魏昳帆，廖一羲，江 玉

1.西南醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院（瀘州646000）；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)科（瀘州 646000）

隨著物質(zhì)生活水平的提高，人們美的觀念也在改變，傳統(tǒng)中醫(yī)藥憑借其安全、有效被越來越多損美性疾病患者所選擇，用中醫(yī)中藥論治損美性疾病如痤瘡、黃褐斑、脫發(fā)等也成為了目前的一個研究熱點。然而，目前的研究仍存在著療效不確切的缺點。筆者查閱文獻發(fā)現(xiàn)玄府郁閉與損美性疾病的發(fā)生有著密切的關(guān)系，因此，本文茲就開玄之法對損美性疾病的治療展開論述，以期為損美性疾病的治療提供新思路。

1 玄府概述

玄府一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》［1］：“所謂玄府者，汗空也?！逼浜螅瑒⑼晁兀?］在《素問玄機原病式》一書中拓展了玄府的內(nèi)涵，并建立了玄府學(xué)說，認為無物不有玄府，玄府是遍布機體各處的氣機升降出入的門戶。清代周學(xué)海［3］明確指出“細絡(luò)”即玄府，說明玄府可能為中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中細小的孫絡(luò)進一步分化而形成的一種細絡(luò)系統(tǒng)，是玄府涵義另一重大發(fā)展。目前認為玄府分為狹義及廣義，狹義即有四種認識：強調(diào)在氣的運行中的作用，認為玄府為氣門、鬼門；強調(diào)在汗液代謝中的作用，認為玄府為汗孔；強調(diào)在氣津運行中的作用，認為玄府為腠理；強調(diào)在血液運行中的作用，認為玄府為細絡(luò)。廣義之玄府認為凡可流通氣液和灌注血氣之空隙均為玄府，是中醫(yī)學(xué)對機體生理功能的全部論述的概括［4］。目前公認的玄府具有分布廣泛、結(jié)構(gòu)微細、貴開忌闔的三大特性［5］，這些特性決定了玄府閉塞、開闔失司的基本病機和開通玄府的治療大法［6］。

2 損美性疾病病因病機

損美性疾病的范圍較為寬泛，凡損害人體形體容貌的疾病統(tǒng)稱損美性疾病[7]。《外科正宗》中將損美性疾病分為：面部損美性疾病、毛發(fā)損美性疾病、四肢軀干損美性疾病、其他損美性疾病。其中面部損美性疾病包括酒糟鼻、雀斑、白屑風(fēng)、唇風(fēng)、鵝口瘡等；毛發(fā)損美性疾病包括油風(fēng)、白禿瘡等；四肢軀干損美性疾病包括鵝掌風(fēng)、甲疽、手足皸裂等；其他損美性疾病包括紫白癜風(fēng)、頑癬等。由此可見損美性疾病不僅僅是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的皮膚?。?］。

歷代醫(yī)家對損美性疾病的治療也進行了不懈的探索，其中將損美性疾病的病因其分為：外因、內(nèi)因、不內(nèi)外因。此三因所致疾病各有特點，內(nèi)因所致“瘡多堅硬，根深蒂固，二便不調(diào)，飲食少進，外軟內(nèi)堅，平陷無膿，表實里虛，毒多難出”；外因所致“寒熱交作，筋骨疼痛，步履艱辛，濕痰流毒以及諸風(fēng)癱瘓，口眼歪斜，半身不遂，風(fēng)濕、風(fēng)溫、天行時毒等癥”。不內(nèi)外因所致“其病多生于膜外肉里肌膚之間，似瘰疬、痰注、氣痞、癭瘤之屬”。外因以風(fēng)邪為主，尤以風(fēng)邪夾熱、夾濕、夾寒為多；內(nèi)因以素體虧虛為主，尤以腎水不足，素體內(nèi)熱為多；不內(nèi)外因致病較多，但先天性原因所致的損美性疾病如唇裂、殘疾等等多無從改變［8］，因此本文暫不予以論述。從致病機理上看，無論是六淫之外邪，還是自體氣血陰陽之虛衰，亦或是不良飲食起居所致的損美性疾病，皆可歸因于氣血，氣血虛弱或氣血瘀滯不通產(chǎn)生痰濕等病理產(chǎn)物，或素體內(nèi)熱，血熱上擾［9］，均可導(dǎo)致氣血不能榮養(yǎng)肌體，進而導(dǎo)致了損美性疾病的發(fā)生。

2.1 玄府生理與損美性疾病

《素問玄機原病式》：“皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也。一名氣門，謂泄氣之門也；一名腠理者，謂氣液出行之腠道紋理也；一名鬼神門者，謂幽冥之門也；一名玄府者，謂玄微府也……乃氣升降出入運行之道路門戶也”。玄府作為氣機升降出入的門戶，是維持氣液運行通暢的基礎(chǔ)，玄府作為是廣泛分布于人體全身的微觀孔竅，可以輸送氣、血、精、津、液、神等六種精微物質(zhì)至全身，玄府郁閉則往往氣郁為先，繼而形成如瘀血、痰、濕之郁[10]，血瘀、痰濁、濕困往往會引起肌膚甲錯、色斑沉著、膚色暗沉；郁久化火，又生痤瘡；總之六郁皆可導(dǎo)致?lián)p美性疾病的產(chǎn)生。因此只有玄府通暢，氣機轉(zhuǎn)換舒利，血脈因之和利，五臟安和，有所營養(yǎng)，人體之外在形體才可優(yōu)美強健、面容熠熠生輝、毛發(fā)潤澤有華，損美性疾病不生。

2.2 玄府郁閉病機導(dǎo)致?lián)p美性疾病

劉完素最早提出玄府郁閉為疾病發(fā)生之機理，也最早明確指出了玄府閉塞與損美性疾病發(fā)生的密切聯(lián)系。《素問玄機病原式》：“人之眼、目、耳、鼻、身、意、神識，能為用者，皆由升降出入之通利也，有所閉塞者，不能為用也。若目無所見，耳無所聞，鼻不聞臭，舌不知味，筋痿骨痹，齒腐，毛發(fā)脫落，皮膚不仁，腸不能滲泄者，悉由熱氣沸郁，玄府閉密，而氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神，不能升降出入故也，各隨郁結(jié)微甚，而察病之輕重也?！苯铕艄潜裕X腐，毛發(fā)脫落等均為常見的損美性疾病。五臟之氣皆可外榮，氣血的盛衰通過面色顯示出來，人的容貌變化也受精氣、氣血的盈虧而有榮枯之不同，津液的濡養(yǎng)會使皮膚柔潤而有光澤，神機得用而氣韻靈動，毒邪排泄及時則不生瘡瘍、癰疽。玄府還是氣血津液精神等精微物質(zhì)升降出入的場所。因此玄府密閉則氣行不暢、血運有礙、精失滲灌、神無所用、釀生內(nèi)毒[11]，外應(yīng)于人的容貌，相應(yīng)的也會改變。五臟生理與人之外貌息息相關(guān)：心主血脈、其充在面；肺在體合皮，其充在毛；脾主統(tǒng)血，在體合肉，其華在唇；肝主藏血，其華在爪；腎主藏精，在體合骨，其華在發(fā)。五臟又合五體，五臟病色外泛，發(fā)為損美性疾病。“五臟元真通暢，人即安和”，由此可見，玄府密閉為損美性疾病發(fā)生的基本病因病機。

3 治療開通玄府

玄府郁閉為損美性疾病之基本病機，治療需以開通玄府為原則。開玄之法可分為外治、內(nèi)治開玄。中藥外用與內(nèi)用功效不可簡單等同，某些中藥由于自身特性，無開玄之力，不能走竄旁通，藥力只達肌表，無全身的調(diào)節(jié)作用。筆者參閱文獻發(fā)現(xiàn)，開玄藥在外治法中使用頻繁，故外治損美性疾病，將開玄藥同治療藥物配伍，以開玄藥為先導(dǎo)，打開肌膚腠理運輸精微物質(zhì)的通道，將治療藥物輸送至病所，以達到調(diào)節(jié)局部甚至全身的作用；不僅如此，某些開玄藥中的風(fēng)藥，還有放大藥效的作用。在內(nèi)治中亦可如此，宣暢氣機，疏散郁結(jié)，使開玄藥攜帶治療藥物隨氣而行達到全身，見圖1。

圖1 損美性疾病病因病機

現(xiàn)代醫(yī)家王明杰教授［12］將內(nèi)治開玄之法分為：發(fā)散開玄、搜剔開玄、香竄開玄、溫通開玄、通下開玄、涌吐開玄、理氣開玄、活血開玄、利水開玄、豁痰開玄、補虛開玄、泄熱開玄十二種，并提出與之相適應(yīng)的開玄中藥。筆者在查閱資料時發(fā)現(xiàn)，玄府學(xué)說、張從正之“汗、吐、下”攻邪三法與清代程國彭《醫(yī)學(xué)心悟》之“汗、吐、下、和、溫、清、消、補”一脈相承，王老研究玄府理論，逐本溯源，以劉完素《素問玄機病原式》為根本，勤求古訓(xùn)，融貫金元四大家及后世之理論，其玄府理論不脫劉完素、金元四大家與清代程國彭之軌。劉完素火熱論的中心內(nèi)容即是“陽氣怫郁”，他認為玄府郁閉導(dǎo)致“陽氣怫郁”，張從正在《儒門事親》一書中也認可了上述說法，還以“氣血郁滯”為著眼點，筆者認為這與玄府郁閉所致的病理特性本質(zhì)上是一致的，因此張從正針對氣血郁滯所提出的“汗、吐、下”三法即為開玄之法。清代程國彭《醫(yī)學(xué)心悟》融會金元四大家之理論，提出“汗、吐、下、和、溫、清、消、補”八法，其中“汗、吐、下”三法與張從正之攻邪三法不謀而合；因此此三法即開玄之法。玄府存在于人體的臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙之間，“消”法之義為消臟腑筋絡(luò)肌肉之間之壅，在此處程國彭特別指出壅是指氣血、積食、停痰、蓄水、癰膿、癥瘕等，而玄府郁閉會導(dǎo)致上述諸壅，因此“消”法為開玄之法；“清”法更是與開玄法之間有著更為直接的聯(lián)系，《醫(yī)學(xué)心悟·論清法》：“六淫之邪……皆不免于病熱”、“有外感火，有內(nèi)傷火”與劉完素“六氣皆從火化”、“五志過極皆能化火”基本相同，既然“清法”病機與玄府郁閉所致“火熱”相同，那么治法也必然相同，清法即是開玄之法；“溫”法是指寒邪直中陰經(jīng)、筋脈，法當(dāng)溫散，寒痰壅塞法當(dāng)溫開、冷食所傷法當(dāng)溫消、中寒暴痛法當(dāng)熱下，“溫”法不僅在溫之一字，更要注重通溫，通陰經(jīng)之寒邪閉塞、通筋絡(luò)之閉塞、通痰食等，可謂溫也是開玄之法；程氏提出，“補”法不可不辨開盍，正是開玄之義；而“和”法，可溫、清、消、補、汗、吐、下和之，和法可糅其余七法，更是開玄之法。因此筆者認為“汗、吐、下、和、溫、清、消、補”八法也是開玄之法，臨床可多多借鑒其遣方用藥，令玄府之壅塞得開，損美性疾病不侵，減少人們由損美性疾病帶來的困擾。

3.1 發(fā)散開玄法治療痤瘡

發(fā)散開玄藥古稱“風(fēng)藥”，包括部分辛香解表散寒藥和祛風(fēng)濕藥，此類藥物開玄療效不等［13］，幾乎均可用于損美性疾病的治療，尤以麻黃、白芷為代表。麻黃既能宣透肌表，又能深入積痰凝血之中，《本經(jīng)疏證》有言：“氣味輕清，能徹上徹下，徹內(nèi)徹外，故在里則使津液流通，在表使骨節(jié)肌肉毛竅不閉?！本哂袕姶蟮男ㄈ砩舷聝?nèi)外表里之玄府之功能。而白芷性走竄，破“血閉”，可上行頭目，抵達腸胃、四肢，“遍通肌膚毛竅，利泄邪氣”，有治療瘡瘍膿腫、面黑疵瘢、脫發(fā)、痿證、白癜風(fēng)等損美性疾病的記載。如《御藥院方》的七白膏、《清太醫(yī)院配方》的洗面玉容丸。不僅如此，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂白芷：“長肌膚，潤澤，可做面脂?！?/p>

曾憲玉等［14］治療反復(fù)七年的寒濕蘊結(jié)之痤瘡，方用五積散去干姜，加澤瀉、薏苡仁、龍骨、牡蠣、茵陳、連翹而成，其中麻黃、桂枝解表散寒，通在表之玄府，且麻黃性溫，宣通力強，使寒濕之邪從玄府而走；川芎、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，宣在里之玄府；陳皮、蒼術(shù)、半夏、厚樸理氣健脾，燥濕化痰，使痰濕得祛，除致郁之病理因素；茯苓、薏苡仁、澤瀉利水滲濕，祛寒濕之弊；連翹散結(jié)消腫，散乳房結(jié)塊兒；全方多用辛散藥物，恐傷氣耗津，龍骨、牡蠣功善收澀，使宣散而不傷正?？v觀全方，一則開玄散邪，使寒濕得散，一則養(yǎng)血，顧護陰液，一則收斂固澀，在使氣機和暢的同時，又顧護正氣和陰液，從而達到王冰在《黃帝內(nèi)經(jīng)》注釋中“解表已”的效果，是治療寒濕蘊結(jié)之痤瘡的重要方法之一。

3.2 補虛開玄法治療脫發(fā)

補虛開玄是基于陳達夫先生的觀點而衍生出的。陳達夫先生［15］認為寒邪閉塞目中玄府的麻黃湯證及腎虛所致的寒邪直中、閉塞目中少陰經(jīng)絡(luò)玄府的麻黃附子細辛湯證，均屬于寒邪閉塞玄府，因此首先提出了寒氣也為導(dǎo)致玄府閉塞的病因。同時創(chuàng)造性地提出“玄府衰竭自閉”的新病因，指出玄府也需足夠的精血濡養(yǎng)，方可維持其正常的開通狀態(tài)；一旦失去精血所養(yǎng)，玄府即會“衰竭自閉”，導(dǎo)致病變的發(fā)生。因此，前人所提出的“病無純虛論”等學(xué)說，也與玄府因虛致閉的病理演變不謀而合，源此，在治療上“補必兼通”［16］。

就目前而言，補虛開玄藥尚未達成共識，哪些藥屬于補虛開玄藥也未有明確的規(guī)定，因此補虛開玄藥與常見的補虛藥并無完全的區(qū)別，當(dāng)從屬于常見的補虛藥。筆者認為，所謂補虛開玄藥，當(dāng)屬補虛藥中屬風(fēng)藥或有風(fēng)藥特性者。根據(jù)目前專家共識，風(fēng)藥的初步分類如下：發(fā)散祛風(fēng)藥、活血祛風(fēng)藥、祛風(fēng)理氣藥、祛風(fēng)化痰藥、祛風(fēng)除濕藥、祛風(fēng)利水藥、祛風(fēng)解毒藥、祛風(fēng)潤燥藥、補腎祛風(fēng)藥、祛風(fēng)溫通藥、祛風(fēng)開竅藥、平肝熄風(fēng)藥、清熱熄風(fēng)藥、養(yǎng)陰熄風(fēng)藥、健脾熄風(fēng)藥、搜風(fēng)通絡(luò)藥［17］。筆者認為，補虛開玄藥可屬風(fēng)藥中的祛風(fēng)潤燥藥、補腎祛風(fēng)藥、祛風(fēng)溫通藥、養(yǎng)陰熄風(fēng)藥、健脾熄風(fēng)藥中有補益作用的藥物。

王明杰等［18］治療精血虧虛，玄府痿閉，毛發(fā)失養(yǎng)之脫發(fā)，一診用益氣聰明湯合五子衍宗丸去人參、黃柏、覆盆子、車前子加女貞子、柴胡、當(dāng)歸、雞血藤、川芎、防風(fēng)、墨旱蓮、何首烏、刺蒺藜、紅花、側(cè)柏葉、山藥?；颊咝误w消瘦、乏力，因此用黃芪、炙甘草益氣和中，補氣生血；葛根、蔓荊子、升麻、川芎、防風(fēng)、柴胡，一者作為風(fēng)藥，不僅可以開通玄府，二者配伍山藥、枸杞子、菟絲子、何首烏、女貞子、墨旱蓮等大隊補益藥能夠收到1+1>2 的效果，三者葛根、升麻、蔓荊子入陽明經(jīng)，輕宣升陽，鼓舞胃氣，補虛之本，且《肘后備急方》記載蔓荊子：“療人須鬢禿落不生長”；傅青主記載升麻有言：“少則氣升，多則血升”，正符合本證精血虧虛，不能濡養(yǎng)頭皮之玄府之病機；《珍珠囊補遺藥性論》：“引諸藥游行四經(jīng)”，升麻可使全方藥力暢行全身；血虛最易生燥，葛根發(fā)散開玄，性甘而涼，有生津轉(zhuǎn)液潤血之用，且與當(dāng)歸、川芎、紅花、雞血藤補血活血，有王老“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的結(jié)構(gòu)；柴胡、川芎、葛根三味性上行，能引諸藥上行頭目，達到力專效宏的效果。

3.3 活血開玄法治療黃褐斑

活血開玄藥是具有開玄作用的部分活血化瘀藥及具有活血作用的藥物，主要包括桃仁、紅花、川芎、紅花、當(dāng)歸、赤芍、郁金、丹參、雞血藤、川牛膝、王不留行等［19］，此類藥物對于血瘀玄府所致的損美性疾病有較好的療效，在古代醫(yī)學(xué)典籍中也廣泛應(yīng)用于損美性疾病的治療。如《本草匯言》：“芎蓉窮，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)……痛癢瘡瘍，癰疽寒熱，腳弱痿痹，腫痛卻步，并能治之?！奔凑f川芎具有開玄之功并且能治氣血郁結(jié)所致的損美性疾??；如作《千金翼方》（滅瘢方）中記載：“丹參、羊脂和煎，滅瘢神效；用蜜涂之，效果佳”不一一列舉?，F(xiàn)代研究也證實活血化瘀之法治療黃褐斑有效。如王雙勛等［20］采用桃紅四物湯結(jié)合當(dāng)歸芍藥散對40 名黃褐斑患者進行治療，其中顯效率為89%。黃褐斑應(yīng)屬于中醫(yī)的“蝴蝶斑”、“肝斑”，《難經(jīng)·二十四難》提出：“脈不通則血不流，血不流則色澤去，故面黑如黧?！泵鞔_提出黃褐斑的主要病因為瘀血。瘀血不去，新血不生，新血不能榮于面，故呈現(xiàn)出面色黯黑［21］。同時，目前大多醫(yī)家認為黃褐斑的病因為肝腎不足及肝郁氣滯，方選桃紅四物湯取其“補腎為體，祛瘀為用”的特點［22-23］。筆者認為，采用桃紅四物湯治療黃褐斑收效甚優(yōu)在于其活血化瘀的活血開玄之功。桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、赤芍均為活血開玄藥，同時川芎其辛香走竄之功較強，為“血中之氣藥”，可行氣滯、化瘀血、行血脈，不僅具有活血開玄之功，還兼有行氣開玄及發(fā)散開玄之功。白術(shù)、茯苓、澤瀉均可健脾利濕，在桃紅四物湯活血開玄，活血祛瘀的基礎(chǔ)上，祛濕健脾以養(yǎng)后天之本，同時利用川芎之開玄走竄之力，使氣血上榮于面。

歷代損美性疾病的診治，也早有應(yīng)用開玄藥之格局。《肘后備急方》中應(yīng)用頻繁的開玄藥有白芷、附子、細辛，分別應(yīng)用了9 次、5 次、5 次；《千金方》中應(yīng)用開玄藥白芷29 次、白附子28 次、川芎19 次、細辛15 次、麝香11 次；《千金翼方》中開玄藥附子、白芷、麝香、川芎、細辛的使用頻率分別達到了40 次、36次、36 次、28 次、28 次；《太平圣惠方》中應(yīng)用頻繁的開玄藥有白芷、川芎、細辛，分別應(yīng)用了24次、14次、11次。歷代醫(yī)家雖未明確在治療損美性疾病時開通玄府，但其所用之方劑已有開玄之結(jié)構(gòu)，可見開玄藥在損美性疾病治療中的重要作用。

4 未來展望

玄府郁閉乃是損美性疾病的重要原因，因此可將玄府理論應(yīng)用于中藥護膚品的研究開發(fā)中。如可用開玄藥制成護膚品的前液，先行使用以開通玄府，不僅可以從病機上解決損美性疾病，還可促進其后使用的護膚品的吸收。此外，通過開展更多開玄府的方法，如針刺開玄等，不僅有益于形成統(tǒng)一的化妝品療效評價體系，也可以大大提高化妝品的美容功效。但因開玄府藥其性多溫燥，或許會出現(xiàn)以下有待于日后研究問題：①是否會改變膚質(zhì)，造成皮膚干燥甚至脫屑；②是否會造成毛孔的粗大；③肺經(jīng)風(fēng)熱所致的疔瘡是否可以使用；④是否對黃褐斑、黑眼圈等有相應(yīng)效果。

綜上所述，筆者基于玄府的視角為損美性疾病的研究提出一個新的方案，不僅可應(yīng)用于損美性疾病的治療，還可為化妝品的研究提供一個新方向，為患者帶來更多福音。