徐文君 涂 惠 王貝貝 陳麗麗 陳 華 劉佳文

據(jù)統(tǒng)計，心血管疾病持續(xù)成為導致我國居民死亡的首要原因，大約為每年總死亡人數(shù)的40.27%。冠心病作為常見的心血管疾病，2018年報告中僅冠心病有1100萬人,具有高患病率，高致死率的特點。WHO全球健康報告預計若未遏制,到2030年我國冠心病患病率將比2000年增加3.7倍[1]。隨著我國生物學技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)、射頻消融術(shù)、冠脈旁路移植術(shù)等治療方法迅猛發(fā)展，相關(guān)患者數(shù)量也隨之增加。心臟康復(CR)已經(jīng)開展多年并在許多發(fā)達國家取得顯著成效，有臨床證據(jù)表明心臟康復/二級預防可使冠心病患者總死亡率下降20%，冠心病死亡率下降30%，同時可以減少反復住院，控制醫(yī)療資源浪費[3]。歐洲心臟病學會、美國心臟協(xié)會將CR列為心血管疾病防治I級康復。部分國家已將CR納入醫(yī)保[3]。我國CR起步較晚，正處于發(fā)展階段，本文對國內(nèi)外研究現(xiàn)狀作以下綜述，積極探索符合冠心病患者健康的CR模式。

1 CR的發(fā)展歷程及其基本概念

WHO對CR的定義：“對疾病本身及患者的身體、心理和社會功能產(chǎn)生有利影響的所有活動的總和，從而使患者生活質(zhì)量得到改善，并得以回歸正常的社會生活?！盠evine[4]于1952年公開質(zhì)疑心肌梗死后患者長期臥床的必要性，從臨床工作中得出結(jié)論認為，長期臥床休息可降低身體功能，并引起并發(fā)癥。越來越多的學者深入研究并提出了“CR”的概念。2007年美國心肺康復協(xié)會/美國心臟協(xié)會(AACVPR/AHA)正式將CR定義為包括醫(yī)學評估、運動干預、糾正危險因素、健康宣教、心理問詢等。并將CR作為冠心病防治IA類推薦[5]。我國CR起步于改革開放后，現(xiàn)已有CR中心近700所。21世紀，胡大一教授提出從運動處方擴展到以患者為中心的全面全程的服務和關(guān)愛，概括為五大處方：藥物處方、運動處方、營養(yǎng)處方、心理處方(含睡眠管理)、戒煙處方。分為三期康復：住院急性期(一期)、出院后3～12個月強化康復期(二期)、家庭或社區(qū)終身康復期(三期)，致力于推動“4S”店完整醫(yī)療保健服務體系[6]。

2 國內(nèi)外研究進展

2.1 運動康復

冠心病的核心病理機制是冠狀動脈粥樣硬化，與冠心病嚴重程度以及主要心臟不良事件(MACE)的發(fā)生率呈正比。冠脈硬化與肥胖、不良飲食習慣和久坐不活動的生活方式密切相關(guān)，可造成高血壓、高血脂、葡萄糖調(diào)節(jié)失調(diào)、內(nèi)皮功能障礙和血小板失調(diào)等致病危險因素。研究表明，有規(guī)律的運動可以通過調(diào)節(jié)血壓和心率，刺激身體器官，增加肌肉、肝臟的代謝活動，以改善心血管功能，對脂質(zhì)和葡萄糖代謝、調(diào)節(jié)腎上腺素水平、內(nèi)皮功能、心肌效率的提高產(chǎn)生積極影響[7]，從而使冠心病患者獲益。Ji等[8]對相關(guān)研究進行Meta分析，納入25個研究結(jié)果包括55035名患者，結(jié)果顯示，康復組死亡率明顯低于對照組，康復組MACE風險較低，得出結(jié)論：CR對降低死亡率、心肌梗死復發(fā)、重復PCI、血管再狹窄有積極影響。近年來，高強度間歇訓練(HIIT)已經(jīng)成為患者連續(xù)有氧運動訓練(CAET)的補充方式，國內(nèi)外關(guān)于CR運動處方何種強度適用于患者仍存在爭議。Ribeiro等[9]總結(jié)發(fā)現(xiàn)，HIIT顯示出比CAET有同等甚至更大的益處，HIIT在應用時不僅沒有增加心血管事件發(fā)生率，而且患者可以耐受并堅持，提高VO2peak和節(jié)省時間。Hansen等[10]作系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)高強度訓練(一次最大重復值70%)較低強度訓練更能增加肌肉力量。高真真等[11]對PCI術(shù)后患者進行12周的訓練，發(fā)現(xiàn)高強度訓練組的左室射血分數(shù)(LVEF)比訓練前提高了10%，而中等強度訓練組只提高了3%，無氧閾值也明顯高于對照組，與中等強度持續(xù)有氧運動相比，HIIT可以更好的改善PCI患者術(shù)后心室收縮功能及有氧代謝能力，有效改善患者心肺功能和運動耐力，且由于HIIT持續(xù)時間短，可間斷休息，從而具有較好的依從性，更易被患者接受。此外，中西醫(yī)結(jié)合的運動療法也受到國內(nèi)外青睞，相關(guān)研究[12]發(fā)現(xiàn)太極拳、八段錦、五禽戲等傳統(tǒng)中醫(yī)運動在提高患者生活質(zhì)量和緩解臨床癥狀等方面有顯著的優(yōu)勢。國外一項干預性研究[13]表明，太極拳可以成為冠心病患者不能或不愿意參加傳統(tǒng)CR的一種安全有效的替代方案，太極拳以輕柔的身體動作為基礎，輔以呼吸和放松練習特別是對老年人和婦女，并且可以基于社區(qū)康復計劃，克服交通障礙。其有效性和安全性已得到初步證實，值得在CR的臨床應用空間推廣。

2.2 以現(xiàn)代化技術(shù)為依托轉(zhuǎn)變診療模式

隨著互聯(lián)網(wǎng)和生物技術(shù)的迅猛發(fā)展，應用遠程監(jiān)測、智能手機、虛擬情境、佩戴式智能設備等進行治療的方法得到臨床驗證。Fang等[14]對患者進行6周家庭遠程CR，發(fā)現(xiàn)干預組6分鐘步行試驗(6WMT)、尼古丁依賴試驗(FTND)、抑郁自評量表(SDS)均優(yōu)于對照組，遠程技術(shù)可以成功應用于技術(shù)水平不高的患者，并對患者依從性產(chǎn)生了積極影響。Claes 等[15]基于全面遠程監(jiān)控和家庭康復開發(fā)了PATHway智能系統(tǒng)，單盲多中心隨機對照試驗結(jié)果顯示，可以改善患者的體力活動耐力，認為使用智能平臺提供多樣化的練習和鍛煉方法，有利于患者形成長期堅持CR的生活方式。據(jù)報道[16]，最佳參與率65.2%，低退出率5.3%，表明社區(qū)康復參與率高，停藥率低，心理狀態(tài)和運動能力明顯改善，提示社區(qū)康復可能是我國最佳康復模式。研究綜述[17]總結(jié)影響冠心病CR模型及患者依從性較低的相關(guān)因素，主要有年齡、性別、宗教、康復模式、醫(yī)務人員、地理位置、交通方式、健康知識缺乏等，基于我國國情最適合的干預是基于標準的CR轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，距離治療中心遠的患者CR參與率較低，教育程度高的參與率可能更高。雖然證實CR使冠心病患者獲益，但參與率仍低，以6個月網(wǎng)絡監(jiān)控為基礎的家庭CR計劃研究[18]結(jié)果表明，基于創(chuàng)新網(wǎng)絡的技術(shù)可能會有利于CR的利用，通過患者自我報告和與專業(yè)治療師雙向溝通以實現(xiàn)糾正心血管風險目標，可以解決地區(qū)偏遠交通不便的問題。研究表明，在患者完成門診康復后，最大攝氧量(VO2P)、體力活動行為等結(jié)局指標與中心CR結(jié)果一致，遠程監(jiān)控下居家CR計劃可以有效的代替中心CR，進一步提高冠心病患者II期康復后的活動能力[19]。張文杰等[20]對急性冠脈綜合征(ACS)患者進行醫(yī)院-社區(qū)-家庭分級轉(zhuǎn)介照護模式的干預，對比出院前，對干預后3、6、12個月的代謝當量、心率反應合適水平、自我效能感進行評估，患者心功能未有惡化，證實該方案結(jié)合線上線下風險分層，對高危人群重點隨訪，“培訓前移，服務下沉”的聯(lián)動模式具有可行性，可以幫助患者社會心理及職業(yè)回歸的問題。2016年8月陳可冀院士等中西醫(yī)結(jié)合專家在中國心臟大會康復論壇上提出應重視我國CR的全程管理，即從住院到院外家庭社區(qū)康復的“無縫”銜接。學習美國提倡的“from hospital to home”的醫(yī)療服務模式[21]。

2.3 心理干預

我國胡大一教授自1995年起全力推動“雙心醫(yī)學模式”,提出國內(nèi)健康規(guī)劃忽視了非精神心理科室的精神心理問題。研究基于雙心醫(yī)學模式對患者進行“認知重建、放松訓練、藥物干預、健康教育”，結(jié)果顯示干預組心功能及焦慮、抑郁狀態(tài)都得到改善。同時，臨床證據(jù)顯示運動有助于緩解患者焦慮、抑郁癥狀[22]。一項隊列研究[23]將35名完成CR和60名未完成CR的患者比較發(fā)現(xiàn)，不參加CR是冠心病患者術(shù)后抑郁的重要危險因素，因此心理干預在CR中必不可少。Prugger等[24]對22個歐洲國家的冠心病患者調(diào)查表明,嚴重抑郁癥狀可能會阻止冠心病患者鍛煉，嚴重抑郁癥患者運動意愿較低，而數(shù)據(jù)顯示有50.3%的患者不打算定期鍛煉。研究對324名患者跟蹤隨訪，表明運動可以有效減少冠心病患者的中至重度絕望，中途放棄比不開始的患者絕望感少，并認為家庭鍛煉是合理的選擇[25]。因此，關(guān)注患者不良情緒，積極推進雙心醫(yī)學模式發(fā)展極其重要。

3 護理人員在CR中的作用

要推進CR的發(fā)展，重點在于人才培養(yǎng)，包括醫(yī)生、護士、物理治療師、營養(yǎng)師、心理治療師等,心血管康復專業(yè)人才的培養(yǎng)是CR未來發(fā)展的關(guān)鍵因素[21]。在臨床上，從入院病史采集，患者評估到患者出院；患者的藥物指導、生活方式指導、飲食宣教、心理干預、戒煙指導，護士的工作貫穿全程，既是主要接觸者，也是全程參與者。護士在居家康復模式的構(gòu)建和加強患者自我管理方面有不容忽視的作用。Mares等[26]綜述顯示，護士引導的基于家庭的CR與常規(guī)康復相比,健康相關(guān)生活質(zhì)量有改善作用。一項對492名PCI患者進行前瞻性觀察性研究[27]表明，護士主導的電話護理協(xié)調(diào)及隨訪方案在一年內(nèi)轉(zhuǎn)為初級保健出院率和目標低密度脂蛋白(LDL)實現(xiàn)率較高，表明護理協(xié)調(diào)提高了PCI術(shù)后患者向初級保健的轉(zhuǎn)化率，改善了LDL的控制。趙志勇等[28]研究顯示，居家康復聯(lián)合延續(xù)性護理干預組心血管不良事件顯著低于對照組，心功能結(jié)局指標和一年內(nèi)遵醫(yī)行為優(yōu)于對照組。隨著護理學科的發(fā)展，?？谱o士需求日益增大。上海一項調(diào)查[29]顯示，PCI術(shù)后患者CR知曉情況問卷僅為(49.13±15.55)分，普遍缺乏相關(guān)健康知識，加強健康教育刻不容緩，CR的每一項內(nèi)容都與護理工作息息相關(guān)，因此健康教育的過程中要充分發(fā)揮護士的作用，規(guī)范CR中護士的角色，拓展護士的職業(yè)范圍，加強心血管?？谱o士隊伍的建設，實現(xiàn)多學科、多團隊合作。三級醫(yī)院專業(yè)人員聯(lián)合基層社區(qū)醫(yī)院，推動醫(yī)院-社區(qū)-家庭CR模式的落實。司延萍等[30]開始探索CR護理臨床路徑對患者的飲食、運動、情緒、睡眠、危險因素及并發(fā)癥進行科學管理，形成持續(xù)改進的CR臨床路徑，以形成系統(tǒng)的指導性護理標準，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，幫助改善患者結(jié)局和縮減住院費用。

4 不足與展望

CR在我國起步較晚，患者知曉率、參與率和轉(zhuǎn)診率低。據(jù)調(diào)查[31]，即使在國外CR轉(zhuǎn)診率也很低，美國和英國為30%，歐洲國家略高為50%。近年來，我國CR中心逐漸增多，但對于如何提高患者依從性，基于醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動的康復模式的研究不夠，預防和治療相對脫節(jié)。