趙金萍，畢莉莎

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 藥劑科，云南 昆明 650032）

藥品作為一種特殊的商品，直接關(guān)乎患者的健康和生命[1]。不合理用藥不僅會(huì)造成藥物資源的浪費(fèi)，還可能會(huì)引起不良反應(yīng)的發(fā)生，甚至威脅患者的生命健康[2]。處方是藥物治療的重要法律文書(shū)，是臨床用藥的直接憑證，它不僅能有效反映醫(yī)師診療水平，而且直接關(guān)系到醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，最重要的是直接影響患者用藥的安全性和有效性[3]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等部門(mén)于2018年7月聯(lián)合制定了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》，旨在規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核工作，促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全，規(guī)范中還明確指出藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人，有責(zé)任保證處方的安全合理和規(guī)范。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)不合理處方發(fā)生率為17%～37%[4]。因此，保證處方用藥合理性與科學(xué)性至關(guān)重要[5]。處方審核是藥品調(diào)劑工作的首要環(huán)節(jié)，是確保處方調(diào)配準(zhǔn)確、順利的前提和重要保證。處方前置審核是在傳統(tǒng)處方審核基礎(chǔ)上延伸出來(lái)的一種新型“軟件+ 審方藥師”的專(zhuān)業(yè)審方模式。隨著電子處方的發(fā)展，醫(yī)院根據(jù)合理就醫(yī)流程和處方審核內(nèi)容，在現(xiàn)有醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）基礎(chǔ)上，結(jié)合電子處方系統(tǒng)及用藥安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，建立規(guī)范合理的處方前置審核系統(tǒng)[6-8]。（患者掛號(hào)就診-醫(yī)生開(kāi)具電子處方-藥師審核確認(rèn)-患者交費(fèi)-藥房取藥）[9]。處方前置審核的內(nèi)容主要包括處方的合法性，處方的規(guī)范性和處方的適宜性。（全部合理的處方系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)通過(guò)，絕對(duì)禁忌的不合理處方系統(tǒng)會(huì)強(qiáng)制攔截） 最重要的是處方前置審核還能篩查出一定的不合理處方，有利于提高患者的用藥安全。

一、皮試審核 處方前置審核可審核規(guī)定必須做皮試的藥品。處方醫(yī)生必須按照國(guó)家藥典、藥品說(shuō)明書(shū)等要求注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果，確保用藥安全，減少藥品不良事件的發(fā)生[10]。如青霉素類(lèi)、部分頭孢菌素類(lèi)、含碘制劑、破傷風(fēng)抗毒素等。藥師遇到皮試未做或者皮試結(jié)果有問(wèn)題的處方，可在線(xiàn)與醫(yī)生確認(rèn)，避免傳統(tǒng)審方中醫(yī)生-病人-藥師之間的“來(lái)回詢(xún)問(wèn)”，也能讓問(wèn)題處理得更直接，更具體。

二、處方用藥與臨床診斷的相符性 為確保處方用藥與臨床診斷相匹配，應(yīng)按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的適應(yīng)癥來(lái)限定某些藥品只供某些科室或疾病使用，實(shí)現(xiàn)對(duì)癥用藥。當(dāng)醫(yī)生處方開(kāi)具的藥品超出適應(yīng)癥時(shí)，藥師應(yīng)該根據(jù)臨床診斷和藥品說(shuō)明書(shū)來(lái)判斷此類(lèi)患者是否能使用該藥，即處方用藥與臨床診斷的相符性，確保合理用藥。

案例分析：⑴患者信息：女，3 歲，體重13kg。⑵臨床診斷：嘔吐。⑶處方內(nèi)容：白色洗劑，100mL/瓶，外敷，1mL，2 次/d。

分析：嘔吐可出現(xiàn)于多種疾病之中，如神經(jīng)性嘔吐、急性胃炎、心源性嘔吐、幽門(mén)梗阻、顱腦疾病等。上述處方中3 歲患兒嘔吐可結(jié)合臨床檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步查明嘔吐原因，對(duì)癥給藥，如果癥狀嚴(yán)重可先進(jìn)行止吐治療和補(bǔ)液。白色洗劑是一種皮膚科的外用制劑，主要功效為止癢，在這里開(kāi)顯然不合適，也就是臨床診斷（嘔吐） 與處方用藥（白色洗劑） 不相符，判定為不合理處方。藥師接到類(lèi)似處方，可在線(xiàn)建議醫(yī)生修改臨床診斷或者補(bǔ)足患者病情說(shuō)明，最重要的是重新審核處方內(nèi)容，確保合理用藥。

三、審核劑量、用法和療程的正確性 正確的給藥劑量，是保證有效血藥濃度的基礎(chǔ)，能保證治療有效。處方前置審核可在線(xiàn)審核藥品劑量、用法和療程的正確性，避免藥品濫用和超劑量使用，包括單次用藥劑量和每日用藥劑量。單次用量需審核每個(gè)藥品的單次最高和最低劑量；每日用量即對(duì)最大日劑量和最多可開(kāi)具處方天數(shù)進(jìn)行審核。

四、審核選用劑型與給藥途徑的合理性 處方前置審核可審核選用劑型與給藥途徑的合理性，確保藥品的劑型對(duì)應(yīng)正確的給藥途徑，確保藥品在正常情況下合理有效地發(fā)揮效能，保證藥品的安全性和有效性。如片劑、膠囊劑選擇口服給藥，以及依據(jù)性質(zhì)和藥動(dòng)學(xué)特征選擇餐前、餐后、餐時(shí)或睡前等給藥，氣霧劑選擇吸入給藥等，確保藥品發(fā)揮最佳的療效。

五、審核是否有重復(fù)用藥現(xiàn)象 處方前置審核可判斷是否有重復(fù)用藥現(xiàn)象，避免藥品重復(fù)使用。某些藥理作用相似的藥品如同時(shí)出現(xiàn)兩種或以上的，如沙坦類(lèi)，系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)重復(fù)用藥的提示，提醒醫(yī)生修改處方內(nèi)容。

案例分析：⑴患者信息：女，53 歲。⑵臨床診斷：Ⅱ型糖尿病。⑶處方內(nèi)容：鹽酸二甲雙胍500mg*30 片，口服，500mg，2 次/d。格列美脲片，2mg*15 片，口服，4mg，1 次/d。格列齊特緩釋片，30mg*60 片，口服，30mg，1 次/d。

分析：格列美脲和格列齊特均為磺脲類(lèi)降糖藥，通過(guò)與胰島B 細(xì)胞膜上的磺酰脲受體結(jié)合，促使胰島素分泌而發(fā)揮降糖的作用。不宜兩種磺脲類(lèi)藥物同時(shí)使用，聯(lián)合兩種作用機(jī)制相同的藥物，不僅不能增加療效，反而會(huì)增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，所以不宜聯(lián)用。藥師接到存在重復(fù)用藥的處方時(shí)，必須第一時(shí)間提醒醫(yī)生修改處方內(nèi)容，避免造成患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)。相比傳統(tǒng)的審方，如果窗口藥師疏忽漏審，此類(lèi)處方將會(huì)造成嚴(yán)重的不良后果。前置審核不僅可以提高醫(yī)生和藥師的處方合格率，最重要的是做到審核“雙保險(xiǎn)”，保障患者的用藥安全。

六、審核用藥禁忌 對(duì)于有明確禁忌的藥品，如喹諾酮類(lèi)抗菌藥物由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，避免用于18 歲以下未成年人。當(dāng)醫(yī)生給18 歲以下患者開(kāi)具喹諾酮類(lèi)藥物時(shí)，系統(tǒng)會(huì)提示“18 歲以下患者不可用”，從而阻止醫(yī)生開(kāi)具不合理處方。處方前置審核既避免了傳統(tǒng)審方中藥師審核不當(dāng)或處方不合理時(shí)，醫(yī)生、藥師與患者之間的矛盾[11-13]，又優(yōu)化了傳統(tǒng)審方受審核時(shí)間短、藥品調(diào)配一線(xiàn)環(huán)境、藥師能力等因素的影響，最重要的是保證了患者的用藥安全。在整個(gè)過(guò)程中，藥師全程參與，既能保證患者用藥的有效性和安全性，又能做到與醫(yī)生“零距離”的溝通交流。此外，由于藥品的研究和臨床應(yīng)用的更新，處方前置審核系統(tǒng)需要定期維護(hù)和更新，才能有效審核處方，促進(jìn)合理用藥。這就要求藥師應(yīng)不斷增強(qiáng)為患者服務(wù)的理念，樹(shù)立良好的職業(yè)道德，努力學(xué)習(xí)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和藥學(xué)服務(wù)技能，掌握最新藥品信息、藥品安全性評(píng)價(jià)、用藥方法等專(zhuān)業(yè)知識(shí)，具備為患者服務(wù)的精湛技術(shù)和知識(shí)底蘊(yùn)。同時(shí)還應(yīng)提高自身與患者和醫(yī)護(hù)人員溝通的技巧，努力為患者及醫(yī)務(wù)人員提供優(yōu)質(zhì)、高效的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)服務(wù)，提高患者的臨床療效，從而實(shí)現(xiàn)藥師自身的工作價(jià)值。藥物治療管理通過(guò)遠(yuǎn)程診療、數(shù)據(jù)化管理等方式，實(shí)現(xiàn)檢測(cè)數(shù)據(jù)的收集和干預(yù)，通過(guò)專(zhuān)業(yè)的知識(shí)體系來(lái)保證患者的用藥安全，關(guān)注患者的用藥依從性、藥物的療效和不良反應(yīng)，解答患者的用藥疑惑，通過(guò)收集患者的疾病數(shù)據(jù)、用藥數(shù)據(jù)等去開(kāi)展定制化藥學(xué)服務(wù)，這些都是未來(lái)藥學(xué)服務(wù)的必然趨勢(shì)，而處方前置審核是保證數(shù)據(jù)化電子處方安全合理的重要前提，所以意義重大。