朱曉麗 谷祥富 路會(huì)俠 魏艷妮 孫曙光

糖尿病是我國常見的慢性病之一，其發(fā)病率、致殘率高。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)2019數(shù)據(jù)報(bào)告顯示,截止到2019年全球的20～79歲糖尿病患者已經(jīng)達(dá)到4.63億[1]。我國的糖尿病患者在逐年增加，呈年輕化趨勢。預(yù)計(jì)2030年我國糖尿病患者將增至3.66億[2]。糖尿病患者良好的自我管理可以減緩疾病病程，減少或延緩疾病并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量[3-4]。為了解國內(nèi)外糖尿病自我管理及健康教育的現(xiàn)狀及不足，本文通過中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普數(shù)據(jù)、pubmed搜索近5年國內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀及教育管理模式進(jìn)行綜述。

1 糖尿病自我管理概念及現(xiàn)狀

1.1 糖尿病自我管理概念

對(duì)于糖尿病自我管理目前尚無統(tǒng)一定義，應(yīng)用較多的是Glasgow等[5]的描述：糖尿病自我管理是糖尿病患者管理過程中的一系列日常行為活動(dòng)，即患者每日所采取的用于科學(xué)合理控制血糖,以減少糖尿病對(duì)身體健康影響的各種行為。包括合理飲食、運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)囑用藥、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防等。疾病管控過程中，患者的自我管理能力直接影響疾病的發(fā)展與緩解，自我管理水平是一種行為約束力，通過患者的自身行為促進(jìn)自身健康，監(jiān)控和管理疾病[6]。

1.2 糖尿病自我管理現(xiàn)狀

1.2.1國內(nèi)外現(xiàn)狀概述 國內(nèi)外現(xiàn)有的研究結(jié)果顯示，糖尿病患者自我管理處于中等或偏低水平；自我管理行為中遵醫(yī)囑服藥方面執(zhí)行較好，血糖監(jiān)測及足部護(hù)理較差。糖尿病患者自我管理常用的量表包括糖尿病自我管理活動(dòng)問卷(SDSCA)、密西根糖尿病管理評(píng)定量表(DCP)、糖尿病自護(hù)行為量表(DSCS)、糖尿病自我管理量表(DSMQ)、糖尿病患者自我管理行為量表( 2-DSCS)等。

1.2.2國外糖尿病自我管理現(xiàn)狀 國外研究表明，糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀不理想，患者自我管理的各因子水平不一[7]。Ali等[8]在伊朗東南部克爾曼市城市醫(yī)療中心運(yùn)用DSMQ量表調(diào)查600例2型糖尿病患者，其自我管理處于中等水平。印度尼西亞的一項(xiàng)調(diào)查顯示，63.8%糖尿病患者自我管理處于低水平[9],一般向飲食、藥物集中傾斜，運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測及糖尿病足預(yù)防重視程度較低。

1.2.3國內(nèi)糖尿病自我管理現(xiàn)狀 目前,國內(nèi)糖尿病自我管理水平較不平衡。何巧等[10]對(duì)中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌代謝中心就診的214例新診斷2型糖尿病患者采用SDSCA量表進(jìn)行自我管理相關(guān)調(diào)查，結(jié)果顯示96.73%的患者處于中等及以上水平。遵醫(yī)用藥自我管理好，自我監(jiān)測、足部護(hù)理管理差；李亞麗[11]調(diào)查北京某社區(qū)197例糖尿病患者，采用SDSCA量表進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示平均自我管理水平處于中等偏上水平。梁建國等[12]對(duì)中山市古鎮(zhèn)人民醫(yī)院收治的130例2型糖尿病患者使用中文版SDSCA評(píng)估其自我管理能力處于中等水平。羅少莊等[13]運(yùn)用DSMQ量表對(duì)南海社區(qū)的82例2型糖尿病患者進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示自我管理水平偏低，藥物依從性較高，血糖監(jiān)測最差。劉春紅等[14]采用DSCS量表在福建泉州地區(qū)開展404例2型糖尿病患者研究顯示,糖尿病自我管理行為處于中等偏低水平。糖尿病患者的自我管理過程中，大多側(cè)重于藥物治療，次要為運(yùn)動(dòng)方面的干預(yù)[15]。對(duì)于血糖的監(jiān)測、足部防護(hù)重視程度較低[16]。對(duì)于藥物治療和運(yùn)動(dòng)干預(yù)的傾斜，可能與患者服藥的傳統(tǒng)認(rèn)知相關(guān)。長期的血糖監(jiān)測給患者帶來一定的經(jīng)濟(jì)壓力和身體壓力，對(duì)于糖尿病足管理也缺乏相關(guān)概念以及認(rèn)知教育。

1.3 糖尿病自我管理影響因素

1.3.1個(gè)人因素 (1)性別：女性糖尿病患者比男性患者自我管理好[17]?？赡芘c女性患者更加關(guān)注自身健康，更能主動(dòng)學(xué)習(xí)和接受糖尿病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。但Boonsatean等[18]研究結(jié)果顯示性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？赡芤蛘{(diào)查的區(qū)域性或種族間差異導(dǎo)致。(2)年齡：關(guān)于年齡對(duì)于糖尿病自我管理的影響因素，結(jié)論不統(tǒng)一。有研究認(rèn)為，年齡越小自我管理越差。Maneze等[19]研究認(rèn)為，年齡小于60歲的成人2型糖尿病患者自我管理水平低于老年人。Nugent等[20]認(rèn)為,年齡越小的糖尿病患者自我管理水平越差。(3)文化程度：Boonsatean等[18]、吳曉缺等[6]研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的文化程度越高，其糖尿病自我管理水平越高。趙芳芳等[7]認(rèn)為，大多患者由于自身知識(shí)水平較低，對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)不足，如在血糖監(jiān)測、飲食控制等方面，有較差依從性，對(duì)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)缺乏正確認(rèn)識(shí)。研究發(fā)現(xiàn),糖尿病患者文化程度差異可以通過健康教育改變[21]。(4)其他方面：經(jīng)濟(jì)收入、婚姻狀況、職業(yè)狀態(tài)、人類價(jià)值觀等與自我管理可能存在相關(guān)性。張旭熙等[22]研究顯示，家庭人均收入大于5000元的患者自我管理水平優(yōu)于收入在4999元以下的患者。可能因家庭收入高的家庭可以有更多的資金投于疾病治療管理中。已婚患者的自我管理優(yōu)于未婚及其他的患者[23]，可能與家人的關(guān)心、支持與監(jiān)督有關(guān)。在職的糖尿病患者自我管理差于退休患者?？赡芘c退休人員有更多時(shí)間用來關(guān)注自己健康并開展健康相關(guān)的行為有關(guān)。Luciani[24]研究發(fā)現(xiàn)，不同人類價(jià)值觀對(duì)于2型糖尿病患者自我管理是有影響的，臨床工作者在改善患者自我管理行為時(shí)應(yīng)該考慮這個(gè)因素。

1.3.2疾病因素 病程：倪云霞等[23]對(duì)四川省12個(gè)城市20所社區(qū)服務(wù)中心的糖尿病患者進(jìn)行便利抽樣調(diào)查顯示,病程長于5年的自我管理水平較好，與劉春紅等[14]調(diào)查結(jié)果一致，可能與病程短的社會(huì)承擔(dān)責(zé)任相對(duì)較多，不能投入更多時(shí)間進(jìn)行自我管理有一定的關(guān)系。調(diào)查結(jié)果[10]顯示，糖尿病確診時(shí)間越短和沒有并存疾病或并發(fā)癥的患者血糖監(jiān)測自我管理水平越高。造成結(jié)果的差異性可能與研究人群的不同有關(guān)，但也要考慮到其他影響因素的共同作用。

1.3.3心理因素 Karimy等[25]研究顯示，健康信念中的自我效能、感知的障礙和益處以及疾病易感性是糖尿病自我管理行為的預(yù)測因子。沈亞平等[26]指出，心理壓力過大可嚴(yán)重影響糖尿病患者的自我管理行為，因此做好心理干預(yù)在糖尿病自我管理中顯得很重要。

1.3.4社會(huì)環(huán)境因素 仲崇麗等[27]對(duì)207例長春市農(nóng)村2型糖尿病患者自我管理情況與執(zhí)行能力及社會(huì)支持的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者的自我管理情況與社會(huì)支持呈正相關(guān)。王芳等[28]認(rèn)為，健康教育可以改善糖尿病患者自我管理水平。應(yīng)通過多種方式開展健康教育，以提高糖尿病患者自我管理水平。

2 糖尿病教育管理模式

2.1 同伴支持模式

同伴支持是指來自有某種慢性疾病生活經(jīng)歷的人支持，經(jīng)歷過同樣挑戰(zhàn)的人對(duì)于這種疾病共存有著獨(dú)特的視角和理解[29]。同伴支持需要有優(yōu)秀的同伴組長，他(她)需要具備系統(tǒng)正確的糖尿病知識(shí)并有奉獻(xiàn)精神。同伴支持者對(duì)疾病的正確認(rèn)知水平直接影響教育效果。同伴支持模式在糖尿病患者提升自我效能方面有積極作用[30-31]。同伴支持模式目前使用的有社區(qū)衛(wèi)生保健模式、面對(duì)面同伴主導(dǎo)模式、自愿互助小組模式、一對(duì)一電話支持模式、互聯(lián)網(wǎng)資源共享模式及糖尿病手機(jī)APP模式。駱昌全等[32]認(rèn)為，同伴支持模式可以提高患者自我管理水平，但因同伴支持開展中人群不同、區(qū)域不同、社會(huì)支持不同其教育效果也不穩(wěn)定。劉月星等[33]認(rèn)為，同伴支持相對(duì)于國外，在我國糖尿病防治管理中的應(yīng)用尚處于探索階段，如何規(guī)范其培訓(xùn)體系、運(yùn)行模式、評(píng)價(jià)體系等，尚需更多符合我國國情的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和實(shí)證研究依據(jù)，以及對(duì)其成本效益分析的研究報(bào)道，從而為“同伴支持” 的本土化建設(shè)和推廣提供更多實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

2.2 線上教育模式

移動(dòng)醫(yī)療是指通過移動(dòng)設(shè)備提供與醫(yī)療相關(guān)的服務(wù),如平板電腦(PAD)、移動(dòng)電話和衛(wèi)星通信提供醫(yī)療信息和醫(yī)療服務(wù)等。Adu等[34]研究顯示，糖尿病患者應(yīng)用MyCareHub移動(dòng)平臺(tái)系統(tǒng)對(duì)于其參與線上自我管理具有更好的吸引力，其不足之處是過于傾向于血糖記錄，對(duì)于飲食熱卡計(jì)算及運(yùn)動(dòng)監(jiān)測提供不足。郭曉蕙等[29]在全國30個(gè)省(直轄市、自治區(qū))110個(gè)城市416所醫(yī)院開展基于移動(dòng)醫(yī)療“三位一體”糖尿病管理模式提高了患者自我管理水平；認(rèn)為數(shù)據(jù)采集過窄，隨訪時(shí)長過短。移動(dòng)醫(yī)療這種線上管理模式未來發(fā)展趨勢，其為大數(shù)據(jù)的建立提供了“真實(shí)世界”數(shù)據(jù)庫。但提供教育內(nèi)容不斷更新及改進(jìn)是一個(gè)不斷提升的過程。開展線上平臺(tái)多種形式教育+醫(yī)共體聯(lián)合管理糖尿病患者將是未來探索實(shí)踐的一個(gè)方向。

2.3 “體醫(yī)融合”健康促進(jìn)模式

體醫(yī)融合模式是以從事體育鍛煉者或非健康人群為服務(wù)對(duì)象，通過制定和執(zhí)行個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方，幫助服務(wù)對(duì)象達(dá)到身心健康為最終目的的系統(tǒng)理論。運(yùn)動(dòng)是糖尿病教育的“五駕馬車”之一。運(yùn)動(dòng)在糖尿病的預(yù)防控制中有著舉足輕重的作用。規(guī)律運(yùn)動(dòng)有助于控制血糖，減少心血管危險(xiǎn)因素，減輕體重，提升幸福感，且對(duì)糖尿病高危人群一級(jí)預(yù)防效果顯著。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，規(guī)律運(yùn)動(dòng)8周以上可將2型糖尿病患者HbA1c降低0.66%；堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)12～14 年的糖尿病患者死亡率顯著降低[35]。目前，我國體醫(yī)融合的模式主要有體育俱樂部、社區(qū)體質(zhì)檢測中心模式、醫(yī)院健康指導(dǎo)中心模式、政府與市場相結(jié)合模式。劉莉莉等[36]對(duì)以上四種模式進(jìn)行了闡述，發(fā)現(xiàn)通過東南大學(xué)模式(醫(yī)院健康指導(dǎo)中心模式)運(yùn)動(dòng)干預(yù)3個(gè)月后，受試人群中30.43%患者降低了降糖藥物的使用強(qiáng)度，17.39%患者甚至可以完全停藥，初步證實(shí)了體醫(yī)融合背景下的“專科醫(yī)師-運(yùn)動(dòng)機(jī)構(gòu)-患者”三位一體院外糖尿病運(yùn)動(dòng)干預(yù)模式的有效性。對(duì)于體醫(yī)融合的開展還存在很多影響因素，如運(yùn)動(dòng)處方師的培訓(xùn)考核機(jī)制，社會(huì)的認(rèn)可及政府部門對(duì)社區(qū)健身設(shè)施及場地的投入，患者本身的態(tài)度，體醫(yī)聯(lián)合團(tuán)隊(duì)建設(shè)等多方面影響。今后可在這方面加強(qiáng)研究，并開發(fā)適宜區(qū)域特色的模式。養(yǎng)老院體醫(yī)融合模式也是將來一個(gè)開拓的方向。

3 展望

3.1國內(nèi)外糖尿病自我管理的研究展望

影響糖尿病自我管理現(xiàn)狀的因素是多方面、復(fù)雜的，在進(jìn)行糖尿病自我管理影響因素方面的研究應(yīng)從人群、地域、文化差異等多方位考慮?？山Y(jié)合社會(huì)認(rèn)知理論、奧瑞姆自理理論、行為改變理論基礎(chǔ)上探討各因素對(duì)糖尿病自我管理的影響。目前，糖尿病患者研究對(duì)象以中老年居多，中青年及病程早期和1型糖尿病人群的開展相對(duì)較少。今后可以從以上人群開展研究，并增加樣本量的收集，為提高糖尿病患者自我管理水平提供更加可靠和有意義的資料。同時(shí)，對(duì)于實(shí)施糖尿病教育者的管理水平現(xiàn)狀和如何開展培訓(xùn)考核也是我們要關(guān)注的一個(gè)問題。

3.2 糖尿病的自我管理教育模式展望

互聯(lián)網(wǎng)+是今后糖尿病自我管理的一個(gè)趨勢，可以結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)+基礎(chǔ)上開展多種教育模式的探索。可結(jié)合本地健康素養(yǎng)水平開展多樣化與個(gè)體化結(jié)合的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)數(shù)據(jù)管理研究，為糖尿病患者提高自我管理水平不斷努力。