史云波　柳曉龍　田維祥　杜永鑫

摘要：胎盤植入的發(fā)生與產(chǎn)次、流產(chǎn)史、宮腔手術(shù)史、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤類型等多個因素有關(guān)^[1]，隨著生活方式和生育理念的轉(zhuǎn)變，胎盤植入性疾病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，MRI對胎盤植入性疾病的診斷具有較高的特異度和敏感度^[2]。正確認(rèn)識胎盤植入性疾病的影像學(xué)表現(xiàn)，對于臨床術(shù)前評估尤為重要。該文回顧性分析4例本院收治的胎盤植入性疾病的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻。旨在探討并總結(jié)胎盤植入性疾病的影像學(xué)特點和臨床意義。

關(guān)鍵詞：胎盤;植入性疾病;MRI

Abstract：placenta implantation is related to multiple factors including birth history，abortion history，history of uterine cavity operation，history of cesarean section and placenta previa. With the change of lifestyle and fertility concept，the incidence rate of placenta accreta disease is increasing year by year. MRI has high specificity and sensitivity for diagnosing placenta accreta disease [2]. [1] It is very important for preoperative evaluation to correctly understand the imaging manifestations of placenta accreta. In this paper，the clinical data of 4 cases of placenta accreta in our hospital were analyzed retrospectively，and the related literature was reviewed. Objective to explore and summarize the imaging characteristics and clinical significance of placenta accreta.

Key words：placenta accreta disease，MRI

胎盤植入性疾?。╬lacenta accreta spectrum，PAS）是產(chǎn)科的危急重癥，孕婦可發(fā)生難治性產(chǎn)前及產(chǎn)后出血，是產(chǎn)科導(dǎo)致孕婦子宮切除的主要原因，術(shù)前預(yù)判子宮切除較術(shù)中判斷更有利于規(guī)避產(chǎn)婦及新生兒不良結(jié)局。我國三級醫(yī)療機構(gòu)及絕大多數(shù)縣級醫(yī)療機構(gòu)均配置1.5T或3.0TMRI設(shè)備，因其對軟組織分辨率較高，醫(yī)學(xué)影像技術(shù)不斷革新，其在產(chǎn)科疾病輔助診斷中也廣泛應(yīng)用^[3][4][5]。熟悉和掌握胎盤植入性疾病的MRI影像表現(xiàn)，將有助于患者及其家庭獲益。

1 臨床資料

回顧分析2021年1月至2021年5月我院收治的4例胎盤植入病例，并查閱PAS的相關(guān)文獻，對4例患者的影像進行分析。

病例1：女，34歲，既往孕4產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)，疤痕子宮?，F(xiàn)宮內(nèi)妊娠37周+，單活胎，中央性前置胎盤，兇險性前置胎盤并部分植入待排收入院。入院MRI提示：中央性前置胎盤，子宮前下壁胎盤形態(tài)及信號異常，植入可能。行剖宮產(chǎn)，取出胎兒后，行球囊阻斷，查看子宮下段前壁有一約6cmx4cm胎盤植入面，僅見漿膜層，表面有粗大血管2支穿透，子宮肌層缺失，胎盤剝離面粗糙出血，修補縫合困難，為挽救患者生命，經(jīng)患者及家屬同意后行子宮切除術(shù)。病理：子宮下段及子宮頸處肌層內(nèi)較多絨毛組織及滋養(yǎng)葉細(xì)胞嵌入，深達(dá)肌層。術(shù)后患者病情平穩(wěn)，新生兒無異常情況。

病例2：女，37歲，孕3產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)1次，人流1次，疤痕子宮。宮內(nèi)妊娠34周+，單活胎，中央性前置胎盤，植入可能。超聲：中央性前置胎盤，兇險性前置胎盤并植入可能？MRI提示中央性前置胎盤，胎盤前下緣與子宮肌層間顯示不清，黏連或植入可能;胎盤內(nèi)斑片狀異常信號，變性可能。行腹主動脈球囊阻斷術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)，備經(jīng)腹全子宮切除術(shù)。術(shù)中見，子宮前下段前壁一6.0cmx6.0cm胎盤植入面，僅見漿膜層，子宮膀胱反折成紫藍(lán)色。

圖B：不同層面顯示子宮前下壁T2WI短信號線中斷，胎盤局部膨出。

病例3：女，31歲，孕4產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)1次，人流2次，疤痕子宮。宮內(nèi)妊娠36周+，單活胎，兇險性前置胎盤并植入可能。MIR：子宮后下壁胎盤黏連或植入可能。行腹主動脈球囊阻斷術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中見：胎盤位于子宮后壁，越過宮頸內(nèi)口向子宮前壁延伸，完全覆蓋尚持子宮瘢痕，胎盤在子宮下段后壁有約3.0cmx4.0cm植入，植入部分僅剩子宮漿膜層。

病例4：女，27歲，宮內(nèi)妊娠33周+，孕5產(chǎn)4（流產(chǎn)1次，足月產(chǎn)出生1月余死亡，兩側(cè)剖宮產(chǎn)病史），超聲提示，兇險性前置胎盤并植入可能？MRI：中央性前置胎盤。行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見：胎盤位于子宮后壁繞至前壁，部分附著瘢痕處，胎盤下緣越過宮頸內(nèi)口約3cm，胎盤粘連，胎盤后壁剝離面毛糙，考慮部分胎盤植入。

2 討論

胎盤植入性疾病病因：可能與子宮蛻膜發(fā)育不全或子宮內(nèi)膜損傷有關(guān)，繼而導(dǎo)致血供不足。胎盤為汲取足夠營養(yǎng)延伸至子宮下段甚至宮頸內(nèi)口，進而形成前置胎盤。剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕部位的內(nèi)膜會損傷，愈合不全時會留有缺陷，引起局部蛻膜的血液供應(yīng)減少，當(dāng)孕婦再次妊娠時，可通過增加胎盤的面積與侵入深度來滿足營養(yǎng)，但其能導(dǎo)致胎盤絨毛侵入或穿透子宮肌層，以此侵襲子宮周圍的組織器官，最終誘發(fā)胎盤植入。并且，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，切口瘢痕部位的內(nèi)膜越薄、損傷程度越重，絨毛也越容易侵入，胎盤植入的發(fā)生風(fēng)險更高。若胎盤延伸至子宮前壁瘢痕處，則形成兇險性前置胎盤^[6]。高齡患者體內(nèi)膠原蛋白水平降低，胎盤血供減少，從而導(dǎo)致胎盤面積增加，增加兇險性前置胎盤并胎盤植入發(fā)生風(fēng)險;孕產(chǎn)次增加會加重子宮動脈硬化程度，致使胎盤供血不足，進而增加兇險性前置胎盤并胎盤植入發(fā)生率。除剖宮產(chǎn)外，既往子宮穿孔史、胎盤植入史、多次流產(chǎn)史、子宮內(nèi)膜發(fā)育不良等為胎盤植入最常見的高危因素^[7][8]。該文4例患者均有宮剖宮產(chǎn)病史，其中3例年年齡大于30歲，一例30歲以下患者則經(jīng)歷2次剖宮產(chǎn)，1次流產(chǎn)，與文獻報道胎盤植入高危因素中宮內(nèi)操作史、剖宮產(chǎn)、高齡相符。

胎盤植入性疾病分三型，黏連性胎盤，植入性胎盤，穿透性胎盤^[9]。由于同一胎盤的不同部位侵入子宮肌層的深度可能不同，因此同一患者可能不只單一存在黏連、植入或穿透，可能同時存在2種或以上程度的植入性疾病。進行胎盤MRI檢查，建議在孕齡34～35周前完成^[4]。MRI正常胎盤和子宮肌層的特點：子宮體呈倒置梨形，外形輪廓光滑、完整無膨出。胎盤呈對稱的圓盤狀，向兩端邊緣逐漸變細(xì)。胎盤與子宮間結(jié)構(gòu)包括：最內(nèi)層的脫膜呈連續(xù)線狀短T2信號，中間肌層呈稍長T2信號，最外漿膜層呈短T2信號。妊娠MRI檢查內(nèi)容包含：胎盤位置、形態(tài)、信號，胎盤床血管形態(tài)等。前置胎盤同時具有以下6條中至少出現(xiàn)2條即診斷為兇險型前置胎盤^[4][10];（1）子宮肌層和胎盤的交界毛糙或T2WI提示內(nèi)層低信號線中斷或消失。（2）胎盤內(nèi)部的信號不均勻或者胎盤內(nèi)出現(xiàn)低信號帶，推測由于胎盤內(nèi)反復(fù)出血或梗死引起的纖維蛋白沉積，是診斷胎盤植入性疾病敏感性較高的MRI特征。（3）胎盤出現(xiàn)不同程度的增厚。（4）胎盤出現(xiàn)駝峰樣改變或出現(xiàn)局部的凸起、或子宮肌層變薄，提示子宮肌層浸潤，冠狀位或矢狀位顯示較佳。（5）胎盤內(nèi)出現(xiàn)異常血管，呈不均勻分布、大小粗細(xì)不均。異生血管與胎盤的侵襲性呈正相關(guān)，嚴(yán)重時對盆腔結(jié)構(gòu)侵犯。（6）胎盤信號侵入到子宮肌層或者直接侵犯到膀胱或盆腔內(nèi)其他器官，從子宮到膀胱的大量迂曲信號，是膀胱壁受累的指標(biāo)。文中病例胎盤植入深度、植入范圍大小不一，圖像觀察需全面，避免遺漏僅出現(xiàn)在部分層面中的小病變。

胎盤植入性疾病治療MRI的價值：腹主動脈球囊阻斷術(shù)聯(lián)合子宮重塑術(shù)，是兇險性前置胎盤并發(fā)胎盤置入患者剖宮產(chǎn)前，于腹主動脈預(yù)置球囊，待胎兒娩出后行預(yù)置球囊擴張栓塞腹主動脈，以減少產(chǎn)婦術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間的手術(shù)方式，能有效降低產(chǎn)后出血與子宮切除的風(fēng)險，確保產(chǎn)婦生命安全。球囊放置位置至關(guān)重要，偏高會堵塞腎動脈開口，放置偏低會阻斷血流不全。術(shù)前磁共振可以在明確胎盤的位置、胎盤植入情況的同時利用黑血技術(shù)，可以快速地在一次序列中對腹主動脈進行完整的成像，清晰的顯示腹主動脈的管腔管壁，以及顯示腎動脈開口和腹主動脈分叉與腰椎的關(guān)系，測量評估合適的球囊，以及球囊放置位置，避免DSA檢查帶來的輻射損傷及造影劑對母體和胎兒的影響，具有一定的臨床價值^[11][12][13]。文中病例，術(shù)前評估病情后，均留置腹主動脈球囊，再行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)良好，而腹主動脈血管評價則經(jīng)DSA完成?？偨Y(jié)以上文獻知識，腹主動脈MRI評價也應(yīng)作為產(chǎn)前觀察重點。

在胎盤植入性疾病的診斷中，超聲檢查是診斷、評估胎盤植入性病變及進行隨訪的主要手段^[14][15]。MRI評估肌層侵入深度、及宮旁組織與膀胱受累程度，MRI具有更高的預(yù)測價值，彌補了超聲的不足。MRI的不足之處在于胎兒移動和母體呼吸干擾，可通過各種快速及超快速序列彌補。

總之，MRI具有良好的軟組織對比度，不受胎兒位置方向及羊水、母體等多種因素干擾等優(yōu)勢，產(chǎn)前通過觀察胎盤位置、形態(tài)、植入深度、胎盤床血管、腹主動脈血管評價等指標(biāo)，及時準(zhǔn)確評估胎盤植入性疾病類型及侵襲程，對診斷和治療、對改善產(chǎn)婦圍生結(jié)局具有重要意義。

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