陳宇波，楊帆，王萬祥

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學，呼和浩特 010110；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院肝膽外科，呼和浩特 010000)

據(jù)癌癥統(tǒng)計報告顯示，原發(fā)性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的發(fā)病率居世界第六位，病死率居第四位，全世界每年約有84.1萬新增病例和78.2萬死亡病例[1-2]。乙型肝炎是HCC最常見的致病因素，據(jù)國家癌癥中心統(tǒng)計，我國每年新發(fā)HCC病例37萬，其中約90%患有乙型肝炎，每年因HCC死亡的患者約為32.6萬，居我國惡性腫瘤第二位[3]。針對早期HCC患者，應首選手術(shù)切除和射頻消融治療，但鑒于HCC發(fā)病隱匿、進展迅速、早期易轉(zhuǎn)移等特點，多數(shù)患者就診時已為晚期，不宜手術(shù)。雖然肝移植術(shù)是一種治愈晚期HCC的方法，但因供體來源少、費用高昂、等待時間長等缺點而存在局限性。而放療、化療以及介入治療等方案又存在不良反應多、復發(fā)率高、易耐藥等缺點，不能滿足晚期HCC患者的需求。隨著索拉菲尼的問世，HCC的治療進入了靶向時代。索拉非尼通過抑制促分裂原活化的蛋白激酶激酶激酶/促分裂原活化的蛋白激酶激酶/胞外信號調(diào)節(jié)激酶通路直接抑制腫瘤生長或阻斷腫瘤新生血管形成，是目前治療晚期HCC的一線用藥[4]。雖然靶向藥物可在一定程度上彌補系統(tǒng)療法的不足，但抑癌效果欠佳、藥物不良反應較多，因此探尋一種安全、高效的治療方法是目前研究的重點。免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitor，ICI)的問世為晚期HCC患者提供了一種新的選擇。與常規(guī)治療相比，ICI的不良事件較少、易控制且應答率較持久，可顯著延長患者的生存時間，但部分患者存在對ICI不應答的現(xiàn)象。現(xiàn)就ICI治療晚期HCC的研究進展予以綜述。

1 免疫檢查點的機制

肝臟的免疫微環(huán)境十分復雜，作為免疫調(diào)節(jié)器官肝臟不僅要抑制腸道來源的抗原所引起的炎癥反應，還要對細菌、病毒等有害刺激做出免疫應答。HCC的微環(huán)境中有大量免疫細胞浸潤，細胞毒性T淋巴細胞抗原-4(cytotoxic T lymphocytes antigen-4，CTLA-4)是T細胞表面的一種膜蛋白，與CD28同源，通過競爭性結(jié)合抗原呈遞細胞表面配體CD80、CD86抑制T細胞反應；調(diào)節(jié)性T細胞(regulatory T cell，Treg細胞)作為一種免疫負向調(diào)控因子，廣泛存在于HCC微環(huán)境中，通過持續(xù)高表達CTLA-4以及抑制樹突狀細胞分泌腫瘤壞死因子-α和白細胞介素-12而減少T細胞的激活[5]。程序性細胞死亡受體1(programmed cell death receptor 1，PD-1)作為一種抑制受體，在多種免疫細胞表面均有表達。如在慢性炎癥的刺激下，腫瘤細胞表面的程序性細胞死亡配體1(programmed cell death-ligand 1，PD-L1)表達上調(diào)，PD-L1與PD-1結(jié)合后誘導PD-1免疫受體酪氨酸抑制基序和免疫受體酪氨酸轉(zhuǎn)換基序發(fā)生磷酸化，募集Src同源區(qū)2蛋白酪氨酸磷酸酶1和Src同源區(qū)2蛋白酪氨酸磷酸酶2，抑制T細胞活化所需組分的轉(zhuǎn)錄和翻譯，發(fā)揮負向調(diào)控作用[6]。此外，PD-1還通過上調(diào)堿性亮氨酸拉鏈轉(zhuǎn)錄因子ATF樣蛋白的表達、競爭性結(jié)合CD80，抑制T細胞增殖和細胞因子分泌，導致T細胞耗竭[7-8]。Semaan等[9]發(fā)現(xiàn)，HCC細胞高表達PD-L1，且與甲胎蛋白高水平、大血管侵犯、低分化等HCC侵襲性標志有關(guān)，癌旁組織高表達PD-L1也預示預后不良。以上證據(jù)表明，HCC微環(huán)境中的免疫檢查點可抑制細胞免疫，靶向免疫檢查點可重新激活細胞免疫和體液免疫，達到抑制HCC進展的目的。

雖然阻斷PD-1/PD-L1和CTLA-4可抑制腫瘤細胞逃逸，但只有小部分HCC患者表現(xiàn)出持久的反應，表明還有其他機制參與HCC細胞的免疫逃逸。T細胞免疫球蛋白黏蛋白分子-3也是一種負向調(diào)控免疫檢查點，通過與配體特異性結(jié)合負向調(diào)控細胞免疫，并抑制固有免疫應答發(fā)揮作用[10]。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤組織中的Treg細胞高表達T細胞免疫球蛋白黏蛋白分子-3，且與患者不良預后呈正相關(guān)[11-12]。淋巴細胞活化因子3在T細胞、自然殺傷細胞表面廣泛表達，通過與主要組織相容性復合體Ⅱ結(jié)合，抑制免疫細胞增殖和分泌細胞因子，同時增強Treg細胞的抑制特性[13]。T細胞免疫球蛋白和ITIM結(jié)構(gòu)域蛋白(T cell immunoreceptor with Ig and ITIM domains，TIGIT)在自然殺傷細胞和T細胞中高表達，而且在抗原和炎癥反應刺激下，TIGIT蛋白表達迅速上調(diào)；TIGIT是CD155的配體，腫瘤細胞表面高表達的CD155與免疫細胞表面的TIGIT結(jié)合，通過釋放腫瘤抗原、減少細胞因子分泌、抑制效應T細胞等防止腫瘤細胞清除[14]。Zhang等[15]發(fā)現(xiàn)，阻斷TIGIT可逆轉(zhuǎn)自然殺傷細胞的功能耗竭，增強自然殺傷細胞的免疫應答。綜上可知，多種免疫檢查點參與HCC的進展，阻斷免疫檢查點可恢復機體免疫。免疫檢查點機制的發(fā)現(xiàn)和研究為ICI的應用奠定了基礎(chǔ)。

2 ICI單劑治療晚期HCC

2.1CTLA-4抑制劑 伊匹單抗是一種針對CTLA-4的單克隆抗體，其主要的機制是競爭性阻斷CTLA-4與其配體結(jié)合，并可減少腫瘤微環(huán)境中的Treg細胞，增加血液中活化的T細胞數(shù)量，產(chǎn)生協(xié)同效應和最大抗腫瘤活性[16]。替西木單抗的靶點也是CTLA-4。在一項針對21例丙型肝炎病毒相關(guān)的晚期HCC患者的試驗中，替西木單抗顯示出良好的抗腫瘤和抗病毒活性，客觀應答率(objective response rate，ORR)為17.6%，腫瘤進展時間為6.5個月，延長了患者的生存期；此外，接受免疫治療的患者丙型肝炎病毒載量顯著降低，其中有3例患者病毒載量接近正常[17]。另一項關(guān)于替西木單抗治療晚期HCC的研究顯示，納入的32例晚期HCC患者的6個月和12個月無進展生存率分別為55.1%和33.1%，腫瘤進展時間為7.4個月，中位生存期(median survival time，MST)為12.3個月[18]。以上兩項研究均顯示，替西木單抗可以使晚期HCC患者顯著受益，患者生活質(zhì)量和生存時間均一定程度延長。由此可見，伊匹單抗和替西木單抗均能夠阻斷HCC的免疫抑制通路，激活細胞免疫，同時還具有良好的抗病毒特性，可能更適合病毒性肝炎引起的HCC患者的治療。

2.2PD-1抑制劑

2.2.1納武利尤單抗 納武利尤單抗是一種人類免疫球蛋白G4單克隆抗體，通過與PD-1特異性結(jié)合發(fā)揮抗腫瘤作用，且不易導致宿主反應，已被美國食品藥品管理局批準用于多種晚期惡性腫瘤的治療[19]。CheckMate040是一項多隊列研究，隊列1和隊列2是納武利尤單抗的劑量爬坡與劑量擴展試驗，目的在于評估納武利尤單抗治療晚期HCC患者的療效和安全性；CheckMate040研究共納入262例晚期HCC患者，其中未接受索拉非尼治療組患者的ORR為20%～23%，接受索拉非尼治療組患者的ORR為16%～19%；初治患者的MST為28.6個月，經(jīng)治患者的MST為15.6個月[20-21]；在進行劑量擴展試驗的214例患者中有42例患者達到客觀應答，其中3例患者完全應答，39例患者部分應答；在138例病情得到控制的患者中，有79例患者病情穩(wěn)定至少持續(xù)6個月[20]。這些數(shù)據(jù)表明，納武利尤單抗可顯著延長晚期HCC患者的生存時間和生活質(zhì)量，但藥物的應答率尚不能滿足預期。此外，納武利尤單抗還能恢復乙型肝炎患者的乙型肝炎病毒特異性免疫反應，降低乙型肝炎相關(guān)晚期HCC患者的乙型肝炎病毒載量，且耐受性較好，有望成為乙型肝炎的根治性療法[21]。但目前納武利尤單抗的安全性和有效性尚未得到完全證實，未來的研究還應針對納武利尤單抗在活動性肝炎和非活動性肝炎中的療效進行探討。CheckMate459研究旨在評估納武利尤單抗與索拉非尼治療晚期HCC的療效，該研究共納入743例晚期HCC患者，隨機分為納武利尤單抗治療組(371例)和索拉菲尼治療組(372例)，雖然最終只取得了陰性結(jié)果(MST：16.4個月比14.7個月)，但與索拉非尼治療組相比，納武利尤單抗治療組的總生存率延長(P=0.075 2)，且應答率和安全性也更好[22]。雖然CheckMate459研究未能達到預期，但較好的應答率和安全性均顯示出納武利尤單抗在治療晚期HCC患者中具有替代索拉菲尼的潛力。2018年歐洲腫瘤內(nèi)科學會將納武利尤單抗推薦為晚期HCC一線治療的PD-1抑制劑[23]。

2.2.2帕博利珠單抗 帕博利珠單抗和納武利尤單抗的機制相似，均是通過占據(jù)PD-L1結(jié)合位點，達到抑制PD-1與PD-L1結(jié)合的目的。KEYNOTE-224臨床試驗選取104例符合入組條件的晚期HCC患者并應用索拉非尼治療，結(jié)果顯示，104例患者中有18例患者表現(xiàn)出客觀應答反應(1例完全應答，17例部分應答)，46例患者病情得到控制，入組患者整體的ORR為16.3%，中位無進展生存期為4.8個月，MST為12.9個月[24]。另一項關(guān)于帕博利珠單抗的臨床研究共納入 413例晚期HCC患者，并分為帕博利珠單抗治療組(278例)和安慰劑組(135例)，結(jié)果顯示，帕博利珠單抗治療組患者的ORR為18.3%，總生存期為13.9個月，與安慰劑組相比，帕博利珠單抗治療組患者的總生存期延長了3個月，無進展生存期也有所改善，但總生存期和無進展生存期均未達到初始試驗設(shè)計的水平[25]。以上兩項研究均表明，帕博利珠單抗可有效延長患者生存期，且與納武利尤單抗相比安全性更好，可作為曾接受過索拉非尼治療的晚期HCC患者的替代用藥。

2.2.3卡瑞利珠單抗 卡瑞利珠單抗是一種國產(chǎn)PD-1抑制劑，對PD-1有較高的親和力。我國進行的卡瑞利珠單抗治療晚期HCC的臨床研究是目前針對中國晚期HCC患者進行的最大規(guī)模的免疫治療研究，該研究共納入220例晚期HCC患者，其中3例患者因?qū)嶒炇覚z查結(jié)果異常未進行治療，應用卡瑞利珠單抗治療的217例晚期HCC患者的6個月總生存率為74.4%，12個月的總生存率為55.9%，其中32例患者的腫瘤顯著縮小；常見的不良事件是反應性皮膚毛細血管內(nèi)皮增生癥，發(fā)生率為66.8%(145/217)，而3～4級不良反應發(fā)生率為21.7%(47/217)[26]。表明卡瑞利珠單抗的抗腫瘤活性、應答率和安全性均較好，有望成為HCC二線治療藥物。

2.3ICI單劑治療相關(guān)不良事件的預防 盡管ICI為晚期HCC患者帶來了更多的選擇，但隨著研究的深入，不良事件的發(fā)生也逐漸引起人們的關(guān)注。常見的不良事件包括轉(zhuǎn)氨酶升高、血膽紅素升高、皮膚瘙癢、食欲減低、腹瀉和疲勞，也有一些嚴重的不良事件，如病毒性肝炎、免疫介導性肝炎、肺炎和潰瘍性結(jié)腸炎等。例如，在KEYNOTE-224研究中，89%的患者應答期延長6個月以上，但治療相關(guān)不良事件的發(fā)生率升高至73%[24]。但ICI相關(guān)不良事件可以通過早期積極有效的監(jiān)測來預防。藥物性肝損傷和免疫相關(guān)性肝炎可通過常規(guī)監(jiān)測患者的肝功能和肝酶進行預防；部分患者治療過程中會出現(xiàn)甲狀腺功能減退，可通過監(jiān)測甲狀腺功能，及時進行針對性治療；而肺炎和小腸結(jié)腸炎是ICI較為常見的不良反應，必要時需應用皮質(zhì)類固醇及時干預[27]。

雖然ICI在多種惡性腫瘤中取得了持久應答率，但仍有部分患者在應答期后出現(xiàn)腫瘤復發(fā)。Beaver等[28]匯總了8個ICI治療黑色素瘤的臨床試驗數(shù)據(jù)，共2 624例患者使用PD-1單抗，其中1 361例患者用藥后“無效”，腫瘤直接增大(原發(fā)耐藥)或先縮小后增大(繼發(fā)耐藥)。耐藥現(xiàn)象制約著免疫治療的發(fā)展，是未來ICI研究的重點和難點。雖然ICI相關(guān)不良事件可通過有效的監(jiān)測進行干預，但其發(fā)生的機制目前仍不明確，有待深入研究。

3 ICI聯(lián)合其他方式治療晚期HCC

隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)ICI并不能使所有HCC患者受益，僅一部分患者表現(xiàn)出應答反應，30%～40%的患者對ICI無應答[18]。研究發(fā)現(xiàn)，ICI聯(lián)合其他治療的效果更好，ICI單獨治療有效的患者，聯(lián)合治療會獲得更持久的應答率和反應率[26]。多種ICI聯(lián)合或者ICI與放療、化療、手術(shù)或靶向藥物聯(lián)合，可能成為一種降低耐藥風險、提高療效的重要手段。有研究發(fā)現(xiàn)，PD-L1的表達受缺氧誘導因子-1α轉(zhuǎn)錄調(diào)控，而局部治療(如射頻消融、經(jīng)導管動脈化療栓塞術(shù)等)可激活腫瘤缺氧反應、促進腫瘤免疫原性死亡、誘導腫瘤相關(guān)抗原特異反應[9]。Greten等[29]應用局部治療聯(lián)合替西木單抗的方式治療39例晚期HCC患者，中位隨訪了36.6個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，入組的39例晚期HCC患者的MST為10.9個月，而替西木單抗聯(lián)合經(jīng)導管動脈化療栓塞術(shù)治療組(17例)、替西木單抗+射頻消融治療組(10例)和替西木單抗+冷凍消融治療組(9例)患者的MST分別為13.8、9.2和15.0個月，在34例可評價的患者中，1例完全應答，7例部分應答，15例病情穩(wěn)定。局部治療后CD8+T細胞顯著升高且與HCC患者無復發(fā)生存期呈正相關(guān)，同時在消融或栓塞區(qū)域外產(chǎn)生了客觀抗腫瘤反應，表明局部治療能夠輔助增強ICI的抗癌療效。Duffy等[30]共納入32例HCC患者，其中14例患者乙型肝炎病毒載量顯著降低，CD8+T細胞顯著增加，MST為12.3個月。以上這兩項研究均表明，局部治療聯(lián)合ICI的方案具有毒性低、耐受性良好等優(yōu)點。Semaan等[9]發(fā)現(xiàn)，PD-L1、CXC趨化因子配體12的表達對晚期HCC患者的總生存率有獨立的預測作用，而索拉非尼可誘導腫瘤發(fā)生缺氧，導致PD-L1和CXC趨化因子配體12上調(diào)。不同ICI藥物組合在增強免疫反應、減少不良事件方面也被證實是有效的。例如，CheckMate040隊列研究4旨在驗證納武利尤單抗+伊匹單抗作為晚期HCC患者二線療法的可能性，該研究共納入148例晚期HCC患者，結(jié)果顯示，患者的ORR為31.1%(46/148)，疾病控制率為48.6%(72/148)，1年生存率為40%，表明CTLA-4抑制劑聯(lián)合ICI有較好的應答率和反應持續(xù)時間，且HCC患者對聯(lián)合用藥的耐受性良好[31]。KEYNOTE-524研究旨在評估侖伐替尼+帕博利珠單抗的耐受性和安全性，該研究共納入30例晚期HCC患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者的ORR為60%，疾病控制率達93.3%，無進展生存期為9.7個月，這些數(shù)據(jù)均顯示ICI聯(lián)合靶向藥物在晚期HCC治療中具有良好前景[32]。

自2019年歐洲腫瘤內(nèi)科學會公布PD-L1抑制劑阿替利珠單抗和抗血管生成藥物貝伐珠單抗聯(lián)合治療(T+A方案)可以在一線原有標準治療的基礎(chǔ)上使患者死亡風險再相對降低42%以來，T+A方案的療效就備受關(guān)注[33]。IMbrave150臨床試驗將患者隨機分為T+A組(336例)和索拉非尼組(165例)，結(jié)果顯示，T+A組和索拉非尼組12個月總生存率分別為67.2%、54.6%，中位無進展生存期分別為6.8個月和4.3個月；T+A組和索拉非尼組的不良事件發(fā)生率及3～5級嚴重不良事件發(fā)生率相當；亞組數(shù)據(jù)顯示，入組的194例中國患者總生存率的風險比為0.44，低于全球總?cè)巳?0.58)，表明T+A方案在中國患者中的療效更好[34-35]。以上數(shù)據(jù)表明，聯(lián)合治療具有較好的抗腫瘤活性和安全性，有望成為晚期HCC一線治療的新方向。有研究表明，低甲基化藥物和組蛋白去乙?；种苿┮鸬谋碛^遺傳學改變也可增強ICI表達，降低Treg細胞活性，也有望成為聯(lián)合治療HCC的藥物[36]。

聯(lián)合治療旨在將免疫抑制環(huán)境轉(zhuǎn)變?yōu)槊庖咧С汁h(huán)境，進而改善臨床結(jié)局。目前，ICI聯(lián)合手術(shù)、立體定向全身放療、選擇性內(nèi)放療等組合治療方式正在研究中。雖然ICI的應用前景廣闊，但目前仍缺乏有效預測療效的生物標志物。如何識別合適的HCC患者，并基于生物標志物進行精準治療仍是目前臨床面臨的主要挑戰(zhàn)。

4 小 結(jié)

近年來HCC的藥物治療進展遲緩，ICI的出現(xiàn)使晚期HCC患者的治療有了更多的選擇，但目前HCC治療藥物的研發(fā)并未取得顯著進展。隨著藥物應答率低、耐藥性高及不良反應頻發(fā)等不良事件的出現(xiàn)，ICI的發(fā)展受到了制約。聯(lián)合治療方案雖然可在一定程度降低耐藥性和不良事件發(fā)生率，但目前實驗數(shù)據(jù)較少，缺乏反映療效的生物標志物，未來仍需大樣本、多中心試驗驗證。此外，目前ICI聯(lián)合其他方式治療HCC的經(jīng)驗仍十分有限，欠發(fā)達地區(qū)仍以化療和放療為主要治療手段。挖掘耐藥機制、攻克耐藥現(xiàn)象、尋找生物標志物以及篩選敏感人群等將成為未來ICI研究的方向。隨著全球范圍內(nèi)ICI臨床試驗的廣泛開展，未來以免疫治療為核心的綜合治療模式將為更多晚期HCC患者帶來希望。