陳恒愷，劉小龍

1.福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院肝膽外科（福州350025）；2.福建省聯(lián)合創(chuàng)新重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（福州 350025）

原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管癌和肝細(xì)胞癌-膽管細(xì)胞癌混合型等不同病理類型。HCC占所有病理類型70%～90%，是人類最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，居于癌癥相關(guān)死亡原因的第三位[1-3]。目前，HCC治療方案包括手術(shù)切除、放療、射頻、經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）、靶向藥物、肝移植等，但患者仍面臨術(shù)后復(fù)發(fā)率高，遠(yuǎn)期生存率低等問(wèn)題。近年來(lái)免疫治療在實(shí)體瘤治療領(lǐng)域的快速發(fā)展，使得其在HCC方面的應(yīng)用得到越來(lái)越多的關(guān)注。HCC的免疫治療主要包括小分子免疫調(diào)節(jié)劑、免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune check point inhibitors，ICIs）、細(xì)胞治療、腫瘤疫苗等。目前開(kāi)展的以ICIs 為代表的各項(xiàng)臨床試驗(yàn)為HCC 免疫治療的臨床應(yīng)用提供了越來(lái)越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 肝臟及肝細(xì)胞癌的免疫微環(huán)境

肝臟是人體重要的免疫豁免器官。肝臟的間質(zhì)細(xì)胞，如Kupffer 細(xì)胞、肝星狀細(xì)胞和肝竇內(nèi)皮細(xì)胞的協(xié)同作用介導(dǎo)了肝臟的天然和適應(yīng)性免疫耐受，這一免疫抑制微環(huán)境可抑制T 細(xì)胞過(guò)度活化，耐受外來(lái)無(wú)害抗原，維持肝臟免疫微環(huán)境的穩(wěn)態(tài)[4]。HCC的腫瘤環(huán)境（tumor microenvironment，TME）是一個(gè)由肝臟間質(zhì)細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞、免疫細(xì)胞和腫瘤相關(guān)的成纖維細(xì)胞組成復(fù)雜的空間結(jié)構(gòu)[5]。這些細(xì)胞群體通過(guò)細(xì)胞間的接觸以及細(xì)胞因子和其他可溶性因子的釋放或識(shí)別、促進(jìn)腫瘤異常血管的生成阻礙效應(yīng)性T 細(xì)胞及藥物運(yùn)輸、募集免疫抑制細(xì)胞和分泌細(xì)胞外基質(zhì)抑制T細(xì)胞功能誘導(dǎo)效應(yīng)性T細(xì)胞凋亡等功能，促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)及免疫逃逸[6]。HCC的免疫治療正是基于此生物學(xué)特點(diǎn)，對(duì)TME 進(jìn)行重編程，發(fā)揮臨床療效。

2 HCC免疫治療現(xiàn)狀

2.1 免疫檢查點(diǎn)抑制劑

正常生理情況下，免疫檢查點(diǎn)由活化的效應(yīng)淋巴細(xì)胞表達(dá)，通過(guò)與抗原提呈細(xì)胞或正常體細(xì)胞表面表達(dá)的配體相互作用，調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞的活化，維持機(jī)體的免疫穩(wěn)態(tài)。而腫瘤包括HCC 利用此生理機(jī)制，通過(guò)在腫瘤和間質(zhì)細(xì)胞中表達(dá)相應(yīng)的配體來(lái)逃避抗腫瘤免疫反應(yīng)[7]。常見(jiàn)的免疫檢查點(diǎn)包括細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（cytotoxic T lytphocyte-associated antigen 4，CTLA-4）、細(xì)胞程序性死亡受體1（programmed cell death protein 1，PD-1）、T細(xì)胞免疫球蛋白3（t cell immunoglobin 3，TIM3）和淋巴細(xì)胞激活基因3（lymphocyte-activation gene 3，LAG3）等[8]。

目前以PD-1 為靶點(diǎn)的ICIs 在肝癌免疫治療中應(yīng)用最為廣泛，如美施貴寶PD-1抑制劑納武利尤單抗，美國(guó)默沙東公司帕博利珠單抗及恒瑞醫(yī)藥PD-1抑制劑卡瑞利珠單抗等。它們都是通過(guò)阻斷PD-1與PD-L1 的相互結(jié)合，將TME 中浸潤(rùn)的效應(yīng)性T 細(xì)胞從耗竭表型轉(zhuǎn)為激活表型，從而發(fā)揮抗腫瘤作用。納武利尤單抗是首個(gè)通過(guò)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)用于HCC適應(yīng)癥的PD-1抗體。一項(xiàng)納入了262例不可切除的進(jìn)展期HCC 病人II 期臨床試驗(yàn)（CHECKMATE 040）結(jié)果顯示，納武利尤單抗治療晚期HCC病人的總體客觀緩解率為20%，疾病控制率為64%。另一項(xiàng)納入743 名未接受過(guò)系統(tǒng)治療HCC 病人的III 期臨床試驗(yàn)（CHECKMATE 459）結(jié)果顯示，與索拉菲尼相比，納武利尤單抗具有更久的疾病控制時(shí)間（中位疾病控制時(shí)間7.5個(gè)月vs 5.7個(gè)月）、更好的安全性、更少的3級(jí)或4級(jí)治療相關(guān)不良事件（22%vs 49%）。此外，美國(guó)默沙東公司開(kāi)展帕博麗珠單抗治療晚期HCC 療效的II 期臨床試驗(yàn)Keynote-224研究結(jié)果顯示晚期HCC的總客觀緩解率為16.3%，疾病控制率為61.5%[9]。其III 期臨床試驗(yàn)Keynote-240顯示，在安全性方面帕博麗珠單抗組與安慰劑組患者的III 級(jí)及以上不良事件發(fā)生率分別為52.7%（147/279）和46.3%（62/134），與治療相關(guān)的不良事件發(fā)生率分別為18.6%（52/279）和7.5%（10/134），二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。但在總生存時(shí)間和無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間上二者沒(méi)有達(dá)到預(yù)定的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異標(biāo)準(zhǔn)，但總體結(jié)果支持使用帕博麗珠單抗治療晚期HCC病人具有良好的風(fēng)險(xiǎn)收益比[10]。我國(guó)自主研發(fā)PD-1 抑制劑卡瑞利珠單抗在既往經(jīng)過(guò)治療的217例晚期HCC病人臨床療效的II期臨床試驗(yàn)結(jié)果也顯示在中位隨訪期12.5 個(gè)月時(shí)，病人客觀緩解率為14.7%，疾病控制率為44.2%，6個(gè)月生存率為74.4%，12 個(gè)月生存率55.9%，中位生存期達(dá)到13.8 個(gè)月，3 級(jí)及以上的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率為22.2%。該結(jié)果表明卡瑞利珠單抗在安全性和有效性上完全可媲美國(guó)際同類PD-1抑制劑，并且首次證明了以乙肝病毒感染為主的中國(guó)肝癌病人可以從免疫治療中獲益，成為國(guó)內(nèi)首個(gè)獲批的用于晚期HCC的PD-1抑制劑[11]。以上臨床試驗(yàn)結(jié)果充分表明以PD-1為靶點(diǎn)的免疫檢查點(diǎn)抑制劑安全可控，在治療HCC上具有發(fā)展前景。

除了PD-1、PD-L1之外，其他免疫檢查點(diǎn)也可以被靶向刺激增強(qiáng)抗腫瘤免疫反應(yīng)。CTLA-4作為首個(gè)被發(fā)現(xiàn)的免疫檢查點(diǎn)，由活化的T 細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory t cell，Treg）表達(dá)。CTLA-4可以阻止效應(yīng)T 細(xì)胞的激活，其抑制劑可解除T 細(xì)胞活化過(guò)程中的抑制，促進(jìn)效應(yīng)T細(xì)胞的活化和增殖，增強(qiáng)腫瘤殺傷能力[12]。2017 年首項(xiàng)關(guān)于CTLA-4 抑制劑替西利姆單抗治療晚期HCC合并HCV感染患者的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，替西利姆單抗受試組病人客觀緩解率為17.6%，疾病控制率為76.4%，疾病進(jìn)展時(shí)間為6.48個(gè)月[13]。該研究結(jié)果表明對(duì)于合并HCV感染的晚期HCC病人，替西利姆單抗具有良好的抗腫瘤能力且安全可控。TIM3在人HCC的CD4+和CD8+腫瘤浸潤(rùn)T 細(xì)胞[14]、腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞和Treg[15]上表達(dá)，負(fù)向調(diào)節(jié)效應(yīng)T 細(xì)胞的功能[16]，抑制效應(yīng)T 細(xì)胞的活性[17]。LAG3以高親和力結(jié)合MHCⅡ類分子，在T 細(xì)胞激活時(shí)上調(diào)，并向T 細(xì)胞提供抑制信號(hào)[18]。在HCC 病人中，腫瘤特異性CD4+和CD8+TIL 上LAG3的表達(dá)明顯高于其他免疫細(xì)胞[19]。LAG3 和TIM3 抑制劑在黑色素瘤等實(shí)體瘤治療中取得一定成效，其治療HCC的臨床試驗(yàn)也正在開(kāi)展，但尚未到達(dá)研究終點(diǎn)[20]。總之，這些臨床前數(shù)據(jù)為L(zhǎng)AG3和TIM3抑制劑聯(lián)合PD-1/PD-L1 抑制劑治療HCC 的研究提供了支持。

2.2 免疫檢查點(diǎn)抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用

盡管目前ICIs 在HCC 治療方面取得了一定的成效，但仍有大部分HCC病人對(duì)單用ICIs治療不響應(yīng)或治療后出現(xiàn)耐藥。越來(lái)越多的研究者開(kāi)始嘗試聯(lián)合治療方案，如雙ICIs聯(lián)合、ICIs聯(lián)合酪氨酸激酶抑制劑、ICIs聯(lián)合局部治療等，主要用于經(jīng)索拉非尼治療失敗后的二線治療。相比于單獨(dú)應(yīng)用，聯(lián)合治療顯著提高了客觀緩解率，約5%病人達(dá)到完全緩解率以及長(zhǎng)達(dá)18個(gè)月以上的總生存期。但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療會(huì)增加3～4級(jí)的治療相關(guān)不良事件、嚴(yán)重不良事件和導(dǎo)致停止治療的不良事件概率。

2.2.1 聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑 2019 年一項(xiàng)旨在評(píng)價(jià)聯(lián)用納武利尤單抗和CTLA-4抑制劑易普利姆單抗安全性和有效性的II期臨床試驗(yàn)中納入了148例不能耐受索拉菲尼或索拉菲尼治療失敗的晚期HCC 病人，按照劑量不同隨機(jī)分為3 組。其結(jié)果顯示，病人總體的客觀緩解率為31%（其中7例患者取得完全緩解），疾病控制率為49%，中位生存期分別為22.8個(gè)月，12.5個(gè)月和12.7個(gè)月[21]。2020年的一項(xiàng)關(guān)于PD-L1 抑制劑度伐單抗聯(lián)合CTLA-4 抑制劑曲美木單抗治療晚期HCC的II期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，最高劑量組的中位總生存期為18.7 個(gè)月，其中52.2%的病人生存期超過(guò)18 個(gè)月，客觀緩解率為24.0%；34.8%的病人發(fā)生3 級(jí)以上治療相關(guān)不良事件[22]?；诖搜芯?，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)其用于晚期HCC的一線治療。

2.2.2 聯(lián)合酪氨酸激酶抑制劑 酪氨酸激酶抑制劑可調(diào)控TME 中的血管正?；茐哪[瘤血管，增加T細(xì)胞浸潤(rùn)和藥物遞送效率，并可促進(jìn)T細(xì)胞活化，增加抗原提呈效率[23]，因此其與免疫檢查點(diǎn)聯(lián)用可協(xié)同增強(qiáng)治療效果。2020 年一項(xiàng)納入501 名晚期HCC病人的臨床試驗(yàn)（IMbrave150）按2：1的比例隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組接受PD-L1 抑制劑阿替利珠單抗和抗血管生成藥物貝伐珠單抗治療，對(duì)照組則接受標(biāo)準(zhǔn)索拉非尼方案治療[24]。當(dāng)中位隨訪時(shí)間到達(dá)15.6 個(gè)月時(shí)，阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗組和索拉非尼組的中位總生存期分別為19.2個(gè)月和13.4個(gè)月，18個(gè)月存活率分別為52%和40%，并且與索拉非尼相比，聯(lián)合治療組能夠進(jìn)一步延遲患者報(bào)告生活質(zhì)量惡化的時(shí)間（7.6個(gè)月）[25]。基于以上研究結(jié)果，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局已將阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗作為晚期HCC 的一線治療方案。2020 年另一項(xiàng)納入571 名未接受系統(tǒng)治療的晚期HCC病人的臨床試驗(yàn)（Orient-32）[26]的結(jié)果顯示在中位隨訪期10 月時(shí)，PD-L1 抑制劑信迪利單抗與貝伐珠單抗聯(lián)用組未達(dá)到中位總生存期，索拉非尼組中位總生存期為10.4 個(gè)月。以上研究結(jié)論提示酪氨酸激酶抑制劑可以通過(guò)改變HCC 的微環(huán)境增強(qiáng)ICIs的療效，聯(lián)合應(yīng)用可提高療效，具有臨床應(yīng)用前景。

2.2.3 聯(lián)合局部治療 研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)局部治療如放療、射頻消融后，HCC 中可觀察到免疫反應(yīng)的激活和T 細(xì)胞的浸潤(rùn)[27]。2017 年一項(xiàng)納入接受曲美木單抗聯(lián)合射頻消融或TACE 治療的晚期HCC 病人的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示[28]，免疫治療聯(lián)合射頻消融或TACE 的客觀緩解率為26%，疾病控制率為89%，其中45%的患者疾病穩(wěn)定時(shí)間超過(guò)6 個(gè)月，總生存期為12.3 個(gè)月。2020 年ASCO 會(huì)議上公布的一項(xiàng)納入了40 例晚期HCC 病人的單中心II 期臨床試驗(yàn)評(píng)估了納武利尤單抗聯(lián)合放療的臨床療效。研究結(jié)果顯示，在中位隨訪16.4 個(gè)月后，客觀緩解率為31%，疾病控制率為58.6%，中位無(wú)進(jìn)展生存期和中位總生存期為4.6個(gè)月和15.1個(gè)月，81%的患者放療靶區(qū)內(nèi)病灶消退，11%病人出現(xiàn)3/4級(jí)治療相關(guān)不良事件[29]?？傮w來(lái)說(shuō)，免疫治療聯(lián)合局部治療耐受性好，安全可控，具有潛在臨床前景，但仍需大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證該聯(lián)合療法的安全性及臨床療效。

3 其他肝癌免疫療法

3.1 過(guò)繼細(xì)胞療法

嵌合抗原受體修飾的T淋巴細(xì)胞（CAR-T）是近年來(lái)發(fā)展非常迅速的一種新型細(xì)胞免疫治療技術(shù)，它將抗原抗體的高親和性和T淋巴細(xì)胞的殺傷作用相結(jié)合，通過(guò)構(gòu)建特異性嵌合抗原受體，使T細(xì)胞表達(dá)這種嵌合抗原受體，特異性地識(shí)別抗原從而殺傷腫瘤細(xì)胞[30]。2020年首個(gè)靶向磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（glypican-3，GPC-3）的CAR-T 細(xì)胞治療晚期HCC的I 期臨床研究結(jié)果顯示[31]，納入的13 例病人6 個(gè)月、1 年、3 年生存率分別為50.3%、42.0%和10.5%，中位生存時(shí)間為23.2個(gè)月（95%CI：1.6-20.5）。其中2例病人獲得部分緩解，生存期分別為20.5 和44.2 個(gè)月。2021 年ASCO 會(huì)議上公布了另一項(xiàng)旨在評(píng)價(jià)靶向GPC-3 的CAR-T 細(xì)胞治療晚期HCC 的臨床試驗(yàn)療效，結(jié)果顯示在7例可評(píng)估病人中，部分緩解率為42.8%（3/7），疾病控制率為28.6%（2/7），其中1 例部分緩解的病人持續(xù)緩解時(shí)間超過(guò)4 個(gè)月，28.6%（2/7）患者出現(xiàn)4 級(jí)不良事件。以上這些初步數(shù)據(jù)提供了證據(jù)表明靶向GPC-3 的CAR-T 細(xì)胞治療具有一定抗腫瘤潛力，其療效還應(yīng)在臨床試驗(yàn)中進(jìn)一步探索。

輔助性CIK 免疫細(xì)胞治療在HCC 方面也獲得了一定進(jìn)展。CIK 細(xì)胞是將人體外周血單核細(xì)胞中的懸浮細(xì)胞在體外經(jīng)過(guò)多種細(xì)胞因子培養(yǎng)增殖后獲得的一群異質(zhì)性細(xì)胞，具有非MHC 限制，能廣譜殺傷腫瘤。一項(xiàng)旨在評(píng)估CIK 聯(lián)合TACE、射頻消融治療HCC 臨床療效的研究結(jié)果顯示，與TACE 和射頻消融治療相比：盡管客觀緩解率（76.5%vs 79.8%）和疾病控制率（95.3%vs 88.8%）之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但CIK聯(lián)合TACE和射頻消融治療組與TACE聯(lián)合射頻消融組的患者總生存時(shí)間（56 個(gè)月vs 31 個(gè)月）和無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間（17 個(gè)月vs 10 個(gè)月）獲得顯著提升[32]。該研究結(jié)果顯示CIK 輔助免疫治療可以有效預(yù)防接受TACE 和射頻消融治療的HCC 病人的腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，延長(zhǎng)生存期，具有應(yīng)用潛力。

3.2 治療性疫苗

腫瘤疫苗的主要原理是通過(guò)腫瘤相關(guān)抗原（tumor associated antigens，TAAs）和腫瘤新抗原（neoantigen）刺激機(jī)體產(chǎn)生效應(yīng)性強(qiáng)的腫瘤特異性反應(yīng)[33]。

靶向HCC 的TAAs（端粒酶、GPC-3 和AFP）的疫苗[34]，由于大多數(shù)情況下T 細(xì)胞對(duì)其同源抗原的親和力是未知的，只有幾種針對(duì)端粒酶和GPC-3 的方案已經(jīng)進(jìn)入臨床研究階段[35-36]。其中一項(xiàng)關(guān)于靶向GPC-3 的HCC 疫苗治療晚期HCC 的I 期臨床試驗(yàn)納入了33 例病人；研究結(jié)果顯示，GPC-3 特異性細(xì)胞毒性T細(xì)胞高表達(dá)和低表達(dá)病人的中位總生存期分別為12.2個(gè)月和8.5個(gè)月[36]。目前此類方案目前都沒(méi)有取得有意義的臨床結(jié)果，可能原因是腫瘤疫苗的抗原靶標(biāo)范圍有限以及HCC的免疫抑制TME導(dǎo)致的T 細(xì)胞耗竭。而腫瘤疫苗與ICIs 聯(lián)用可能通過(guò)阻斷抑制性分子，促進(jìn)抗腫瘤特異性淋巴細(xì)胞的效應(yīng)功能[34]。

基于腫瘤新抗原的腫瘤疫苗具有更強(qiáng)的免疫效能[37]。新抗原的鑒定包括腫瘤細(xì)胞與正常體細(xì)胞的突變分析、突變基因的表達(dá)以及免疫相關(guān)參數(shù)（如表位可加工性和與HLA 分子的結(jié)合能力）的分析[38]。預(yù)測(cè)和鑒定高免疫原性新抗原作為疫苗的有效性已經(jīng)在黑色素瘤[39]和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤[40]等實(shí)體腫瘤中得到證實(shí)。然而在HCC 的治療中，目前尚未有臨床研究提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。HCC病人中發(fā)現(xiàn)的突變來(lái)自于具有比野生型多肽更高HLA親和力的肽段，且具有較強(qiáng)免疫原性，能誘導(dǎo)T 細(xì)胞選擇性地識(shí)別突變序列，但不會(huì)與其野生型多肽產(chǎn)生交叉反應(yīng)，因此肝細(xì)胞癌的腫瘤新抗原也可能適合作為HCC 的治療疫苗研發(fā)的靶點(diǎn)[41]。

4 結(jié)論與展望

近十年來(lái)，HCC 的治療模式發(fā)生重大改變，以ICIs 為代表的免疫治療展現(xiàn)出了良好前景；目前國(guó)產(chǎn)的卡瑞利珠單抗已獲批治療HCC并被納入醫(yī)保，年治療費(fèi)用下降超過(guò)80%，意味著“平價(jià)”的PD-1抑制劑可以惠及更多的HCC病人，為廣大病患群體帶來(lái)福音。未來(lái)的免疫治療發(fā)展方向包括開(kāi)發(fā)新的免疫治療藥物，如激動(dòng)型免疫刺激性單克隆抗體、雙特異性抗體、工程細(xì)胞因子、抗體-藥物結(jié)合物、ACT療法和新抗原腫瘤疫苗等。而目前的研究也表明，相比于單一的免疫療法，多種免疫療法之間的聯(lián)用或免疫聯(lián)合其他系統(tǒng)/局部療法可獲得更優(yōu)的抗腫瘤效果；此外，通過(guò)調(diào)控抑制性TME 來(lái)增強(qiáng)免疫治療或聯(lián)合治療的療效，也是未來(lái)HCC治療的重要發(fā)展趨勢(shì)和方向。