汪 洋，邵林海,白楊開，李學(xué)松，方 冬，夏 勇，張戰(zhàn)宏，拓志勇，蘭海河，王亞佟，趙超群，何 寧

(1.陜西省漢中市中心醫(yī)院泌尿外科，陜西漢中 723000；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，北京大學(xué)泌尿外科研究所，國家泌尿男性生殖系腫瘤研究中心，北京 100034)

上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma，UTUC)指起源于腎盂及輸尿管的尿路上皮惡性腫瘤，腎臟輸尿管全長切除術(shù)依然是UTUC治療的金標準[1-2]。在腫瘤治療效果方面，腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)無差異[1,3]。我們采用北京大學(xué)泌尿外科研究所(Institute of Urology,Peking University，IUPU)經(jīng)腹途徑腔鏡一體位腎輸尿管全長切除術(shù)，該手術(shù)使用定制的哈巴狗鉗改良輸尿管末端切除術(shù)，可以避免更改體位和切口造成手術(shù)時間延長、創(chuàng)傷增大，效果滿意，并將其與較常用的后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡腎輸尿管全長切除術(shù)的臨床療效比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2018年2月至2021年4月在漢中市中心醫(yī)院入院治療的32例UTUC患者的圍手術(shù)期資料及隨訪腫瘤復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移情況的臨床資料。納入標準：①單側(cè)腎盂、中上段輸尿管癌，術(shù)前分期為T1～T3N0M0期；②既往或同時不合并膀胱癌，對側(cè)腎功能正常；③接受了腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)；④患者臨床資料完整，利于隨訪。⑤所有入選對象均簽知情同意書。排除標準：①雙側(cè)腎盂癌、輸尿管癌或孤立腎患者；②未接受腹腔鏡腎輸尿管全長切除患者；③不完備隨訪信息病例。術(shù)前危險分層高危30例，低危2例[1]。美國麻醉學(xué)會評分：1級22例，2級8例，3級2例。根據(jù)手術(shù)方式分為改良組和傳統(tǒng)組，改良組16例接受經(jīng)腹腹腔鏡一體位腎輸尿管全長切除術(shù)，使用定制的哈巴狗鉗改良輸尿管末端切除術(shù)，傳統(tǒng)組16例行聯(lián)合尿道電切鏡、腹腔后鏡行腎輸尿管切除術(shù)。兩組患者的性別、年齡、腫瘤左右側(cè)及位置比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法所有患者采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。

1.2.1改良組 麻醉滿意后取健側(cè)60°斜臥位(以左側(cè)為患側(cè)舉例)，Trocar位置如圖1所示：于肋緣與左鎖骨中線交點下0.5 cm做小切口，Veress法置入氣腹針，注氣壓力至13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，于左側(cè)腹直肌外緣臍上3 cm置入10 mm Trocar，引入30°腹腔鏡觀察鏡。直視下分別于左側(cè)腹直肌外緣臍下3 cm、臍與左側(cè)髂前上棘連線中外1/3點處及氣腹針處置入10、12、5 mm Trocar，前兩套管置入術(shù)者的腹腔鏡操作器械。若病變在右側(cè)，則Trocar位置對稱放置。

A：改良組患者體位(以左側(cè)為患側(cè)舉例)，Trocar位置a為鏡頭孔，Trocar位置b、c、d、e為器械孔；B：特制防滑哈巴狗鉗閉合力可以提供10牛頓的力量，從而確保斷端的完整閉合；C：特制防滑哈巴狗鉗具有較大弧形和長度的設(shè)計，可以完全貼合膀胱袖狀結(jié)構(gòu)的基底線條，保證完整切除；D：傳統(tǒng)組患者截石體位；E：傳統(tǒng)組患者體位(以左側(cè)為患側(cè)舉例)，Trocar位置a為鏡頭孔，Trocar位置b、c為器械孔；F：經(jīng)尿道電切鏡器械。

先沿結(jié)腸外側(cè)Toldt線內(nèi)側(cè)打開側(cè)腹膜，改良使用自制紗布卷將腸管推擋至內(nèi)側(cè)，充分游離腎臟，運用IUPU挑起技術(shù)，將腎下極及輸尿管挑起，游離腎動、靜脈，用Hem-O-lock夾閉后剪斷。完整切除腎臟、腎周脂肪、Gerota筋膜。有淋巴結(jié)腫大的行淋巴結(jié)清掃[4]。后于下腹正中置入1個12 mm Trocar，調(diào)整Trocar布局，向下鈍銳結(jié)合分離輸尿管至膀胱開口，輸尿管近端用Hem-O-lock夾閉，膀胱袖口部用特制的大夾力哈巴狗鉗鉗夾，于特制防滑哈巴狗鉗(圖1)上緣行膀胱袖狀切除，用1-0可吸收線縫合膀胱開口，收線時同步撤出特制防滑哈巴狗鉗(圖2)。將切除的輸尿管及腎臟裝入標本取出器，下腹正中約5 cm切口取出標本，縫合切口。全部手術(shù)過程中泌尿系統(tǒng)在完全封閉狀態(tài)下，無尿液外漏，避免腫瘤種植。

A:結(jié)扎處理腎蒂血管；B:輸尿管末端帳篷樣結(jié)構(gòu)；C:一種特制防滑哈巴狗鉗放在帳篷結(jié)構(gòu)底部防止尿液溢出；D:輸尿管末端膀胱袖狀切除；E:腔鏡下縫合；F:收線時同步撤出特制防滑哈巴狗鉗。

1.2.2傳統(tǒng)組 麻醉滿意后取截石位，經(jīng)尿道電切鏡插入膀胱，于患側(cè)輸尿管膀胱開口周邊2 cm環(huán)形切開膀胱黏膜，直達膀胱外脂肪，留置尿管，改健側(cè)臥位(以左側(cè)為患側(cè)舉例如圖1)，常規(guī)經(jīng)后腹膜入路腹腔鏡切除腎臟，取第12肋下切口約5～7 cm，用手盲分輸尿管，自切口取出標本，關(guān)閉各切口。

1.3 觀察指標記錄術(shù)中出血量(由吸引器內(nèi)吸血量，及蘸血紗布重量和數(shù)量估測)、手術(shù)時間(通過查詢麻醉記錄單所得，包括術(shù)中調(diào)整體位、顯示器位置等所耗時間)、術(shù)后引流量(留置引流管起止時間范圍內(nèi))、拔除引流管及尿管時間、術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)情況(膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)膀胱新生物，取活檢，且病理報告為尿路上皮癌認定為腫瘤復(fù)發(fā))，術(shù)后隨訪采用門診復(fù)查方式。所有患者均隨訪1～28個月，術(shù)后2年內(nèi)，每3個月復(fù)查膀胱鏡，每6個月復(fù)查胸腹部CT；2年后上述復(fù)查時間間隔延長1倍。

2 結(jié) 果

兩組共32例患者均成功進行手術(shù)，圍手術(shù)期均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，術(shù)后均予吉西他濱行膀胱灌注化療。比較手術(shù)時間、出血量、術(shù)后引流量、拔除引流管時間、拔除尿管時間各項指標，改良組優(yōu)于傳統(tǒng)組，兩組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。術(shù)后病理結(jié)果均為尿路上皮癌，觀察組高級別10例，低級別6例，對照組高級別8例，低級別8例，兩組病理分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.483)；標本切緣均為陰性。病理分期為T1N0M0期5例，T2N0M0期20例，T3N0M0期7例。T3期患者術(shù)后采用了4個療程的吉西他濱+順鉑方案全身化療。所有患者均隨訪1～28個月，術(shù)后隨訪時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)，改良組隨訪患者無復(fù)發(fā)表現(xiàn)，傳統(tǒng)組隨訪患者繼發(fā)膀胱腫瘤2例，兩組術(shù)后膀胱腫瘤復(fù)發(fā)情況無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.151)，其余均無瘤生存。

表2 兩組間各項指標比較

3 討 論

UTUC是一種相對少見但惡性程度高的泌尿系統(tǒng)疾病，發(fā)病率約占所有尿路上皮癌的5%～10%[1,5],而在我國比例為9.3%～29.9%[2]。UTUC和膀胱癌的形態(tài)學(xué)相似[1]，但是其惡性程度較膀胱癌高，預(yù)后差，具有多源性且更容易復(fù)發(fā)，此類患者術(shù)后生存率相對泌尿外科其他腫瘤差[6]。

腹腔鏡下腎輸尿管全切除術(shù)在腫瘤的根治效果方面與開放性手術(shù)相同，成為UTUC的標準術(shù)式。GARCIA[7]等比較腹腔鏡與開放腎輸尿管切除術(shù)對局部晚期上尿路移行細胞癌患者總生存期的影響(pT3～pT4)，前者延長總生存期有統(tǒng)計學(xué)意義。雖然腹腔鏡下根治性腎輸尿管全長切除術(shù)是UTUC的標準治療方法，但是術(shù)后22%～47%的患者繼發(fā)膀胱腫瘤[8-10]。預(yù)防 UTUC 患者繼發(fā)膀胱癌，可使行根治性腎輸尿管切除術(shù)的患者預(yù)后更好[11-12]。

腫瘤部位及輸尿管末端處理需恰當(dāng)、合理，輸尿管末端的處理是腎輸尿管全長切除的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)[13]。但是一個突出的問題是處理輸尿管末端膀胱袖口切除時，它與膀胱內(nèi)外繼發(fā)癌的高風(fēng)險相關(guān)[14]。SEISEN 等[9]認為腹腔鏡下盲目鉗夾輸尿管殘端膀胱是膀胱繼發(fā)腫瘤的一個重要危險因素。輸尿管末端膀胱袖口切除的方式多樣，仍未能統(tǒng)一，主要包括內(nèi)鏡處理、經(jīng)膀胱的及膀胱外處理等不同方式，各有利弊[15-19]。

經(jīng)尿道輸尿管口及膀胱袖狀電切后推至膀胱外，膀胱內(nèi)壓必將超過腹膜或腹膜外間隙，膀胱內(nèi)液外滲，存在播散風(fēng)險。其次，輸尿管中下段走行區(qū)及膀胱出血、尿外滲等風(fēng)險，以及有時電切鏡下不易辨別輸尿管腫瘤界限，會造成腫瘤殘存[17,20]。研究表明，膀胱袖狀切除患者的腫瘤特異性生存及無進展生存都優(yōu)于非切除者[21]。目前，經(jīng)常通過末端使用Hem-O-lock 夾導(dǎo)致輸尿管開口周圍膀胱壁無法充分切除，GIA釘夾閉膀胱袖口部費用高， Hem-O-lock或吻合釘外露形成膀胱結(jié)石在臨床上已經(jīng)是一個不容忽視的問題[22]。

全腹腔鏡一體位腎輸尿管全長切除術(shù)是安全、可行、有效的[23]。本術(shù)式對腎蒂及輸尿管附近淋巴脂肪組織的清理達到或超過開刀手術(shù)的水平，保持切除部分完整以及管腔的密閉性。我們改良完全經(jīng)腹腔入路一體位腎輸尿管全長切除術(shù)在于：①經(jīng)腹腔入路空間較大，運用層面外科解剖切除腎臟輸尿管，術(shù)野清晰；②術(shù)中患者一直保持健側(cè)60°斜臥位,兼顧腎切除及輸尿管全段切除，減少了因更換體位、重新消毒鋪巾延長的手術(shù)時間和額外工作量；③Trocar布局使手術(shù)操作簡單易行，術(shù)者在術(shù)中的操縱姿勢更符合人體工程學(xué)，手、眼及監(jiān)視器更輕易達到腹腔鏡共軸原則，明顯減少術(shù)中疲勞；并且手術(shù)動作操縱更協(xié)調(diào)、固性更高。④特別對于輸尿管下段的處理，經(jīng)腹途徑較經(jīng)腹膜后途徑易于操作游離，暴露輸尿管膀胱袖口結(jié)構(gòu)比較容易。⑤腹腔鏡手術(shù)中使用夾閉完整、實用、微創(chuàng)、方便應(yīng)用的防滑哈巴狗鉗來解決輸尿管末端處理不足，不易損傷對側(cè)輸尿管口，止血可靠，減少了發(fā)生膀胱結(jié)石等并發(fā)癥的可能性；術(shù)后可行即刻膀胱灌注化療，也縮短了術(shù)后留置尿管的時間。

綜上所述，經(jīng)腹腹腔鏡一體位腎輸尿管全長切除和其他術(shù)式相比，具有手術(shù)步驟簡潔、康復(fù)快等優(yōu)點，短期隨訪效果好，易于掌握、推廣。但本組病例數(shù)相對較少，后續(xù)需增加樣本量，進行前瞻性、多臨床中心隨機對照研究，進一步評估該術(shù)式的可行性和安全性。