蔣少華 路曉軍 馮文強(qiáng) 高磊

輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是治療輸尿管上段結(jié)石的常用微創(chuàng)腔內(nèi)手術(shù)方法。結(jié)石位于輸尿管上段，在碎石過(guò)程中常會(huì)遇到術(shù)中結(jié)石逃逸，移位至腎臟內(nèi)，導(dǎo)致碎石操作失敗。我們采用鈥激光低頻低能碎石，聯(lián)合輸尿管導(dǎo)管術(shù)中持續(xù)引流，減少輸尿管上段結(jié)石移位，取得了較好的治療效果，報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2017年9月～2019年9月我院行輸尿管鏡鈥激光碎石治療的輸尿管上段結(jié)石病人120例，男78例，女42例，年齡21～72歲，平均(45.0±6.2)歲。術(shù)前行泌尿系統(tǒng)B超、泌尿系統(tǒng)平片及腹部CT等檢查明確診斷，結(jié)石均位于輸尿管上段(距離腎盂輸尿管連接部>2 cm)，最大15 mm×10 mm，最小8 mm×6 mm；左側(cè)63例，右側(cè)57例。根據(jù)術(shù)中是否使用輸尿管導(dǎo)管引流，分為常規(guī)碎石組(未使用輸尿管導(dǎo)管引流)52例，導(dǎo)管引流碎石組68例。在導(dǎo)管引流碎石組中，根據(jù)術(shù)中使用鈥激光的能量和頻率，分為高頻高能組(33例)和低頻低能組(35例)。上述各組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有病人均符合輸尿管鏡碎石術(shù)的手術(shù)指征，排除既往腎輸尿管手術(shù)史、泌尿道狹窄、重度腎積水、未控制的泌尿系感染及妊娠、出血性疾病等。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人自愿參加并簽署知情同意書。

二、方法

1.器械設(shè)備：F8/9.8 wolf輸尿管鏡，斑馬導(dǎo)絲，F(xiàn)4輸尿管導(dǎo)管，200 μm/365 μm鈥激光光纖，德國(guó)威孚萊Auriga XL鈥激光，Hawk液壓灌注泵。

2.手術(shù)方法：采用硬腰聯(lián)合麻醉或全麻，截石位，輸尿管鏡在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡，入輸尿管后減少或關(guān)閉進(jìn)水，逐漸進(jìn)鏡到結(jié)石遠(yuǎn)端，此時(shí)調(diào)整手術(shù)床為頭高腳低位。常規(guī)碎石組直接導(dǎo)入200 μm或365 μm鈥激光光纖，調(diào)整功率為1 200～2 500 MJ，12～15 Hz，利用蠶食法對(duì)結(jié)石進(jìn)行擊碎。導(dǎo)管引流碎石組將頂端剪頭的F4輸尿管導(dǎo)管，自操作通道插入，露頭至鏡體視野1/3位置處。從另一操作通道導(dǎo)入200 μm鈥激光光纖，頭端顯露略超過(guò)輸尿管導(dǎo)管，調(diào)整鈥激光功率，其中高頻高能組為1 200～2 500MJ、12～15 Hz，低頻低能組為600～800 MJ、5～8 Hz。輸尿管導(dǎo)管由臺(tái)下接負(fù)壓吸引，適當(dāng)調(diào)整進(jìn)水大小，觀察視野清晰，將結(jié)石從邊緣開始逐漸蠶食擊碎。隨著結(jié)石擊碎，結(jié)石整體松動(dòng)變活動(dòng)，一邊碎石一邊觀察調(diào)整進(jìn)水流量和輸尿管導(dǎo)管頭端的位置，使進(jìn)水和負(fù)壓吸引處于平衡。同時(shí)使輸尿管導(dǎo)管頭端盡量貼近較大的碎石塊，使之處于負(fù)壓吸引中。如結(jié)石碎石后活動(dòng)，則同時(shí)借助光纖頭將結(jié)石按壓固定，避免活動(dòng)。最終將結(jié)石擊碎成直徑<4 mm，個(gè)別較大碎塊用鏡下鉗鉗夾取出。觀察無(wú)殘余結(jié)石，退導(dǎo)管和光纖，置斑馬導(dǎo)絲后留置雙J管。術(shù)后抗感染對(duì)癥治療。術(shù)后分別于1周和1個(gè)月復(fù)查泌尿系平片和彩超，觀察殘余結(jié)石情況。

3.觀察指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后殘石率、術(shù)后結(jié)石移位率。根據(jù)術(shù)后復(fù)查，如在原位有直徑≥5 mm結(jié)石為殘余結(jié)石，直徑≤4 mm為殘余碎片[1]。術(shù)后1周結(jié)石整塊或直徑≥5 mm的碎石塊上移到腎盂或腎盞為結(jié)石移位[2]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

本研究120例手術(shù)，輸尿管鏡均順利進(jìn)鏡至輸尿管上段結(jié)石處，無(wú)輸尿管穿孔，輸尿管撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥。有7例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，其中常規(guī)碎石組4例，導(dǎo)管引流組3例，無(wú)膿毒性休克病例。術(shù)后殘余結(jié)石采用體外震波碎石治療，并適當(dāng)延長(zhǎng)留置雙J管時(shí)間。其中有2例殘余結(jié)石直徑>1 cm且移位到腎盂，通過(guò)二期行輸尿管軟鏡碎石后取凈結(jié)石。

1.手術(shù)時(shí)間：導(dǎo)管引流碎石組的手術(shù)時(shí)間為(35.4±5.5)分鐘，常規(guī)碎石組為(37.6±5.9)分鐘，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.術(shù)后結(jié)石移位率和術(shù)后殘石率比較：導(dǎo)管引流碎石組術(shù)后結(jié)石移位率為17.6%，常規(guī)碎石組為34.6%；低頻低能導(dǎo)管引流碎石組術(shù)后結(jié)石移位率為11.4%，高頻高能組為24.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。導(dǎo)管引流碎石組術(shù)后殘石率為19.1%，常規(guī)碎石組為36.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討論

輸尿管上段結(jié)石采用輸尿管鏡碎石容易引起結(jié)石移位至腎盂腎盞，導(dǎo)致碎石失敗。術(shù)中可使用結(jié)石封堵器以防止結(jié)石逃逸，但仍有失敗病例報(bào)道，特別是在腎重度積水時(shí)，結(jié)石封堵器無(wú)法起效[3]。

我們利用輸尿管導(dǎo)管持續(xù)引流聯(lián)合鈥激光低頻低能治療輸尿管上段結(jié)石，減少了輸尿管上段結(jié)石在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中的移位，提高術(shù)后清石率。鈥激光為脈沖激光，通過(guò)光熱反應(yīng)激發(fā)瞬間的高能量沖擊波，作用于結(jié)石產(chǎn)生高溫效應(yīng)，引發(fā)結(jié)石熱化學(xué)反應(yīng)。在進(jìn)行鈥激光碎石時(shí)會(huì)產(chǎn)生“暴風(fēng)雪樣汽霧”，視野不清晰[4]。此時(shí)通常需終止操作，調(diào)節(jié)沖洗水流將汽霧沖凈，方能繼續(xù)手術(shù)。且調(diào)節(jié)沖洗水流時(shí)，水壓的變化很容易引起結(jié)石的移位。另外，鈥激光碎石的另一潛在不利影響是能量激發(fā)過(guò)程中產(chǎn)生的熱效應(yīng)，尤其在高功率狀態(tài)下，加之沖洗和回水不暢，局部溫度過(guò)高，會(huì)對(duì)輸尿管產(chǎn)生熱損傷[5]。 本研究中，導(dǎo)管引流碎石組中用輸尿管導(dǎo)管持續(xù)引流，使進(jìn)水和引流出水保持平衡，一方面能避免結(jié)石在水流壓力變化下產(chǎn)生的移位，另一方面持續(xù)的水循環(huán)帶走汽霧，保持視野清晰，減少碎石操作時(shí)間，同時(shí)能有效地降低局部溫度，減輕輸尿管的熱損傷。

在導(dǎo)管引流組中，低頻低能組的結(jié)石移位率和術(shù)后殘石率均低于高頻高能組，手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異。吳仲平等[6]報(bào)道，采用輸尿管導(dǎo)管持續(xù)引流治療輸尿管上段結(jié)石，其降低結(jié)石逃逸和提高術(shù)后清石率上均顯示優(yōu)勢(shì)。其碎石時(shí)采用的鈥激光功率為1 000 MJ/15 Hz，未進(jìn)行鈥激光相對(duì)低頻低能碎石的研究。屠民琦等[7]報(bào)道利用封堵取石導(dǎo)管在輸尿管上段結(jié)石碎石時(shí)，鈥激光采用低能高頻碎石(500～800 MJ，20～30 Hz)，能減少鈥激光對(duì)結(jié)石的機(jī)械沖擊力，并粉末化結(jié)石。本研究采用低頻低能碎石時(shí)，鈥激光功率設(shè)置為600～800 MJ、5～8 Hz，較一般報(bào)道的鈥激光功率明顯低。碎石的能量和效率在短時(shí)間段內(nèi)有所減低，似乎碎石的效率會(huì)下降。但由于碎石的能量較低，產(chǎn)生的暴風(fēng)雪汽霧會(huì)明顯減少，術(shù)中不需頻繁等待汽霧消散而浪費(fèi)手術(shù)時(shí)間。碎石時(shí)產(chǎn)生的結(jié)石振動(dòng)減少，結(jié)石相對(duì)固定，不易逃逸，故產(chǎn)生的結(jié)石移位少，殘石率低。因此，總體碎石效率并不降低。另外，我們采用臨床較常用的F8/9.8輸尿管鏡，其操作通道為單個(gè)F5.0(兩個(gè)入口)，能同時(shí)置入F4輸尿管導(dǎo)管和200 μm光纖。其中通道內(nèi)剩余空間能順利進(jìn)水，F(xiàn)4導(dǎo)管同時(shí)引流，臨床上使用方便。有研究表明，利用負(fù)壓組合式輸尿管鏡進(jìn)行輸尿管上段結(jié)石的鈥激光碎石術(shù)，硬性輸尿管通道鞘連接負(fù)壓吸引，碎石的同時(shí)可通過(guò)負(fù)壓吸引將結(jié)石吸出，也能降低結(jié)石的移位率[8]。但該負(fù)壓組合式輸尿管鏡的輸尿管通道鞘外徑為F11.5～13.5，外徑較大，有時(shí)不能一期置入，需留置雙J管2周后再進(jìn)行二期手術(shù)，這很大程度上限制了其應(yīng)用。我們利用臨床常用的F8/9.8輸尿管鏡，鏡體大小適中，除明顯輸尿管狹窄外，其余病例均能一期順利進(jìn)入輸尿管。

利用鈥激光低頻低能聯(lián)合輸尿管導(dǎo)管引流，應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石輸尿管鏡碎石術(shù)，能提高碎石清石效果，是一種簡(jiǎn)便有效的方法。