周志強(qiáng) 羅愛(ài)林

質(zhì)量控制指標(biāo)是醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系的重要組成部分，是質(zhì)量管理的重要工具。構(gòu)建科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)體系對(duì)加強(qiáng)科學(xué)化、精細(xì)化醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)具有重要意義。質(zhì)控指標(biāo)并非一成不變，隨著指標(biāo)應(yīng)用的深入和質(zhì)控重點(diǎn)的變化，質(zhì)量控制指標(biāo)不斷的調(diào)整與修訂。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨床診療行為，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，同時(shí)進(jìn)一步充實(shí)完善麻醉專業(yè)的質(zhì)量管理與控制指標(biāo)體系，國(guó)家麻醉專業(yè)質(zhì)控中心和中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)在前期工作的基礎(chǔ)上，按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，在國(guó)家衛(wèi)生健康委指導(dǎo)下，制訂了《麻醉專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)(2020年修訂試行)》[1]。

2020年版在2015年《麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)》的基礎(chǔ)上進(jìn)行諸多調(diào)整[2]，其中明顯的變化是將各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行了分類(lèi)，分為生命體征類(lèi)指標(biāo)、麻醉科結(jié)構(gòu)管理指標(biāo)、麻醉科過(guò)程管理指標(biāo)和麻醉科并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)4類(lèi)，并進(jìn)一步細(xì)化了各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)，指標(biāo)由17項(xiàng)增加至40項(xiàng)(表1)。新版本對(duì)舒適化醫(yī)療提出量化標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)更加科學(xué)，涵蓋麻醉科工作的各個(gè)方面，下面將分別闡述。

一.生命體征類(lèi)指標(biāo)

生命體征類(lèi)指標(biāo)共10項(xiàng)，包括呼吸、循環(huán)、體溫、疼痛4大生命體征，其中體溫與疼痛兩大指標(biāo)調(diào)整較大。體溫由2015年版的1項(xiàng)增加至4項(xiàng)，麻醉后監(jiān)測(cè)治療室入室低體溫發(fā)生率、術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)率、手術(shù)麻醉期間低體溫發(fā)生率、術(shù)中主動(dòng)保溫率監(jiān)測(cè)納入新的指標(biāo)。疼痛作為第5大生命體征，得到了應(yīng)有的重視，新加入3項(xiàng)疼痛類(lèi)指標(biāo)，包括術(shù)后鎮(zhèn)痛率、術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪中重度疼痛發(fā)生率以及椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛率。

圍術(shù)期影響體溫變化的因素很多，包括室溫、全身麻醉及用藥、手術(shù)因素、麻醉因素、病人本身因素以及環(huán)境因素，大概20%～70%手術(shù)病人發(fā)生不同程度的低體溫情況，帶來(lái)心肌缺血與心律失常、凝血功能障礙蘇醒延遲等一系列并發(fā)癥[3]。重大創(chuàng)傷的病人更容易形成低溫、酸中毒和凝血障礙三聯(lián)征[4]。鑒于其高發(fā)生率與嚴(yán)重后果，體溫監(jiān)測(cè)并進(jìn)行主動(dòng)保溫尤為重要。因此，將體溫監(jiān)測(cè)作為臨床必備的監(jiān)測(cè)手段，把體溫監(jiān)測(cè)、主動(dòng)保溫以及術(shù)中和術(shù)后低體溫的發(fā)生率作為質(zhì)控指標(biāo)，有助于降低低體溫的發(fā)生率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性高熱等嚴(yán)重并發(fā)癥，保障病人圍術(shù)期安全，顯著改善病人預(yù)后。

新加入的3項(xiàng)疼痛類(lèi)指標(biāo)中，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛率值得特別關(guān)注。近年經(jīng)多方努力宣傳與推廣，分娩鎮(zhèn)痛率從原來(lái)的不足1%提升到10%以上[5]，但與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，尚存在很大差距。國(guó)家衛(wèi)健委在2018年11月15日印發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作的通知》明確了對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院的考核目標(biāo)：2020年底前完成不低于40%的分娩鎮(zhèn)痛率[6]。在這一時(shí)間點(diǎn)將椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛率納入麻醉專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)，是積極響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，促進(jìn)我國(guó)分娩鎮(zhèn)痛的快速發(fā)展重要舉措。

二.麻醉科結(jié)構(gòu)管理指標(biāo)

結(jié)構(gòu)管理指標(biāo)由2015年版的4項(xiàng)增加至15項(xiàng)，這是調(diào)整幅度最大的部分，包括人員結(jié)構(gòu)、工作結(jié)構(gòu)以及硬件結(jié)構(gòu)等方面。其中新增加的麻醉科與手術(shù)科室醫(yī)師數(shù)量比、麻醉科與手術(shù)科室主治以上醫(yī)師數(shù)量比以及麻醉醫(yī)護(hù)比均反映麻醉專業(yè)的人員結(jié)構(gòu)，質(zhì)量控制對(duì)人員配置有一定的要求。這是麻醉需求的急速增長(zhǎng)提出的新要求。衛(wèi)健委2018年印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)意見(jiàn)的通知》中明確提出，堅(jiān)持以問(wèn)題和需求為導(dǎo)向，加強(qiáng)麻醉醫(yī)師培養(yǎng)和隊(duì)伍建設(shè)，優(yōu)化麻醉專業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)，力爭(zhēng)到2020年，麻醉醫(yī)師數(shù)量增加到9萬(wàn)，每萬(wàn)人口麻醉醫(yī)師數(shù)提高到0.65人；到2030年，麻醉醫(yī)師數(shù)量增加到14萬(wàn)，每萬(wàn)人口麻醉醫(yī)師數(shù)接近1人；到2035年，麻醉醫(yī)師數(shù)量增加到16萬(wàn)，每萬(wàn)人口麻醉醫(yī)師數(shù)達(dá)到1人以上并保持穩(wěn)定[7]。麻醉醫(yī)師與手術(shù)科室醫(yī)師配比更加合理，崗位職責(zé)更加明確，麻醉與鎮(zhèn)痛服務(wù)領(lǐng)域不斷拓展，讓人民群眾享有更高質(zhì)量、更加舒適的醫(yī)療服務(wù)。

麻醉與鎮(zhèn)痛服務(wù)領(lǐng)域不斷拓展，導(dǎo)致麻醉需求急速增長(zhǎng)。這些增長(zhǎng)還體現(xiàn)在麻醉工作結(jié)構(gòu)的變化，包括手術(shù)室外麻醉占比、日間手術(shù)麻醉占比、麻醉科門(mén)診工作開(kāi)展情況、麻醉后監(jiān)測(cè)治療室工作開(kāi)展情況、麻醉重癥監(jiān)護(hù)室工作開(kāi)展情況等，這些麻醉業(yè)務(wù)近年來(lái)發(fā)展迅猛，將其納入質(zhì)控指標(biāo)有利于更完善、全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉學(xué)科的發(fā)展?fàn)顩r。

如果手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)普及率低，沒(méi)有信息化質(zhì)控聯(lián)網(wǎng)，會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的核心數(shù)據(jù)難以獲取，質(zhì)控結(jié)構(gòu)和過(guò)程指標(biāo)無(wú)法統(tǒng)計(jì)。因此，加強(qiáng)電子病歷信息化系統(tǒng)建設(shè)，將各信息化結(jié)構(gòu)管理指標(biāo)納入，將促進(jìn)麻醉專業(yè)質(zhì)量控制工作落地，實(shí)現(xiàn)全方位采集指標(biāo)，并形成反饋，最終達(dá)成閉環(huán)管理，進(jìn)一步促進(jìn)麻醉專業(yè)質(zhì)量控制的發(fā)展。

三.麻醉科過(guò)程管理指標(biāo)

過(guò)程管理與目標(biāo)管理相對(duì)應(yīng)，強(qiáng)調(diào)對(duì)過(guò)程進(jìn)行管理，而非流程管理。強(qiáng)調(diào)過(guò)程管理的出發(fā)點(diǎn)是防患于未然，使麻醉的每一個(gè)環(huán)節(jié)，特別是關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，都處于受控狀態(tài)。麻醉過(guò)程的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)有保障，才能實(shí)現(xiàn)提升麻醉質(zhì)量、確保病人的圍術(shù)期安全的目標(biāo)。過(guò)程管理指標(biāo)中，擇期手術(shù)麻醉前訪視率和入室后手術(shù)麻醉取消率為新增指標(biāo)。

麻醉開(kāi)始后手術(shù)取消率是指麻醉醫(yī)師開(kāi)始實(shí)施麻醉后手術(shù)開(kāi)始前取消數(shù)占同期麻醉總數(shù)的比例，體現(xiàn)麻醉計(jì)劃性和管理水平。這與入室后手術(shù)麻醉取消率一同在管理層面反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉質(zhì)量的過(guò)程指標(biāo)。手術(shù)室是醫(yī)療資源高度集中的醫(yī)療場(chǎng)所，平均時(shí)間成本很高。根據(jù)發(fā)表在《JAMA Surgery》上的一項(xiàng)橫斷面研究指出，2014年美國(guó)加州急癥醫(yī)院手術(shù)室的平均時(shí)間成本為每分鐘36～37美元[8]。由此可見(jiàn)，入室后或麻醉后手術(shù)取消，將嚴(yán)重影響手術(shù)室的效率和消耗醫(yī)療資源。通過(guò)高質(zhì)量的術(shù)前訪視，減少入室后手術(shù)麻醉取消率和麻醉開(kāi)始后手術(shù)取消率以提高麻醉計(jì)劃性，將有利減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，提高醫(yī)療效率。

另外，修訂稿特別提出術(shù)前麻醉簽字不等同于麻醉前訪視。術(shù)前麻醉簽字僅僅是麻醉前訪視的內(nèi)容之一，麻醉前訪視除了告知病人及家屬麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，并獲得其同意之外，更要注重術(shù)前評(píng)估，制定適宜的麻醉方案，實(shí)施適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施優(yōu)化病人在心理上、生理上的狀態(tài)，提高麻醉、手術(shù)的計(jì)劃性與安全性。

四.麻醉科并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)

麻醉并發(fā)癥重在預(yù)防，發(fā)生并發(fā)癥后早期干預(yù)，以降低傷殘率。與2015年版相比，新版本麻醉科并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)增加了4項(xiàng)，分別是麻醉后24小時(shí)內(nèi)病人麻醉直接相關(guān)死亡率、區(qū)域阻滯麻醉后嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率、全身麻醉術(shù)中知曉發(fā)生率和術(shù)中牙齒損傷發(fā)生率。麻醉并發(fā)癥常造成病人不同程度的傷殘，嚴(yán)重者可導(dǎo)致病人死亡。一份發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家的圍手術(shù)期和麻醉相關(guān)死亡率的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，麻醉單一/直接相關(guān)死亡率的風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低，從1970之前的357/百萬(wàn)降低到1970～1980年的52/百萬(wàn)和1990～2000年的34/百萬(wàn)。麻醉相關(guān)死亡率也逐年下降，從1970年之前的650/百萬(wàn)降低到1970～1980年的323/百萬(wàn)和1990～2000年的143/百萬(wàn)[9]。2011年1月～2016年12月中國(guó)數(shù)據(jù)(57項(xiàng)研究)，麻醉相關(guān)死亡率1/3～5萬(wàn)甚至1/20萬(wàn)[10]。這些數(shù)據(jù)表明，麻醉越來(lái)越安全，但麻醉相關(guān)死亡率仍然無(wú)法避免。麻醉后死亡與病人本身病情輕重、手術(shù)質(zhì)量和麻醉質(zhì)量均有關(guān)系。麻醉后24小時(shí)內(nèi)病人麻醉直接相關(guān)死亡是指因麻醉操作、藥品、管理或麻醉設(shè)備使用不當(dāng)?shù)戎苯訉?dǎo)致病人死亡或?yàn)橹饕蛩匾鸩∪?4小時(shí)內(nèi)死亡，與麻醉質(zhì)量密切相關(guān)。

區(qū)域阻滯麻醉包括椎管內(nèi)麻醉和外周神經(jīng)阻滯麻醉。近年來(lái)在超聲可視化技術(shù)的助力之下，外周神經(jīng)阻滯麻醉發(fā)展迅速，越來(lái)越多的手術(shù)病人接受該麻醉方式。因此將區(qū)域阻滯麻醉后嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率納入為醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)是麻醉質(zhì)控工作與時(shí)俱進(jìn)、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的體現(xiàn)。全身麻醉術(shù)中知曉發(fā)生率和術(shù)中牙齒損傷發(fā)生率與麻醉醫(yī)生密切相關(guān)。這兩項(xiàng)指標(biāo)的納入進(jìn)一步完善了麻醉醫(yī)療質(zhì)量的結(jié)果性指標(biāo)，同時(shí)也體現(xiàn)了對(duì)手術(shù)病人術(shù)后生活質(zhì)量的關(guān)注，標(biāo)志著從麻醉學(xué)向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)又邁進(jìn)了一步。

綜上所述，麻醉專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)(2020年修訂試行版)的諸多調(diào)整均有其背后深層次的原因與目的，一方面是為了適應(yīng)麻醉學(xué)科新的發(fā)展，另一方面也更能促進(jìn)麻醉學(xué)科的發(fā)展，因?yàn)槁樽碣|(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的采集是進(jìn)一步開(kāi)展麻醉質(zhì)控工作的基礎(chǔ)。只有通過(guò)對(duì)麻醉質(zhì)控指標(biāo)的整理和分析才能發(fā)現(xiàn)臨床麻醉工作中的安全隱患，對(duì)所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)整改，才能實(shí)現(xiàn)加強(qiáng)麻醉醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨床診療行為，促進(jìn)麻醉服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化。質(zhì)控指標(biāo)的推陳出新、與時(shí)俱進(jìn)，不斷的調(diào)整與修訂將進(jìn)一步充實(shí)完善麻醉專業(yè)的質(zhì)量管理與控制指標(biāo)體系，最終達(dá)到提升麻醉質(zhì)量，確保病人的圍術(shù)期安全，為舒適化醫(yī)療做好安全保障。