張志偉 陳孝平

肝細胞癌(簡稱肝癌)是我國常見的消化道惡性腫瘤。目前，針對肝癌的治療方法包括手術切除、經(jīng)導管肝動脈化療栓塞(TACE)、消融治療、放療、化療、分子靶向治療、免疫治療和肝移植等。對肝癌治療的總體原則業(yè)已達成共識，即是以手術切除為主的綜合治療。但針對具體病人，如何選擇合適的手術方式是肝臟外科醫(yī)生經(jīng)常面臨的問題。

一、經(jīng)腹腔鏡肝切除與開腹肝切除的選擇

伴隨著各種復雜、高難度的肝切除手術的成功，傳統(tǒng)的開腹肝切除手術的“禁區(qū)”已被打破[1]。肝切除手術圍術期死亡率降至3%以下，肝癌切除術后5年生存率達到40%～50%。即便如此，傳統(tǒng)的開腹肝切除術仍有不盡人意之處，其最大的缺點是手術切口大，既增加了病人的痛苦，同時也延長了住院時間。自1991年美國婦產(chǎn)科醫(yī)生Reich首次報道腹腔鏡下肝良性腫瘤切除術以來，腹腔鏡技術在肝臟外科中的應用日益廣泛[2]。腹腔鏡肝切除的適應證也從良性疾病拓展到惡性腫瘤，切除范圍亦由局部切除、肝段切除逐步擴大至半肝切除，甚至肝移植供肝的獲取[3]。腹腔鏡肝切除總的手術死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率與開腹肝切除術相似[4]。但由于肝臟本身的特點及解剖的復雜性決定了腹腔鏡肝切除手術存在一定的難度，應量力而行。在選擇手術方式時，對于開展腹腔鏡肝切除時間不長、經(jīng)驗不多的單位及個人，建議嚴格把握手術適應證，最好選擇直徑5 cm以內(nèi)、位于肝臟第2、3、4b、5和6段的腫瘤行腹腔鏡肝切除。在積累一定的腹腔鏡肝切除經(jīng)驗的基礎上，慢慢嘗試開展多個肝段的聯(lián)合切除、半肝切除，再逐步施行困難部位的腹腔鏡肝切除，如肝中葉、右后葉、7段和 8段肝切除。

隨著腹腔鏡肝切除技術的不斷提高，越來越多的肝臟外科醫(yī)生嘗試對直徑超過10 cm的巨大肝癌進行腹腔鏡下切除[5]，結果顯示,巨大肝癌可在腹腔鏡下安全切除，術中出血量顯著較少，術后并發(fā)癥明顯降低，遠期療效與開腹手術相當。也有將腹腔鏡應用于聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結扎的二步肝切除術(ALPPS)[6]，相對開腹ALPPS手術，其最大的優(yōu)點在于減輕了一期手術的創(chuàng)傷和炎癥，有利于二期手術的施行。但選擇以上兩項腹腔鏡肝切除技術需以具備嫻熟的腔鏡外科技術為前提，同時還需掌握豐富的開腹肝切除手術經(jīng)驗。

二、解剖性肝切除與非解剖性肝切除的選擇

肝切除術分為解剖性肝切除(anatomic resection，AR)與非解剖性肝切除(non-anatomic resection，NAR)。前者是基于Couinaud分段切除門靜脈灌注的相應肝段，后者則是在遵循無瘤原則的前提下施行的局部病灶切除，兩者的區(qū)別在于是否預先解剖和阻斷擬切除肝臟的入肝和(或)出肝血流。文獻報道，與NAR相比較，AR可減少肝癌病人的術后腫瘤復發(fā)，提高術后生存期[7]。

盡管AR已被大多數(shù)學者接受，但仍存在爭議。有學者認為，影響肝癌病人術后長期生存的因素包括腫瘤分期、肝功能、全身情況等，AR無法改善總體生存以及無瘤生存[8]。日本的一項全國肝癌數(shù)據(jù)庫的72 744例病人統(tǒng)計結果顯示，AR無瘤生存期優(yōu)于NAR，但兩者在總體生存率方面無差別。同時，結果還顯示，不同大小的腫瘤結果也不同，對于腫瘤直徑2～5 cm病人，AR可以提高此類病人總體生存期，而對于直徑<2 cm或> 5 cm的腫瘤，肝切除方式對病人的生存預后沒有影響[9]。我國肝癌病人大多數(shù)合并肝硬化，相較于NAR，AR損失了更多的肝實質，將會增加術后肝功能衰竭的風險。研究結果證實，肝功能較差的病人(ICG-15分鐘滯留率>20%)行AR，術后肝衰竭發(fā)生率明顯升高[10]。因此外科醫(yī)生術前應詳細評估肝功能狀況，對肝硬化較重，肝臟儲備功能差的病人，應選擇行NAR。 對于在影像學上或術中邊界顯示不清的腫瘤，多提示其侵襲性強，應在肝臟儲備功能允許的情況下盡量選擇行AR。同樣，如腫瘤位于肝實質深部且緊鄰或累及大血管，在肝臟儲備功能允許的情況下盡量行AR。但如病人的肝儲備功能較差，則不必強求行AR，可行局部切除，盡量保留1～2 cm切緣，甚至是零切緣。對于合并門靜脈微血管侵犯(MVI)的肝癌，AR在保證手術安全性的基礎上，可以顯著改善病人的預后[11]。因此，如術前影像學疑有腫瘤高侵襲性因素(如MVI)，應盡量選擇AR。對于多結節(jié)肝癌究竟選擇AR還是NAR，目前尚不清楚。Wang等[12]認為，局限在某一葉內(nèi)的多個結節(jié)可以行AR，但若結節(jié)分布在肝左右兩葉，則建議行NAR。除考慮結節(jié)的分布因素外，對肝臟儲備功能的評估是上述手術方式選擇的基礎。

綜上所述，在選擇AR還是NAR時，要認真評估肝臟功能和腫瘤相關因素，原則上，只要肝臟儲備功能良好，AR總體效果好于NAR。

三、是否需行門靜脈栓塞或ALPPS

在我國，就診的肝癌病人中不到20%可以接受手術切除治療。在無法接受手術治療的病人中，約有 30%是因為剩余肝體積(FLR)不足所致。FLR不足是指FLR不到正常肝標準肝體積(SLR)的30%或硬化肝臟SLR的40%，當前的策略是通過促進健側肝臟增生、患側肝臟萎縮來爭取二期切除的機會。為了達到這一目的，可采用門靜脈栓塞(portl vein thrombosis，PVE)或聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結扎的二步肝切除術(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)。PVE是由Makuuchi于1986年首先采用以促進FLR增生，其優(yōu)點是方法簡單、安全，效果比較明顯。但肝臟增生所需時間過長，通常要1～3個月，甚至在6個月以上。ALPPS是近年來發(fā)展的一項新技術，通過一期的肝臟分隔或離斷和患側門靜脈分支結扎后，健側FLR一般在1～2周后增生30．0%～70．0%，F(xiàn)LR占標準肝臟體積至少30．0%以上，可安全地接受二期肝切除[13]。 此外，還可借助腹腔鏡技術或消融技術等降低一期手術的創(chuàng)傷[6]。ALPPS適合于擬行肝癌肝切除，但預期FLR不足30．0%～40．0%的病人。而對于有以下情況的病人不應選擇行ALPPS:(1)存在不可切除的肝外轉移灶;(2)合并健側肝臟轉移或Ⅱ型以上門靜脈癌栓；(3)伴有嚴重的門靜脈高壓癥;(4)全身麻醉風險高以及一般狀況較差不能耐受大手術。ALPPS應用可在短期內(nèi)提高肝癌的切除率，但同時也存在高并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，應謹慎、合理地選擇手術對象。

在臨床應用中，對于預期FLR不足的病人，應根據(jù)腫瘤的大小、部位、分期及肝硬化程度等多種因素選擇合理的促肝臟增生策略，真正篩選出適合手術切除的病人，以改善手術后的長期療效。

四、伴有門靜脈癌拴病人手術方式選擇

門靜脈癌栓的形成是肝癌預后不良的標志[14],常被列為手術治療的禁忌證。但在臨床上發(fā)現(xiàn),手術有可能切除腫瘤并去除門靜脈癌栓[15]，延長病人生存期。接受手術的病人需符合如下的基本條件：全身狀況可以耐受手術；肝臟病灶可以切除；預留肝臟功能可以充分代償。此外，還需結合癌栓的位置決定是否選擇行手術治療。對于累及門靜脈一、二級以上分支的癌栓，手術治療已經(jīng)得到普遍認同[16]，但對于累及門靜脈主干的癌栓是否手術一直有爭議，雖然從技術上來說手術切除這類癌栓是可行的，但因術后生存率低，對此類病人應充分權衡手術的利弊，慎重選擇手術治療[17]。

肝癌合并PVTT手術切除的方式大體分為以下幾種：(1)肝切除術，適用于癌栓位于可切除的肝范圍之內(nèi)，切除肝癌時，可同時一并切除門靜脈癌栓。(2)肝癌切除+門靜脈取栓術，包括經(jīng)門靜脈斷端取栓和門靜脈切開取栓。(3)肝癌切除+門靜脈取栓+門靜脈部分切除重建術，切除肝癌及受累門靜脈分支后，再直接行靜脈端端吻合，或者利用自體血管及人造血管行靜脈搭橋吻合術。若PVTT位于所需切除的肝段，則應力爭做到整塊切除，而當PVTT累及門靜脈主干或對側時，過度追求PVTT 的整塊切除并沒有太大的意義[18]。Li等[19]回顧性研究表明，對于肝癌合并門靜脈左支癌栓的病人，行左半肝加尾狀葉切除可獲得更好的手術效果。

總體來說，對于不同類型的PVTT 選擇合適的手術方式處理肝癌及癌栓可使病人獲得最佳的療效。

五、小肝癌病人外科治療方式的選擇：切除、消融、移植

目前一致認為小肝癌(腫瘤直徑<5 cm)的根治性方法有肝切除術、肝移植和消融治療[20]。肝切除目前仍是大多數(shù)肝癌診療規(guī)范中推薦的小肝癌的主要治療方法，其優(yōu)勢在于應用廣泛、圍術期死亡率低、療效相對較好等。但受腫瘤、肝臟及其他器官功能影響，僅20%病人可接受手術治療。

理論上講，肝移植是肝癌最有效的治療手段[21]，通過肝移植能夠將整個病肝一并切除,從而消除肝癌多中心性發(fā)生和肝內(nèi)微轉移的隱患,達到常規(guī)肝葉切除術所不能實現(xiàn)的根治性目的[22]。但是肝源的匱乏、等待期高丟失率以及巨額成本極大地限制了肝移植的臨床應用[23]。近十余年來，肝癌的消融治療在臨床上的應用越來越廣泛[24]。對于小肝癌，在保證消融范圍達癌旁0.5 cm 的“安全邊緣”的前提下，能獲得類似肝切除的效果。歐美的一些指南已經(jīng)將射頻消融與手術切除及肝移植同列為針對直徑<3 cm肝癌的根治性治療方法[25]。

傳統(tǒng)上，對于小肝癌病人主要選擇行肝切除或肝移植。有研究表明，對于符合米蘭標準并且Child-Pugh A級的肝癌病人，肝切除與肝移植均可能達到根治目的，術后生存率、復發(fā)率及肝功能衰竭發(fā)生率相似[26]。對于伴有嚴重肝硬化或肝功能失代償?shù)男「伟?，多?shù)學者認為是肝移植的良好適應證，但是對于肝功能良好、腫瘤可切除的小肝癌是否行肝移植，目前仍有爭議。歐美國家等制訂的指南建議首選肝移植。但在我國,由于肝癌發(fā)病率高而供肝非常匱乏,所以,目前肝切除仍然是治療肝癌的主要方法。如術后腫瘤復發(fā)，行補救性肝移植(SLT)也是較為合理的選擇。如肝切除術后病理證實存在高危復發(fā)因素(微血管侵犯、衛(wèi)星結節(jié)、低分化等)，也可積極行 SLT。

小肝癌除肝切除和肝移植外，還可行消融治療，有研究發(fā)現(xiàn),當單發(fā)腫瘤直徑≤3.0 cm 時，肝移植效果最佳，肝切除和射頻消融的療效相當，考慮肝移植的種種限制條件，在不能行肝移植的病人中，建議首選消融治療[27]。 而當單發(fā)腫瘤直徑在3.1～5.0 cm時，仍然是肝移植效果最佳，肝切除次之，而射頻消融效果最差，因而在不能行肝移植的病人中，應當首選肝切除。只有當病人的肝儲備功能差，不能耐受切除手術時才考慮行消融治療。對于肝臟深部或中央型小肝癌，特別是直徑≤3 cm肝癌,因為手術切除會丟失大量正常肝實質，此類病人應首選消融治療。而對鄰近重要脈管的腫瘤，因消融容易導致腫瘤殘留，則應選擇手術切除。

總之，小肝癌治療方法的選擇要考慮到腫瘤的大小、部位、肝功能狀況、醫(yī)生的經(jīng)驗、病人的意愿、供體的獲得和醫(yī)療機構的條件加以綜合考慮，作出最合理的選擇。