譚蓉丹 孫娟

重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心 重慶市 400036

1 病例資料

男患，31 歲，55kg，170cm。因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴有咯血，門診以“咯血待查”收入我院。患者每天咯血約3～4 次，每次約3ml。胸部CT 提示：雙肺斑片影，以雙肺尖為主，右肺尖見空洞，考慮感染性病變。擬于喉罩全麻下行支氣管鏡檢查術(shù)。

患者入室，多功能監(jiān)測，BP 125/79mmHg，HR 78次/min，RR 18 次/min，SpO299%，準(zhǔn)備好喉罩、氣管導(dǎo)管、喉鏡、封堵器等急救用品，09:00 開始麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚110mg、瑞芬太尼55ug，90s 后置入4 號喉罩，接麻醉機(jī)控制呼吸，VT 500ml，RR12 次/min，喉罩密閉良好無漏氣。09：10 纖維支氣管鏡下可見右肺上葉陳舊性血性分泌物，操作者將陳舊性血性分泌物吸引后于右肺上葉尖段取標(biāo)本，術(shù)中操作順利，患者生命體征平穩(wěn)。09：25 患者清醒后拔除喉罩，患者出現(xiàn)劇烈咳嗽，1 分鐘后患者咳出大量鮮紅色血液，立即將患者頭偏向右側(cè)，吸痰管置入口腔進(jìn)行吸引，同時令巡回護(hù)士給予垂體后葉素6U 靜脈推注，垂體后葉素12U 靜脈輸注并加快補(bǔ)液速度?；颊咧饾u出現(xiàn)血壓下降、意識消失、呼吸停止，血氧飽和度由98%下降至75%，麻醉醫(yī)師隨即進(jìn)行ID 8.0 號氣管導(dǎo)管插管，用優(yōu)億5.2 型號的纖維支氣管鏡進(jìn)入氣管導(dǎo)管，右肺上葉支氣管可見大量鮮紅血液不斷涌出，迅速吸引后，將9Fr 一次性支氣管封堵器送入氣管導(dǎo)管，并在支氣管鏡引導(dǎo)下進(jìn)入右主支氣管開口，定位準(zhǔn)確后氣囊注入5ml 氣體進(jìn)行封堵，支氣管鏡吸引左側(cè)支氣管及氣管壁血性分泌物，連接麻醉機(jī)給予100% O2吸入，患者SpO2逐漸上升至98%，生命體征平穩(wěn)，觀察吸引瓶中血液約500ml。將患者轉(zhuǎn)至ICU，給予靜脈止血治療及充分鎮(zhèn)靜下有創(chuàng)呼吸機(jī)治療，24 小時后支氣管鏡直視下松開封堵器球囊，鏡下未見右肺上葉開口活動性出血，繼續(xù)觀察3 小時支氣管鏡下右肺上葉開口仍未見活動性出血，拔除支氣管封堵器及氣管導(dǎo)管。48h 后隨訪患者生命體征平穩(wěn)，患者一周后出院。

2 討論

大咯血屬于呼吸系統(tǒng)急危重癥，是指一次咯血大于100ml 或24 小時內(nèi)咯血量300ml～600ml 者[1]。咯血是肺結(jié)核常見的一種并發(fā)癥，嚴(yán)重的大咯血可導(dǎo)致窒息、失血性休克等而危及生命[2]。需要及時、有效的搶救才能挽救患者的生命，大咯血患者的救治需要呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、心胸外科及介入放射科等多學(xué)科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)共同實(shí)施，急診的處理原則是確保氣道暢通及時隔離出血源[3]。外科手術(shù)能夠切除病變肺組織，去除出血來源，是病變局限的肺結(jié)核大咯血的最佳治療手段[4]。但是肺結(jié)核大咯血通常為急性起病，病情進(jìn)展快，支氣管封堵器是一種獨(dú)特的支氣管封堵技術(shù)，可作為一種緊急止血手段，可與單腔氣管導(dǎo)管配合使用。纖維支氣管鏡可在直視狀態(tài)下發(fā)現(xiàn)支氣管出血具體部位，直接實(shí)施局部止血藥物治療，還可有效清除呼吸氣道內(nèi)的大量積血，明顯減少窒息、肺不張及吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率[5]。該例患者選用大號（ID 8-8.5mm）氣管導(dǎo)管插管，軟式支氣管鏡快速吸引清理氣道內(nèi)積血，并迅速判斷出血源，將9Fr 支氣管封堵器放置于出血側(cè)的主支氣管。間斷放空氣管導(dǎo)管及封堵器套囊，避免支氣管粘膜的損傷。雙腔支氣管插管也可以應(yīng)用于隔離出血源，但有研究報道，行肺隔離通氣時雙腔管插管時間明顯長于使用支氣管封堵器，而且雙腔管的獨(dú)立管腔均過小妨礙操作[6]，導(dǎo)致出血部位無法迅速封堵。使用支氣管封堵器借助纖支鏡可提高定位的準(zhǔn)確性并縮短插管對位時間[7]，支氣管封堵器的置入是一種肺隔離技術(shù)，在本病例中是一種搶救措施，緊急情況下該方法效果確切且有挽救生命的重要功能，值得推廣及學(xué)習(xí)。

肺結(jié)核咯血是臨床常見急癥，需及時予以正確處理，否則極易造成患者死亡[8]。垂體后葉素一般被認(rèn)為是治療大咯血的首選藥物[9]，用藥后由于肺小動脈的收縮，肺內(nèi)血流量銳減，肺循環(huán)壓力降低，從而有利于肺血管破裂處血凝塊的形成，達(dá)到止血目的[10]。本例患者采用垂體后葉素6U 靜脈推注，垂體后葉素12U 靜脈輸注，配合纖支鏡引導(dǎo)下支氣管封堵器，止血效果確切，未見明顯不良反應(yīng)的發(fā)生。

本例患者為發(fā)生在手術(shù)間內(nèi)的未預(yù)料的急性大咯血，在手術(shù)間內(nèi)有氣管插管、支氣管封堵器等相關(guān)的設(shè)備及用品，是此次搶救成功的關(guān)鍵點(diǎn)。結(jié)合本例搶救情況，針對需要做支氣管鏡檢查的科室，支氣管封堵器可作為常備搶救用品[11]。與此同時進(jìn)行多學(xué)科有效處理，以保證患者安全。