李世豪，劉宏偉，柳建軍，許志堅

(廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院泌尿外科，廣東湛江 524001)

腎臟囊性病變是臨床上常見的一類疾病，其病變類型多種多樣，可在一側腎臟單發(fā)或多發(fā)，也可以在雙側腎臟多發(fā)，但一般沒有臨床癥狀[1]。通常在影像學檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，其中絕大多數(shù)是良性單純性腎臟囊性病變，70歲以上患者影像學估計患病率高達55%[2]。腎臟囊性病變診斷的挑戰(zhàn)是如何區(qū)分良性和惡性病變。Bosniak分級系統(tǒng)于1986年首次提出，目的是對腎臟囊性病變的惡性風險進行分級，促進標準化的臨床管理。Bosniak分級系統(tǒng)可預測腎臟囊性病變惡性腫瘤的風險，而不是預測其預后[3]。30多年以來，Bosniak分級系統(tǒng)經(jīng)住了歷史的考驗，目前已經(jīng)被廣泛應用于泌尿外科和放射科。雖然經(jīng)過不斷的完善與更新，現(xiàn)行的2005版Bosniak分級系統(tǒng)仍然有許多的缺陷和不足[4]。因此，SILVERMAN等[4]于2019年對Bosniak分級系統(tǒng)進行了更新，有望改善腎臟囊性病變診斷的準確性。

1 Bosniak分級系統(tǒng)

1986年，BOSNIAK[5]根據(jù)計算機斷層掃描(computed tomography,CT)下的腎臟囊性病變的形態(tài)和強化特征，首次提出了Bosniak分級系統(tǒng)，在排除感染、炎癥和血管病因后，將腎臟囊性病變分為四級：BosniakⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級。后來逐漸發(fā)現(xiàn)許多分類為Ⅲ類的病變在手術中被發(fā)現(xiàn)是良性的，BOSNIAK[6]于1993年在原來的分級基礎之上增加了ⅡF級(F代表隨訪)。ⅡF級囊性病變的診斷標準達不到Ⅲ級，但是比Ⅱ級病變復雜[7]。引入ⅡF分類方法有助于許多患者避免不必要的手術，降低了良性Ⅲ類腫塊手術切除的百分比[8]。2005年，ISRAEL、BOSNIAK[9]再一次更新了Bosniak分級系統(tǒng)。隨著時間的推移，2005版的Bosniak分級系統(tǒng)逐漸顯示出許多的缺點與不足：如觀察者間一致性低、腎臟囊性病變報道的惡性率存在明顯差異、BosniakⅢ級腫塊中良性病變的患病率較高等[4]。為了縮小報道的腎臟囊性病變惡性率的差異，減少觀察者之間的差異，Bosniak分級系統(tǒng)的最新更新由SILVERMAN等[4]于2019年發(fā)布。研究表明，2019版的Bosniak分級系統(tǒng)觀察者間特異性、診斷性能和一致性比2005版的Bosniak分級系統(tǒng)高[10]。但是PACHECO等[11]對47例患者的50個腎囊性腫塊進行了磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和CT，結果表明：在非亞專業(yè)觀察者中，2019版的Bosniak分級系統(tǒng)沒有改善觀察者間的一致性。近年來，許多研究者對腎臟囊性病變的惡性傾向預測因子做了大量研究。YANG等[12]認為，在單純性腎囊腫的患者中，囊腫大小和數(shù)量以及囊腫是否為雙側性都不能預測惡性傾向。對于BosniakⅢ級病變，BIELSKIENE等[13]認為腎臟囊性病變的最大直徑、對比增強、鈣化數(shù)量的多與少、囊腫位置都不能可靠地預測囊性病變惡性傾向。

2 腎臟囊性病變的診斷

2.1 CTBosniak分級系統(tǒng)的診斷標準最初就是應用CT來進行描述的，CT目前仍然被認為是評估腎臟囊性病變的主要方法。CT的優(yōu)勢在于：圖像的空間分辨率很高，如果患者存在惡性腫瘤，CT可以快速同時地對身體多個部位進行掃描，實現(xiàn)快速全面分期，也可以在術前更全面地評估血管解剖結構[14]。但是CT的軟組織對比度比MRI低，而且還會產(chǎn)生電離輻射[14]。CT下腎囊腫表現(xiàn)為邊界清晰，壁薄(≤2 mm)且光滑，均勻單純液體(-9～20 IHU)，無分隔、鈣化，無論囊壁有無強化都可以分類為BosniakⅠ級病變，不需要隨訪。SMITH等[15]認為腫塊大小本身不能預測囊性腎腫塊的惡性程度。2005版Bosniak分級系統(tǒng)將病變“≤3 cm”和“>3 cm”分別作為BosniakⅡ級和ⅡF級的病變特征。最新的Bosniak分級系統(tǒng)不再將囊性病變的大小作為區(qū)分BosniakⅡ級和ⅡF級病變的診斷依據(jù)。國內(nèi)外多個研究表明鈣化對于鑒別腎臟囊性病變的良惡性的影響不大[9，16]。因此，2019版Bosniak分級系統(tǒng)不再將細小和粗大的鈣化分別作為BosniakⅡ級和ⅡF級病變的特點，而是認為Ⅱ級病變可以包括任何類型的鈣化。有學者將BosniakⅢ級病變分為BosniakⅢ s和BosniakⅢ n，將BosniakⅢ級病變中僅僅出現(xiàn)分隔強化分類為BosniakⅢ s，而將出現(xiàn)壁增厚/間隔結節(jié)狀強化的腎臟囊性病變分類為BosniakⅢ n[17]。BosniakⅢ n的生物學行為更接近于BosniakⅣ，而BosniakⅢ s的生物學行為更接近于Bosniak ⅡF[17]。為了評價最近描述的BosniakⅢ類囊腫亞分類(Ⅲs和Ⅲn)的組織病理學相關性，SEFIK等[3]通過研究發(fā)現(xiàn)BosniakⅢ n組其惡性程度高于BosniakⅢ s組(86.7%vs.54.1%，P=0.026)，他們認為將BosniakⅢ級囊腫進一步分類為Ⅲ s和Ⅲ n有助于區(qū)分高度可疑和相對不太可疑的惡性病變，從而改善BosniakⅢ級囊性病變的臨床管理。近年來，雙能量計算機斷層掃描(dual energy computed tomography，DECT)在腎臟腫塊的臨床評估中變得越來越普遍。DECT可以通過校正射束硬化，從而減少偽增強對圖像質(zhì)量的影響。它的另外一個優(yōu)勢是亞秒采集速度，可以減少閱讀時間，特別是患者不能充分暫停呼吸以獲得高質(zhì)量的圖像時，這可能導致更好的圖像質(zhì)量，而且還不影響病變檢出率[18]。RUBENTHALER等[19]通過研究發(fā)現(xiàn)，多層CT/增強超聲圖像融合可以作為診斷不明原因腎囊腫的有效工具，因為其能在不同的成像模式之間解釋圖像，并且可以較簡單地檢測、成像和表征單用其他影像學方法描述不清楚的腎臟囊性病變。

2.2 MRI2019版的Bosniak分級系統(tǒng)正式將MRI納入分級系統(tǒng)，建立了基于MRI的Bosniak分級標準。與CT相比，MRI在評估腎臟囊性病變的特征方面有幾個優(yōu)勢：對鈣化不敏感、對增強靈敏度較高、沒有偽增強、沒有電離輻射[20]。然而，與CT相比，MRI的空間分辨率較低，而且MRI獲取圖像需要較長時間，其對運動較敏感，因此MRI有更多的運動偽影，這會影響MRI圖像質(zhì)量[20]。MRI容易導致腎臟囊性病變Bosniak分類的錯誤升級，因為MRI對軟組織分辨率較高，在MRI下可以顯示更多的隔膜或不規(guī)則增厚的壁/隔膜，可能會導致臨床上過度診斷和治療，其中BosniakⅡ類和Ⅲ類病變最容易發(fā)生[21-22]。由于信噪比低、應用濾波和數(shù)據(jù)截斷，有研究者認為在MRI上囊腫壁增厚可能是人為因素造成的[23]。孫東方等[24]通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，MRI不僅敏感度和特異度比CT高，而且基于MRI的Bosniak分級對腎臟囊性病變的診斷性能優(yōu)于基于CT的Bosniak分級，因此，他認為如果條件允許，應首先采用基于磁共振的Bosniak分級。程飛等[25]回顧性分析的67 例復雜腎臟囊性病變患者中，8例出現(xiàn)假包膜征象，8例病理診斷為惡性，因此，在復雜腎臟囊性病變良惡性診斷方面，假包膜現(xiàn)象可能具有重要價值。周玲等[26]回顧性分析48例基于2005版的Bosniak分級系統(tǒng)的Ⅲ級腎臟囊性病變患者的臨床資料，將病灶分為囊內(nèi)結節(jié)型(即囊內(nèi)>3 mm小結節(jié))和非結節(jié)型(即囊內(nèi)≤3 mm小結節(jié))，并發(fā)現(xiàn)BosniakⅢ級腎囊性病變中囊內(nèi)結節(jié)型具有更高的惡性風險。因此，2019版的Bosniak分級將≥4 mm與囊壁或分隔呈鈍角的強化凸起病變重新定義為BosniakⅣ病變，而≤3 mm與囊壁或分隔呈鈍角的強化凸起病變則定義為BosniakⅢ病變。

2.3 超聲和超聲造影超聲是一種便宜、無輻射、應用廣泛的診斷方式，在描述和診斷腎臟囊性病變中起著重要作用，目前它仍然是腎臟囊性病變篩查的首選方法。常規(guī)超聲易受周圍組織(如腸氣)和病變特征(如大小、位置)的影響，導致腎臟囊性病變內(nèi)分隔、結節(jié)或增強等不能充分顯現(xiàn)[1]。引入超聲造影劑可以明顯提高超聲診斷復雜性腎臟囊性病變的能力，超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)在評估不確定性和復雜的腎臟囊性病變方面的作用受到越來越多臨床工作者的重視。CEUS與CT在評估病變的一致性方面很好，對于復雜性腎臟囊性病變診斷的有效性也很高，而且不需要考慮腎毒性和電離輻射，但是它的主要限制包括：高度依賴于觀察者的經(jīng)驗和水平、需要特殊的軟件[27]。目前比較常用的造影劑是由充氣脂質(zhì)微球(直徑約3～5 mm)組成的造影劑。與對比增強CT相比，CEUS對微血管方面極其敏感，對增強的靈敏度增加，顯示了更多的隔膜，而且在顯示隔膜和壁增厚、隔膜增強也有天然的優(yōu)勢，容易導致Bosniak分類錯誤升級[28-29]。LEE等[30]通過對49例患者(共54個囊腫)的影像隨訪，發(fā)現(xiàn)在讀者間的一致性方面CEUS比增強CT(contrast-enhanced CT，CECT)高，CEUS基于2019版Bosniak分級系統(tǒng)的評估比基于2005版Bosniak分級的評估更能合理地將良性腎囊腫歸為較低的類別。但是筆者認為，將CT/MRI的Bosniak分級標準直接應用于CEUS是不合理的，需要經(jīng)過適當調(diào)整修改之后才可以合理地被應用，因為Bosniak分類會因不同的成像方式而異。由于CEUS容易導致Bosniak分類錯誤升級，筆者認為修改調(diào)整之后基于CEUS的Bosniak分類可以減少不必要的活檢和外科手術。SIDDAIAH等[31]認為CEUS可以對在CT上表現(xiàn)不確定的腎臟囊性病變進行一步描述，對CT不確定性腎臟囊性病變的診斷非常有用。陳惠莉等[32]通過對確診的75個腎臟囊性病灶隨訪后發(fā)現(xiàn)：CEUS對是否需要手術治療判斷的準確性為90.67%、敏感度為85.71%、特異度為95.00%、陽性預測值為93.75%、陰性預測值為88.37%，認為在鑒別腎臟囊性病變良惡性方面，基于CEUS的Bosniak分級標準的應用價值較高，有助于臨床醫(yī)生合理制訂有效的治療方案。

3 腎臟囊性病變的治療

3.1 BosniakⅠ～Ⅱ類BosniakⅠ～Ⅱ類腎臟囊性病變是一種簡單或復雜性最小的囊腫，被視為“明顯良性”，無需進一步評估。在國外的一個大型的薈萃分析中，BosniakⅠ和Ⅱ類腎臟囊性病變惡性腫瘤的患病率分別為3.2%(95%CI：0～6.8)和6.0%(95%CI：2.7～9.3)[33]。雖然侯惠民等[34]曾經(jīng)報道過2例術前診斷為BosniakⅠ級腎臟囊性病變,手術后病理確診為多房囊性腎癌的病例，其他的研究者也報道過BosniakⅠ類腎臟囊性是惡性的[33]，但是目前大多研究者仍將BosniakⅠ類病變視為“明顯良性”，最新的2019版的Bosniak分級系統(tǒng)也建議BosniakⅠ類病變無需隨訪[4]。雖然也有文獻報道Ⅱ類腎臟囊性是惡性的[33，35]，但是BosniakⅡ類腎臟囊性病變目前也被認為是良性的。最新的2019版的Bosniak分級系統(tǒng)建議良性或可能良性(如病灶過小而無法定性的低密度病變)的BosniakⅡ類病變也應隨訪，無需進一步干預[4]。BosniakⅠ～Ⅱ類腎臟囊性病變干預需要受到多種因素的影響，如癥狀學(如疼痛、感染和梗阻性尿路病)和并發(fā)癥、囊腫的自然病史(如囊腫越來越大)以及最終患者的選擇[36]。目前干預的方法有很多，如簡單抽吸、硬化療法、腹腔鏡手術等。簡單抽吸是侵入性最小的治療方法，但是復發(fā)率卻很高；硬化療法成本低、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，被認為是開放手術的一種合理有效的替代方法；腹腔鏡手術仍然被認為是治療腎囊腫的金標準，目前多采用腹腔鏡下囊腫開窗引流術[36]。

3.2 Bosniak Ⅱ F類目前普遍認為大多數(shù)的Bosniak ⅡF類腎臟囊性病變是良性，“F”代表隨訪。在隨訪過程中大多數(shù)病變復雜性和大小保持穩(wěn)定，只有少數(shù)在隨訪中繼續(xù)進展[37]。文獻報道該類病變惡性率為6.7%[33]；惡性病例構成比雖然較低，但是在臨床工作中還應該對此類病變加強觀察與隨訪[35]。目前大多數(shù)研究者都支持對Bosniak ⅡF類病變行隨訪保守治療，而不是積極的手術干預[35]。對于隨訪方案研究者持有不同的意見：有學者認為在第1年以更短的時間間隔(3～4個月)交替進行超聲檢查和對比增強橫斷面成像(CT和MRI)，此后每6個月進行1次隨訪可以使患者獲益[38]；WEIBL等[39]建議每年進行兩次CT/MRI隨訪，為期2年，此后每年進行1次。2019版的Bosniak分級系統(tǒng)建議Bosniak ⅡF類行影像學隨訪，隨訪周期為6或12個月，隨訪需要滿5年[4]。進展性病例建議手術治療，進展性病例定義為隔膜數(shù)量增加、隔膜增厚、新的實性結節(jié)或強化出現(xiàn)、Bosniak分級增加或囊腫最大徑增加了20%[39]。

3.3 BosniakⅢ～Ⅳ類BosniakⅢ類病變目前被認為是中度惡性，國外的研究顯示此類病變的惡性率為55.1 %[33]。由于其惡性率較高，傳統(tǒng)上通過手術治療。目前有研究者認為BosniakⅢ類病變的惡性潛能較低，而且囊性腎惡性腫瘤預后良好，無惡性腫瘤危險因素的BosniakⅢ類病變可以行隨訪[37，40]。SMITH等[37]通過比較主動監(jiān)測和保留腎單位手術的BosniakⅢ類病變患者的預期壽命和終生費用，發(fā)現(xiàn)主動監(jiān)測比保留腎單位手術更具成本效益，而且主動監(jiān)測比保留腎單位手術的男性和女性預期壽命更長(分別多24.8 d和19.4 d)。盡管主動監(jiān)測被視為一種合理的管理方法而被納入指南，但許多泌尿科醫(yī)生仍不愿意對BosniakⅢ類患者進行監(jiān)測，他們認為目前缺乏高質(zhì)量的研究來確定監(jiān)測Bosniak Ⅲ類腎臟囊性病變的益處和風險[41]。筆者認為應該將BosniakⅢ類病變分為Ⅲ s和Ⅲ n類(如上文)，Ⅲ s類行積極的主動監(jiān)測，Ⅲ n類行手術治療，這樣才可以讓患者實現(xiàn)最大程度的獲益。據(jù)報道BosniakⅣ類病變的惡性率高達91%[33]，此類病變大多數(shù)是惡性，目前傾向于積極手術治療。通常建議行腹腔鏡下根治性患側腎切除手術或腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除手術[1]。

4 總結與展望

腎臟囊性病變是泌尿外科發(fā)病率較高的一類疾病，雖然Bosniak分級系統(tǒng)在不斷地完善和發(fā)展，但是目前將BosniakⅡF和Ⅲ類病變明顯地區(qū)分還是比較困難。最新版Bosniak分級系統(tǒng)在觀察者間一致性、診斷性能和特異性方面是否比2005版的Bosniak分級系統(tǒng)高仍然需要大量的研究。隨著當代影像學的飛速發(fā)展，對于復雜性腎臟囊性病變診斷的準確率較前已經(jīng)有了很大的改善，促進了腎臟囊性病變的精準臨床干預。腎臟囊性病變的診斷方法很多，包括CT、MRI、超聲(包括CEUS)等。雙能量CT的應用有望改善對復雜性腎囊腫的評估。最新Bosniak分級系統(tǒng)首次將MRI納入分級系統(tǒng)，但是應該注意其容易造成Bosniak分類升級，可能會導致臨床過度治療。CEUS在評估復雜腎囊腫方面發(fā)揮著重要的作用，但是其也面臨著導致Bosniak分類升級的風險。在選擇恰當診斷方法的時候，應該從多方面考慮，如囊腫的特點、患者的健康情況、患者的經(jīng)濟情況等，選擇一項或者多項方法聯(lián)合檢查，使得患者有最大的獲益。對于腎臟囊性病變的臨床干預方面，目前仍支持BosniakⅠ類和Ⅱ類病變不需要隨訪，BosniakⅡF類行積極的隨訪，雖然目前有學者建議對部分BosniakⅢ類的病變行積極的隨訪，但是目前對BosniakⅢ類或Ⅳ類病變?nèi)越ㄗh積極行手術治療。