李鵬超，曹 強(qiáng)，莊俊濤，楊 瀟，錢 健，劉伊揚(yáng)，華藝博，吳啟開，楊海偉，呂 強(qiáng)

(1.江蘇省人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210029；2.江蘇省人民醫(yī)院浦口分院，浦口區(qū)中心醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 211800)

輸尿管腸吻合口狹窄是目前回腸流出道術(shù)式的常見并發(fā)癥之一，長期存在可嚴(yán)重?fù)p害患者腎功能，臨床處理較為棘手。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，Bricker 吻合法術(shù)后輸尿管回腸吻合口狹窄的發(fā)生率為1.4%～15%[1]。Wallace吻合法是將雙側(cè)輸尿管末端拼接后再與回腸襻吻合，擴(kuò)大了吻合口的直徑，術(shù)后吻合口狹窄率有所降低(2.2%～7.7%)[2-3]。傳統(tǒng)的Wallace吻合法起源于開放手術(shù)，近年來腹腔鏡手術(shù)逐漸普及，超聲刀的熱損傷效應(yīng)和腹腔鏡手術(shù)操作手法均可能破壞輸尿管的血供進(jìn)而增加輸尿管腸吻合口狹窄的幾率。針對這一現(xiàn)狀，自2018年1月至2020年12月，江蘇省人民醫(yī)院對64例膀胱癌患者行腹腔鏡根治性全膀胱切除+改良Wallace吻合法回腸流出道術(shù)，采取多項(xiàng)技術(shù)包括最大限度保留輸尿管的血供，術(shù)后中位隨訪時(shí)間16.2個(gè)月，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 患者入組本研究共納入64例患者，所有患者均接受根治性膀胱切除術(shù)+輸尿管回腸襻Wallace吻合回腸流出道術(shù)式，其中16例(25.0%)患者術(shù)前接受了新輔助化療。所有患者術(shù)前均行膀胱鏡檢查、病理活檢以及中下腹計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)和盆腔磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查，明確根治性膀胱切除術(shù)指征，術(shù)前存在腎積水患者不納入本研究中。

1.2 手術(shù)方法患者全身麻醉后，取30°頭低足高位仰臥位。在腹腔鏡下完成膀胱切除和淋巴結(jié)清掃后，距回盲處近端約20 cm處取長約10～15 cm的回腸，體外構(gòu)建流出道，行改良Wallace法輸尿管-回腸襻吻合術(shù)，手術(shù)為同一團(tuán)隊(duì)完成，改良技術(shù)要點(diǎn)如下。

1.2.1最大化保留輸尿管血供 遠(yuǎn)離輸尿管外膜周圍游離輸尿管至跨髂血管處(圖1A)，避免使用超聲刀等具有熱損傷的器械，使用無損傷鉗配合冷剪刀輕柔解剖，鈦夾遠(yuǎn)離輸尿管夾閉輸尿管系膜血管后離斷系膜(圖1B)。將左側(cè)輸尿管經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜后方間隙拖至右側(cè)，輸尿管的遠(yuǎn)端使用鎖扣夾夾閉，觀察并保持鎖扣夾的方向使得輸尿管不扭轉(zhuǎn)。對于肥胖輸尿管較短的患者，除嚴(yán)格注意保護(hù)輸尿管血供外，需將輸尿管盡量向遠(yuǎn)端游離，將乙狀結(jié)腸系膜后方間隙適度解剖擴(kuò)大利于拖出左側(cè)輸尿管。淋巴結(jié)清掃和膀胱切除按照常規(guī)腹腔鏡下操作進(jìn)行。

1.2.2輸尿管和回腸流出道近端吻合技術(shù)改良 包括輸尿管非系膜區(qū)剖開和吻合口近端化，直視下間斷縫合結(jié)合連續(xù)縫合。雙側(cè)輸尿管末端各自縫合一針牽引線，使用F6輸尿管導(dǎo)管試插確認(rèn)輸尿管無扭轉(zhuǎn)(圖2A)，在輸尿管腹側(cè)非系膜區(qū)向近端剖開使得輸尿管腸吻合口近端化，剖開長度約1.5 cm，使用4-0的PDS-Ⅱ可吸收縫線，自兩側(cè)輸尿管切開最低點(diǎn)向遠(yuǎn)端連續(xù)縫合拼接(圖2B)。稀釋碘伏溶液沖洗回腸流出道，剪除回腸流出道近端血供不滿意的黏膜(圖2C)，導(dǎo)絲引導(dǎo)下將F6～7單J管置入輸尿管(圖2D)，然后從回腸流出道遠(yuǎn)端引出，先將回腸系膜側(cè)最低處選2點(diǎn)分別與雙側(cè)輸尿管各自最低點(diǎn)均縫合1針，再分別打結(jié)(圖2E)，間斷縫合3針后連續(xù)縫合，并去除遠(yuǎn)端多余的輸尿管(圖2F)，改良前后總體示意圖比較見圖3A～D。對于肥胖輸尿管較短的患者，切口保護(hù)套有利于顯露輸尿管，將流出道近端推向輸尿管利于打結(jié)和后續(xù)的縫合。

A：緊鄰輸尿管解剖分離，未能最大化保留輸尿管的血供，回腸近端黏膜不裁剪；B：遠(yuǎn)離輸尿管系膜冷剪刀解剖分離，更好地保留輸尿管的血供，裁剪回腸末端血供不良的黏膜;C：完全間斷縫合完成輸尿管和腸管吻合，吻合速度較慢;D：間斷縫合三針后連續(xù)縫合加速輸尿管和腸管的吻合。A、C：改良前；B、D：改良后。

1.3 術(shù)后隨訪所有患者均于術(shù)后1個(gè)月拔除雙側(cè)單J管，術(shù)后1、2、3、9個(gè)月查雙腎輸尿管超聲、血常規(guī)、血生化等；術(shù)后每6個(gè)月查中下腹CT和盆腔MRI，觀察患者有無上尿路積水和腫瘤復(fù)發(fā)，對于不能到門診的患者采用電話隨訪，詢問以上檢查結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況本研究共納入64例患者，其中男性57例(89.1%)，女性7例(10.9%)?；颊咂骄挲g為(66.8±8.5)歲，平均體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)為25.1±3.2。

2.2 手術(shù)參數(shù)及術(shù)后病理所有患者平均手術(shù)時(shí)間(4.0±0.6)h，平均雙側(cè)輸尿管游離時(shí)間為(26.0±3.5)min，平均改良Wallace吻合時(shí)間為(17.5±2.5)min。平均術(shù)中估計(jì)出血量為(310±125)mL?；颊咂骄g(shù)后住院時(shí)間(11.2±1.2)d。2例患者出現(xiàn)術(shù)后腸梗阻，經(jīng)胃腸減壓等保守治療后治愈；無下肢深靜脈血栓以及腸瘺等并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后病理未見輸尿管切緣陽性病例。術(shù)后患者病理分期分布：T0為7例(10.9%)，Ta為4例(6.3%)，T1為15例(23.4%)，T2為28例(43.8%)，T3為9例(14.1%)，T4為1例(1.6%)；N0期50例(78.1%)，N1期7例(10.9%)，N2期5例(7.8%)以及Nx 2例(3.1%)。11例(17.2%)患者術(shù)后證實(shí)合并原位癌，42例(65.6%)患者術(shù)后病理為高級(jí)別尿路上皮癌。

2.3 術(shù)后隨訪所有患者的中位隨訪時(shí)間為16.2(3～36)個(gè)月，共3.1%(2/64)的患者出現(xiàn)中度腎積水，其中1例患者行臨時(shí)經(jīng)皮腎穿刺造瘺聯(lián)合抗感染治療后腎積水消失，血清肌酐一過性升高后恢復(fù)正常，順行造影見輸尿管回腸流出道吻合口通暢后拔除腎造瘺管。1例患者經(jīng)抗感染治療后腎積水消失，隨訪未出現(xiàn)腎積水復(fù)發(fā)，血清肌酐水平無明顯變化。所有患者平均術(shù)前血清肌酐水平為(70.7±11.5)μmol/L，術(shù)后2個(gè)月平均血清肌酐水平為(72.8 ±12.7)μmol/L，手術(shù)前后水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.163，P=0.863)。1例患者術(shù)后1周回腸流出道內(nèi)引流管脫落后腹痛，腹部CT顯示回腸流出道擴(kuò)張伴尿液外滲，重新留置硅膠尿管結(jié)合抗感染治療后治愈。2例(3.1%)患者出現(xiàn)腫瘤盆腔復(fù)發(fā)，分別為術(shù)后15和19個(gè)月，予輔助放療聯(lián)合化療，目前定期隨訪。目前所有患者中未見輸尿管腫瘤復(fù)發(fā)導(dǎo)致輸尿管腸吻合口狹窄的患者。

3 討 論

Wallace吻合法是根治性全膀胱切除術(shù)中回腸流出道術(shù)常用的吻合方法，輸尿管腸吻合口狹窄的主要原因包括缺血、炎癥和尿瘺等因素[3-4]，輸尿管纖維化繼發(fā)梗阻，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作感染或者逐漸加重的腎積水，損害患者的腎功能。輸尿管腸吻合口狹窄處理困難，內(nèi)鏡擴(kuò)張可以作為首選方案[5-6]，但擴(kuò)張后再狹窄率高[7-8]，部分患者需要長期留置內(nèi)支架[7]。開放手術(shù)成功率高，但根治性全膀胱切除術(shù)后輸尿管腸吻合口顯露困難，手術(shù)難度高、并發(fā)癥多[9]。本研究中隨訪發(fā)現(xiàn)3.1%(2/64)的患者出現(xiàn)左腎中度積水，腎積水均考慮為輸尿管腸吻合口炎性水腫狹窄導(dǎo)致。輸尿管遠(yuǎn)端腫瘤復(fù)發(fā)可能導(dǎo)致遠(yuǎn)期輸尿管腸道吻合口狹窄[10]，本研究中短期隨訪未發(fā)現(xiàn)此類患者，術(shù)前存在腎積水的患者本中心常規(guī)行Bricker吻合法，可能是其原因之一。有研究報(bào)道開放手術(shù)、機(jī)器人體外尿流改道和機(jī)器人體內(nèi)尿流改道術(shù)后輸尿管腸吻合口的狹窄率分別為9.3%、11.3%和13.0%[11]，吻合法均為Bricker法。本研究中3.1%(2/64)的患者術(shù)后出現(xiàn)腎積水，與之相比吻合口狹窄率低，本研究的術(shù)式為腹腔鏡切除膀胱開放Wallace吻合法并采用了多種改良技術(shù)，手術(shù)方式存在差別。

本研究在腹腔鏡下采用多種技術(shù)最大化保留輸尿管血供。超聲刀、電凝鉤等熱損傷器械的使用，過度游離輸尿管等因素均會(huì)破壞輸尿管血供。輸尿管腸吻合口狹窄率左側(cè)高于右側(cè)(10.0%vs.5.9%)[8，12]，左側(cè)輸尿管需要經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜后方間隙轉(zhuǎn)移至右側(cè)，易出現(xiàn)近端過度游離進(jìn)而出現(xiàn)遠(yuǎn)端缺血，本研究中2例腎積水患者發(fā)生于左側(cè)，也可能與左側(cè)輸尿管游離較長輸尿管血供受損有關(guān)。我們術(shù)中觀察到如果貼近輸尿管使用超聲刀切割輸尿管系膜，輸尿管系膜血管可觀察到被凝固，鄰近切割處輸尿管蒼白缺血。對此我們采用以下改良措施：①游離輸尿管時(shí)不使用超聲刀的切割和凝固鍵，而是使用超聲刀結(jié)合鈦夾、剪刀遠(yuǎn)離輸尿管鈍性結(jié)合銳性分離，對于肥胖患者此法尤其適用。高BMI患者盆腔深、輸尿管游離度小，對輸尿管過度解剖容易導(dǎo)致輸尿管缺血，增加輸尿管腸吻合口狹窄風(fēng)險(xiǎn)[2-3,8]。對于肥胖輸尿管較短的患者，將輸尿管盡量向遠(yuǎn)端游離，將乙狀結(jié)腸系膜后方間隙適度解剖擴(kuò)大便于將左側(cè)輸尿管沿最短距離拖至右側(cè)，從而無需過度向近端游離輸尿管。②適度游離輸尿管至能夠滿足輸尿管回腸吻合即可。③多種措施確保輸尿管不扭轉(zhuǎn)。傳統(tǒng)的Wallace法和機(jī)器人尿流改道術(shù)均強(qiáng)調(diào)輸尿管血供的保留[13-14]，但均未詳細(xì)描述輸尿管血供保留的措施。我們在腹腔鏡手術(shù)中采用上述多種技術(shù)最大化保留輸尿管血供并確保輸尿管不扭轉(zhuǎn)，均可能有利于降低術(shù)后輸尿管腸吻合口狹窄的發(fā)生幾率。

本研究行輸尿管和回腸流出道的開放吻合技術(shù)改良，有以下優(yōu)點(diǎn)：①在輸尿管腹側(cè)非系膜區(qū)切開輸尿管和輸尿管腸吻合口近端化均有助于進(jìn)一步保留輸尿管的血供；②單J管先置入輸尿管再從回腸流出道引出減少腸道細(xì)菌對腎盂輸尿管的直接污染；③自輸尿管剖開最低點(diǎn)直視下確切吻合降低尿瘺的風(fēng)險(xiǎn)；④傳統(tǒng)的Wallace法兩側(cè)輸尿管拼接和輸尿管腸吻合口均采用全程間斷縫合，相對耗時(shí)長[13]，我們采用自最低點(diǎn)間斷縫合結(jié)合連續(xù)縫合的吻合方式，兼顧輸尿管血供保留和吻合速度。

術(shù)后2周內(nèi)保持回腸流出道內(nèi)低壓狀態(tài)為本研究另一項(xiàng)技術(shù)要點(diǎn)。尿瘺是輸尿管腸吻合口狹窄的高危因素之一[3]。我們術(shù)后2周內(nèi)在回腸流出道內(nèi)留置F14硅膠導(dǎo)尿管剪側(cè)孔作為引流管，降低回腸流出道內(nèi)壓力預(yù)防輸尿管腸吻合口尿瘺，可能有助于降低輸尿管腸吻合口狹窄幾率，既往研究報(bào)道較少。本研究中1例患者在術(shù)后1周回腸流出道內(nèi)引流管脫落后腹痛，腹部CT顯示回腸流出道擴(kuò)張伴尿外滲，可能由于引流管脫落后回腸流出道內(nèi)高壓導(dǎo)致輸尿管腸吻合口尿瘺，流出道重新留置硅膠尿管引流抗感染治療后治愈，后期隨訪未發(fā)現(xiàn)腎積水。

綜上所示，本研究采用改良Wallace吻合術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡根治性全膀胱切除尿流改道術(shù)，腹腔鏡下采用上述多種技術(shù)最大化保留輸尿管血供，確保輸尿管不扭轉(zhuǎn)，改良輸尿管和回腸流出道開放吻合技術(shù)，術(shù)后2周內(nèi)回腸流出道內(nèi)留置導(dǎo)尿管保持低壓狀態(tài)，小樣本短期隨訪結(jié)果顯示輸尿管腸吻合口狹窄率低，腎積水和腎功能損壞發(fā)生率低，有待于擴(kuò)大樣本量長期隨訪觀察確認(rèn)療效。