羅 靖，龍家才，李 昕，羅 兵

(巴中市中心醫(yī)院泌尿外科，四川巴中 636000)

泌尿系結(jié)石是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的疾病之一，針對(duì)結(jié)石大小及位置的不同，可選擇的治療方案亦有所不同，如今治療方式一直向著微創(chuàng)方式發(fā)展，包括體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管軟硬鏡碎石術(shù)和腹腔鏡切開(kāi)取石術(shù)以及機(jī)器人手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)等。通過(guò)選擇最恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，可以在減少患者創(chuàng)傷的同時(shí)，提升清石率，保障手術(shù)的安全性[1-2]。近年來(lái)，隨著腔內(nèi)技術(shù)的迅猛發(fā)展和配套設(shè)備的不斷改進(jìn)，輸尿管軟鏡取石術(shù)的優(yōu)勢(shì)日益凸顯，成為治療上尿路結(jié)石的重要手段，本文將對(duì)其治療上尿路結(jié)石的臨床療效進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 患者的一般資料收集巴中市中心醫(yī)院泌尿外科2017年6月至2020年11月完成的行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)(retrograde intrarenal stone surgery，RIRS)治療上尿路結(jié)石患者131例的臨床資料，其中男性82例，女性49例，年齡(45.2±13.9)歲。腎下盞結(jié)石21例，非腎下盞結(jié)石110例。直徑≤20 mm組106例、20 mm<直徑≤40 mm組25例，所有患者術(shù)前行泌尿系彩超、CT等影像學(xué)檢查確診，排除腎盞憩室結(jié)石、腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)、輸尿管?chē)?yán)重狹窄、嚴(yán)重心肺功能疾病、妊娠或哺乳期、確診為出血體質(zhì)或處于高凝狀態(tài)等手術(shù)相關(guān)禁忌證。

1.2 手術(shù)器械和方法所有患者術(shù)前2～3周于患者輸尿管內(nèi)留置F6雙J管1根，采取全身麻醉，取截石位，使用F8/9.8輸尿管硬鏡直視下進(jìn)入膀胱，拔除雙J管，后在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下行輸尿管鏡檢，上行至輸尿管上段或腎盂，留置導(dǎo)絲，退出硬鏡后沿導(dǎo)絲置入F12/14輸尿管軟鏡鞘，Olympus輸尿管電子軟鏡進(jìn)入腎盂水平，觀(guān)察腎盂及各腎盞情況，并找到結(jié)石進(jìn)入目標(biāo)位置，利用200 μm鈥激光,鈥激光功率為12～40 W(0.5～1.5 J/10～25 Hz)。盡量將結(jié)石粉末化(結(jié)石最大直徑<0.3 cm)，有較大殘余結(jié)石者，輔助套石籃取出結(jié)石，腎下盞結(jié)石若角度過(guò)大，可使用套石籃將結(jié)石套至腎中盞或腎盂中再碎石，術(shù)畢留置F6雙J管1根，撤鏡并留置導(dǎo)尿管引流。

1.3 術(shù)后隨訪(fǎng)術(shù)后1個(gè)月拔除雙J管前復(fù)查腹部平片(plain film of kidney,ureter and bladder,KUB)或計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)。如純尿酸結(jié)石或胱氨酸結(jié)石，KUB不顯影，則行CT掃描評(píng)估結(jié)石清除情況。如發(fā)現(xiàn)非腎盞內(nèi)有較大殘石(直徑≥5 mm)或石街者予以ESWL、擇期行二期輸尿管鏡碎石或拔除雙J管觀(guān)察等輔助治療，1個(gè)月后再次復(fù)查。未查見(jiàn)明顯結(jié)石，或結(jié)石最大徑≤4 mm且無(wú)臨床癥狀定義為結(jié)石清除狀態(tài)。

2 結(jié) 果

131例患者手術(shù)均順利完成，未發(fā)生大出血、輸尿管撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥，直徑≤20 mm組、20 mm<直徑≤40 mm組，在手術(shù)時(shí)間[(42±13.6)minvs.(62.7±18.9)min]、術(shù)后住院時(shí)間[(4.3±1.6)dvs.(5.7±1.9)d]及術(shù)后選擇ESWL率[8.49%(9/106)vs.20%(5/25)]方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在術(shù)后總并發(fā)癥(包括血尿、腰痛、發(fā)熱、尿膿毒血癥等)發(fā)生率[13.2%(14/106)vs.16%(4/25)]、總清石率[84.9%(90/106)vs.80%(20/25)]等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

腎下盞結(jié)石患者中結(jié)石清除者16例(12.2%)，未清除者5例(3.8%)，非腎下盞結(jié)石中結(jié)石清除者105例(80.2%)，未清除者5例(3.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

目前治療上尿路結(jié)石主要有經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)2種腔鏡途徑。PCNL常作為結(jié)石直徑>20 mm腎結(jié)石的首選治療方案，但PCNL可發(fā)生大出血、氣胸、血胸、腸道損傷等并發(fā)癥。歐洲泌尿外科指南[3]推薦輸尿管軟鏡碎石是治療10～20 mm腎結(jié)石的一線(xiàn)治療方案，也是處理20～40 mm結(jié)石的選擇方案之一。有部分學(xué)者使用RIRS治療鑄型腎結(jié)石[4]，取得了理想的臨床效果。2016年中國(guó)軟性輸尿管鏡手術(shù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)指出，輸尿管軟鏡碎石術(shù)對(duì)于直徑>20 mm的腎結(jié)石患者，可以作為一種替代治療，推薦分期手術(shù)[5]。

輸尿管軟鏡碎石術(shù)沿著人體自然腔道進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)，相比于經(jīng)PCNL能減少患者腎臟損傷及減輕疼痛，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。

結(jié)石負(fù)荷、密度、位置以及集合系統(tǒng)形態(tài)結(jié)構(gòu)是輸尿管軟鏡碎石術(shù)前需評(píng)估的重要因素[6]。本研究中，我們通過(guò)調(diào)節(jié)鈥激光參數(shù)，將鈥激光功率設(shè)定為高頻、低能狀態(tài)，采用“周邊削切法”碎石，盡量從結(jié)石邊緣開(kāi)始向中心碎石，將結(jié)石粉碎成<3 mm的碎石，采用取石網(wǎng)籃將較大的結(jié)石碎片套出。提高了手術(shù)效率，減少了大體積結(jié)石的碎石時(shí)間。RIRS治療20 mm<直徑≤40 mm組上尿路結(jié)石在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后ESWL或擇期行二期輸尿管鏡碎石率方面較直徑≤20 mm組長(zhǎng)或高，可能原因有：①術(shù)中“粉末化碎石”，盡量將結(jié)石粉末化，提高排石率，減少術(shù)后形成石街的可能性，結(jié)石體積大增加了手術(shù)時(shí)間。②術(shù)中機(jī)械損傷腎盂內(nèi)黏膜，腎盂內(nèi)壓增高，灌注液吸收多，增加了術(shù)后血尿、發(fā)熱、腰痛等并發(fā)癥的發(fā)生率，使得住院時(shí)間增加。③20 mm<直徑≤40 mm組的更多患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)非腎盞內(nèi)有較大殘石(直徑≥5 mm)或石街者，受術(shù)中結(jié)石移位等因素影響，也可能與隨訪(fǎng)周期短有關(guān)。使用ESWL輔助排石后不同直徑的結(jié)石的清石率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故我們認(rèn)為RIRS治療20 mm<直徑≤40 mm的上尿路結(jié)石的臨床療效是確切的。

GEAVLETE等[7]認(rèn)為腎盂腎下盞的夾角越小，腎下盞漏斗部的長(zhǎng)度越長(zhǎng)，碎石成功率越低。本研究認(rèn)為，腎盂腎下盞夾角小，盞頸漏斗部過(guò)長(zhǎng)，使得輸尿管軟鏡無(wú)法窺及完整腎下盞結(jié)石，是導(dǎo)致腎下盞結(jié)石清石率低的原因。本研究顯示RIRS治療非下盞結(jié)石的清石率優(yōu)于腎下盞結(jié)石，但通過(guò)熟練的操作技巧，輔助套石籃網(wǎng)將不易碎石的腎下盞結(jié)石套至腎中盞、腎盂后，仍然可以取得很好的臨床療效。

RIRS術(shù)中腎盂內(nèi)壓增高，灌注液吸收多，導(dǎo)致細(xì)菌內(nèi)毒素進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，從而發(fā)生尿源性膿毒血癥，是輸尿管軟鏡手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥[8]。術(shù)前應(yīng)完善尿常規(guī)、尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，選擇敏感的抗生素控制感染，術(shù)中應(yīng)盡量減少輸尿管軟鏡手術(shù)時(shí)間，控制灌注水壓，降低腎盂壓力，從而減少尿源性膿毒血癥的發(fā)生[9-11]。本研究無(wú)致死性感染發(fā)生，兩組間尿源性膿毒血癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3例膿毒血癥患者，經(jīng)過(guò)及時(shí)對(duì)癥處理，未出現(xiàn)不良后果。故我們認(rèn)為RIRS治療上尿路結(jié)石是安全的。

電子輸尿管軟鏡設(shè)備價(jià)格昂貴，因其制作工藝和使用材質(zhì)的特點(diǎn)，操作不當(dāng)或長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)向彎曲容易損壞，并且維修成本高，在一定程度上限制了該項(xiàng)技術(shù)在我國(guó)基層醫(yī)院開(kāi)展。

本研究是單中心回顧性研究，通過(guò)病歷資料經(jīng)擬定條件篩選研究對(duì)象，存在選擇偏倚。本研究因納入病例數(shù)相對(duì)較少、單中心非隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)等制約，缺乏長(zhǎng)期隨訪(fǎng)治療，有待后續(xù)更多大樣本多中心的研究進(jìn)一步確證。

綜上所述，輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療上尿路結(jié)石具備微創(chuàng)、安全有效、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療長(zhǎng)徑20～40 mm的上尿路結(jié)石，術(shù)后輔助以ESWL等綜合治療，是一種可靠的治療方式，臨床療效確切，安全性高，具有臨床應(yīng)用價(jià)值，但其對(duì)于腎下盞結(jié)石的治療效果存在一定局限性。