí)，另一眼上斜，同時(shí)伴有外旋和外轉(zhuǎn)，斜視角不固定，注視時(shí)或去除遮蓋后該眼緩慢下轉(zhuǎn)，多為雙眼發(fā)病。本病常合并隱性眼球震顫和弱視，或有麻痹性斜視肌性肌無力、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、視疲勞、視力障礙、眼皮下垂等癥狀，可與任何其他類型的斜視同時(shí)存在。DVD的發(fā)病原因及機(jī)理，直到目前仍不十分清楚。大致有眼外肌的麻痹學(xué)說、前庭神經(jīng)沖動(dòng)不平衡學(xué)說、大腦皮質(zhì)下垂直分離運(yùn)動(dòng)中樞異常神經(jīng)沖動(dòng)學(xué)說，還有眼單視功能不完善學(xué)說等[2]。

MG合并DVD病理機(jī)制更不明確。因首次遇到MG合并DVD，分析其機(jī)制可能有以下幾點(diǎn)：(1)MG患者受累眼外肌疲勞試驗(yàn)陽性，具有典型的休息后減輕、勞累后加重的特點(diǎn)。DVD患者平時(shí)眼位可完全保持正位，只有在注意力不集中、疲勞或雙眼融合受到破壞時(shí)，非注視眼才表現(xiàn)出自發(fā)性上轉(zhuǎn)。所以，肌疲勞可能是誘發(fā)肌無力患者出現(xiàn)分離性斜視的主要原因。但仍有存疑：MG出現(xiàn)DVD并不多見，可以說非常罕見。另外，本例患者存在眼外肌疲勞現(xiàn)象，休息后瞼下垂好轉(zhuǎn)，但DVD持續(xù)存在，疲勞或休息后均無變化。(2)本例患者DVD與麻痹性斜視合并存在。其特點(diǎn)為：?jiǎn)窝矍蜻\(yùn)動(dòng)有確切的內(nèi)直肌麻痹；雙側(cè)眼呈DVD，遮蓋單眼后對(duì)側(cè)眼上斜視。DVD與麻痹性斜視是完全不同的兩種斜視，二者共存關(guān)系不明。當(dāng)然，二者也可能是單純的合并存在于同一患者，二者之間并無內(nèi)在聯(lián)系。楊素紅等[3]曾報(bào)道530例DVD患者中合并麻痹性垂直斜視者106例(20%)，推測(cè)DVD還有另一種可能，即由于垂直肌或斜肌的麻痹，刺激皮質(zhì)下發(fā)放更多的神經(jīng)沖動(dòng)來試圖保持眼球的正位，誘發(fā)了DVD。(3)本例患者病程長(zhǎng)，可能與受累的眼外肌長(zhǎng)期無力、繼發(fā)眼外肌變性有關(guān)。既往研究[4-6]發(fā)現(xiàn)，MG患者骨骼肌肌纖維類型發(fā)生改變，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[7]顯示模型大鼠眼外肌有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、肌細(xì)胞核聚集，出現(xiàn)肌萎縮變性的特征性病理改變。DVD也多伴有上斜肌功能亢進(jìn)，與內(nèi)直肌、下直肌和上斜肌變性麻痹無力，下斜肌功能相對(duì)亢進(jìn)，眼外肌群力量失衡有關(guān)。楊素紅等[2]曾報(bào)道DVD中有24.14%存在上直肌變性現(xiàn)象。

MG合并DVD是否存在神經(jīng)肌肉接頭免疫機(jī)制參與尚不明確，其病理機(jī)制有待于大樣本的深入研究。DVD被認(rèn)為是早期正常雙眼視功能破壞的一個(gè)標(biāo)志[8]，手術(shù)是治療的主要方法，下斜肌前轉(zhuǎn)位手術(shù)是治療DVD的有效方法之一[9]，但手術(shù)僅能改善癥狀，DVD難以徹底消除[10]。本例患者原發(fā)病是MG，眼肌手術(shù)對(duì)MG后期長(zhǎng)期固定性斜視可能有效[1]，但對(duì)合并有DVD行眼肌手術(shù)是否受益及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)均需慎重考慮。