石慧娟，韓安家

近年隨著分子病理的快速發(fā)展，軟組織腫瘤病理新類型和新亞型等陸續(xù)被報(bào)道。WHO(2020)軟組織和骨腫瘤分類中也有一些腫瘤新類型和分類的改變[1]。同時(shí)，一些腫瘤新類型表達(dá)特異性抗體，為腫瘤的精準(zhǔn)診斷和鑒別診斷提供重要標(biāo)記。另外，部分腫瘤新類型具有的分子改變也可指導(dǎo)臨床進(jìn)行靶向治療。本文重點(diǎn)對(duì)軟組織腫瘤部分更新介紹如下。

1 非典型梭形細(xì)胞/多形性脂肪瘤樣腫瘤(atypical spindle cell/pleomorphic lipomatous tumour)

文獻(xiàn)曾以“梭形細(xì)胞脂肪肉瘤”等命名該腫瘤，WHO中的ICD-O編碼為0?；颊吣挲g6～87歲，發(fā)病高峰年齡50～60歲，以男性略多見(jiàn)，分布廣泛，發(fā)生于皮下及深部軟組織，主要位于四肢和肢帶，特別是手、足和大腿。腫瘤常緩慢增大，中位直徑5～8.5 cm。腫瘤邊界不清，無(wú)包膜。由纖維性和(或)黏液樣變的間質(zhì)、輕至中度非典型的梭形細(xì)胞和不同比例的脂肪細(xì)胞、脂肪母細(xì)胞、多形性(多核)細(xì)胞構(gòu)成。脂肪細(xì)胞大小和形狀不一，其間散在核深染細(xì)胞，并見(jiàn)單空泡或多空泡的脂肪母細(xì)胞。不同病例中，腫瘤細(xì)胞密度和各成分比例不同，核分裂罕見(jiàn)，無(wú)壞死。個(gè)別病例見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化、平滑肌、軟骨和(或)骨分化。腫瘤細(xì)胞不同程度表達(dá)CD34、S-100和desmin。50%～70%的病例Rb蛋白核表達(dá)缺失，偶見(jiàn)MDM2或CDK4灶性弱陽(yáng)性，但未見(jiàn)兩者共表達(dá)。FISH檢測(cè)未見(jiàn)MDM2或CDK4基因擴(kuò)增。臨床主要采用手術(shù)切除，切除不完整可造成10%～15%的術(shù)后復(fù)發(fā)率，常在術(shù)后6個(gè)月～17年，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或因本病死亡的報(bào)道[2-3]。鑒別診斷包括非典型脂肪瘤性腫瘤/高分化脂肪肉瘤、梭形細(xì)胞脂肪瘤、彌漫性神經(jīng)纖維瘤、乳腺型肌纖維母細(xì)胞瘤、隆突性皮膚纖維肉瘤、成脂性孤立性纖維性腫瘤、低度惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤等。

2 黏液樣多形性脂肪肉瘤(myxoid pleomorphic liposarcoma)

黏液樣多形性脂肪肉瘤是具有侵襲性的惡性脂肪腫瘤，主要發(fā)生于兒童和青年人，大多數(shù)患者年齡<30歲，女性更多見(jiàn)，好發(fā)于縱隔，其他包括大腿、頭頸部、會(huì)陰、腹部和背部等也有報(bào)道[4]。個(gè)別患者與TP53突變引起的Li-Fraumeni綜合征相關(guān)[5]。腫瘤邊界不清，無(wú)包膜。鏡下由經(jīng)典的黏液樣脂肪肉瘤(散在脂肪母細(xì)胞、纖細(xì)的毛細(xì)血管網(wǎng)和黏液池)和多形性脂肪肉瘤(明顯的核異型和多形性脂肪母細(xì)胞)的混合形態(tài)構(gòu)成。分子檢測(cè)腫瘤組織無(wú)FUS/EWSR1-DDIT3融合和MDM2擴(kuò)增。預(yù)后差，局部復(fù)發(fā)率高，?？砂l(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移如肺、骨和軟組織等。鑒別診斷主要為黏液樣脂肪肉瘤、非典型梭形細(xì)胞/多形性脂肪瘤樣腫瘤等。

3 EWSR1-SMAD3融合的纖維母細(xì)胞腫瘤(EWSR1-SMAD3-positive fibroblastic tumor)

該腫瘤屬于良性纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞性腫瘤，主要發(fā)生于手、足的真皮和(或)皮下脂肪等表淺部位，患者臨床常發(fā)現(xiàn)肢端無(wú)痛性的淺表腫瘤結(jié)節(jié)。發(fā)病年齡跨度大(1～68歲)，以女性多見(jiàn)。腫瘤體積小，最大直徑1～2 cm，結(jié)節(jié)狀。鏡下腫瘤通常邊界清楚，可侵入皮下脂肪；組織學(xué)呈分區(qū)分布，周圍為纖維母細(xì)胞型梭形細(xì)胞豐富區(qū)，呈交錯(cuò)束狀排列，缺乏核深染、多形性、核仁及核分裂；中央?yún)^(qū)為玻璃樣變和梗死，細(xì)胞稀疏。免疫表型：瘤細(xì)胞呈ERG彌漫陽(yáng)性，而SMA和CD34均陰性，少數(shù)病例SATB2呈局灶弱陽(yáng)性。FISH檢測(cè)瘤細(xì)胞可見(jiàn)EWSR1-SMAD3融合。腫瘤切除不完整可局部復(fù)發(fā)[6-7]。鑒別診斷需與肌纖維瘤、肌纖維母細(xì)胞瘤、鈣化性腱膜纖維瘤等進(jìn)行鑒別。

4 軟組織血管纖維瘤(angiofibroma of soft tissue)

該腫瘤屬于良性纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞性腫瘤，主要位于四肢，尤其是大腿皮下或深部淺筋膜、肌肉內(nèi)，可累及鄰近大關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)；少數(shù)位于背部、腹壁、盆腔和乳腺，以女性略多見(jiàn)，可見(jiàn)于任何年齡，但中年人多見(jiàn)，高峰年齡50～60歲。患者臨床表現(xiàn)常為緩慢生長(zhǎng)的無(wú)痛性腫塊，肉眼可見(jiàn)腫瘤多數(shù)邊界清楚，呈結(jié)節(jié)狀，白色或黃色，有光澤，可出血或囊性變。鏡下瘤組織由溫和的梭形細(xì)胞、膠原基質(zhì)伴不同程度的黏液樣變、豐富的薄壁分支狀血管網(wǎng)(類似于黏液樣脂肪肉瘤的血管網(wǎng)，但口徑略粗)構(gòu)成，細(xì)胞無(wú)異型性。免疫表型：瘤細(xì)胞不同程度表達(dá)EMA和CD34。細(xì)胞遺傳學(xué)示瘤細(xì)胞 t(5;8)(p15;q13)易位，導(dǎo)致AHRR-NCOA2基因融合，可見(jiàn)于60%～80%的軟組織血管纖維瘤。該腫瘤也有GTF2I-NCOA2、GAB1-ABL1融合的報(bào)道，手術(shù)切除即可治愈，罕見(jiàn)復(fù)發(fā)[8]。鑒別診斷需與外陰的富細(xì)胞性血管纖維瘤進(jìn)行鑒別，其組織內(nèi)血管壁厚薄不均，部分瘤細(xì)胞可見(jiàn)核大、深染；免疫表型：部分病例瘤細(xì)胞中Rb蛋白表達(dá)缺失。

5 淺表性CD34陽(yáng)性纖維母細(xì)胞腫瘤(superficial CD34 positive fibroblastic tumor)

該腫瘤屬于罕見(jiàn)的皮膚或皮下中間型纖維母細(xì)胞性腫瘤，文獻(xiàn)報(bào)道不足40例。該病多見(jiàn)于中年人，中位年齡37歲，男性略多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)為緩慢生長(zhǎng)、無(wú)痛性淺表軟組織腫塊。腫瘤主要位于下肢，其次上肢、臀部和肩部，罕見(jiàn)累及外陰。腫瘤直徑1.5～10 cm，多數(shù)<5 cm。腫瘤邊界清楚、質(zhì)硬、黃色至棕褐色，伴程度不等的膠凍樣外觀。鏡下瘤組織由密集的梭形或上皮樣細(xì)胞組成，呈束狀或片狀分布。瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富、嗜酸、顆粒狀或玻璃樣，可呈中度至明顯多形性，表現(xiàn)為奇異、深染的細(xì)胞核、核仁明顯，可見(jiàn)假包涵體，但核分裂不易見(jiàn)，壞死罕見(jiàn)。間質(zhì)可見(jiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫表型：瘤細(xì)胞不同程度表達(dá)CD34，約70%病例灶性表達(dá)CK。部分病例與報(bào)道的PRDM10基因重排腫瘤有形態(tài)上的重疊，預(yù)后好，11例見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無(wú)復(fù)發(fā)報(bào)道[9]。鑒別診斷需與上皮樣肉瘤、富細(xì)胞真皮纖維瘤、非典型纖維黃色瘤、隆突性皮膚纖維肉瘤等進(jìn)行鑒別。

6 吻合性血管瘤(anastomosing hemangioma)

該腫瘤屬于良性的血管腫瘤，最常見(jiàn)于腎臟和腹膜后脂肪組織，其次是腎上腺、卵巢、肝、胃腸道、脊柱旁軟組織、皮膚等部位。該病以成人多見(jiàn)，發(fā)病年齡21～83歲，平均55歲。偶見(jiàn)發(fā)生于嬰兒，男女發(fā)病比例無(wú)差異。部分腫瘤呈多發(fā)性，大多數(shù)腫瘤最大直徑1～2 cm，少數(shù)可達(dá)7.5 cm，甚至16 cm?；颊吲R床表現(xiàn)多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，腎腫瘤患者偶可有間斷性血尿、腰背痛和下泌尿道癥狀。鏡下瘤組織略呈分葉狀，與中等大血管相關(guān)。由富細(xì)胞區(qū)增生的毛細(xì)血管和水腫、玻璃樣變的細(xì)胞稀疏的間質(zhì)區(qū)相間分布。特征性病理改變是小的血竇樣管腔的毛細(xì)血管呈吻合狀，管腔表面可被覆釘突狀的單層內(nèi)皮細(xì)胞。瘤細(xì)胞可有輕度不典型性，但無(wú)復(fù)層排列，核分裂罕見(jiàn)。部分瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)嗜酸性玻璃樣小球，電鏡證實(shí)為次級(jí)溶酶體(PAS陽(yáng)性)。間質(zhì)為纖維組織網(wǎng)架，可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；部分病例中央可見(jiàn)梗死伴硬化和膠原化；部分病例可見(jiàn)大的血管腔，亦可見(jiàn)血管內(nèi)生長(zhǎng)方式；出血、血栓形成常見(jiàn)；部分病例可有明顯的髓外造血。免疫表型：瘤細(xì)胞表達(dá)血管內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記包括CD31、CD34、ERG，而CK、EMA、SMA、HMB-45、Melan A、HHV8均陰性?；颊哳A(yù)后好，無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移報(bào)道[10]。鑒別診斷需與血管肉瘤、網(wǎng)狀血管內(nèi)皮瘤等進(jìn)行鑒別。

7 神經(jīng)內(nèi)分泌復(fù)合性血管內(nèi)皮瘤(neuroendocrine composite hemangioendothelioma)

該腫瘤屬于復(fù)合性血管內(nèi)皮瘤，具有局部侵襲性、罕見(jiàn)轉(zhuǎn)移，是由不同成分的血管內(nèi)皮瘤混合組成的中間型血管腫瘤。神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記罕見(jiàn)表達(dá)于血管內(nèi)皮性腫瘤。WHO(2020)軟組織和骨腫瘤分類中將神經(jīng)內(nèi)分泌復(fù)合性血管內(nèi)皮瘤作為一個(gè)新的亞型，其好發(fā)于中年人，平均年齡47歲(9～55歲)。表淺部位常見(jiàn)于腕、踝、頭皮、臀部和足，深部見(jiàn)于主動(dòng)脈周圍、頸5椎體、肺靜脈和肝臟等部位。腫瘤表現(xiàn)為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的無(wú)結(jié)節(jié)性或多結(jié)節(jié)性腫塊，或?yàn)橐粋€(gè)邊界不清的腫脹區(qū)域。單個(gè)結(jié)節(jié)直徑0.4～30 cm，中位直徑3.2 cm。部分病變表面皮膚呈紫紅色，提示為血管腫瘤。鏡下瘤組織主要由被覆核深染釘突樣內(nèi)皮細(xì)胞的纖細(xì)網(wǎng)狀血管腔隙、呈實(shí)性生長(zhǎng)的上皮樣瘤細(xì)胞似上皮樣血管內(nèi)皮瘤區(qū)域，以及巢團(tuán)狀的上皮樣細(xì)胞并表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記似神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤區(qū)域構(gòu)成。免疫表型：瘤細(xì)胞表達(dá)血管內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記CD31、Fli-1、ERG，約50%病例表達(dá)CD34、D2-40，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤樣區(qū)域常表達(dá)Syn、約50%病例表達(dá)CD56，僅個(gè)別病例表達(dá)CgA，但不表達(dá)CK、CAMTA1。分子檢測(cè)顯示個(gè)別腫瘤組織有PTBP1-MAML2、EPC1-PHC2基因融合。該亞型比其他復(fù)合型血管內(nèi)皮瘤具有更高的侵襲性，局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高，約一半病例轉(zhuǎn)移至骨、肺、肝或腦[11]，偶有死亡報(bào)道。鑒別診斷主要為復(fù)合性血管內(nèi)皮瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等。

8 EBV相關(guān)的平滑肌腫瘤(EBV-associated smooth muscle tumour)

該腫瘤是與EBV感染相關(guān)的惡性潛能未定的平滑肌腫瘤，常發(fā)生于免疫抑制的患者。WHO(2013)軟組織和骨腫瘤分類曾將其歸為平滑肌肉瘤?？砂l(fā)生于全身各部位，HIV相關(guān)的平滑肌腫瘤好發(fā)于中軸或中軸外的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，移植后平滑肌腫瘤好發(fā)于肝、肺和胃腸道等。原發(fā)性免疫缺陷、移植后和HIV陽(yáng)性患者發(fā)生多中心腫瘤的比例分別是71%、54%和29%。臨床癥狀主要與腫瘤發(fā)生部位有關(guān)，包括中軸或中軸外腫瘤的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；累及胃腸道引起的出血、腹痛、梗阻和穿孔；支氣管病變的紫紺和發(fā)熱等?；颊甙l(fā)病年齡1～66歲，以女性略多見(jiàn)。絕大多數(shù)患者有HIV/AIDS免疫缺陷，實(shí)質(zhì)臟器(包括腎、心臟、肝移植或造血干細(xì)胞)移植后免疫缺陷及先天性或原發(fā)性免疫缺陷中的一種。約88%患有EBV相關(guān)平滑肌腫瘤的原發(fā)性免疫缺陷患者為兒童，成人免疫缺陷患者報(bào)道有GATA2缺失。68%移植后和72%伴有HIV/AIDS的EBV相關(guān)平滑肌腫瘤患者為成人。該流行病學(xué)類似于免疫缺陷相關(guān)EBV陽(yáng)性的淋巴組織增生性疾病。腫瘤直徑1～20 cm，切面灰白色，質(zhì)韌或橡皮樣，邊界清楚或呈侵襲性。鏡下瘤組織由梭形的平滑肌細(xì)胞構(gòu)成，編織狀排列，胞質(zhì)嗜酸，核呈桿狀。約50%的病例中可見(jiàn)原始的圓形平滑肌細(xì)胞，間質(zhì)可見(jiàn)血管外皮瘤樣。瘤細(xì)胞輕至中度異型性。若在HIV陽(yáng)性患者，核分裂活躍和壞死易見(jiàn)，瘤組織內(nèi)常見(jiàn)多少不等的T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫表型：瘤細(xì)胞表達(dá)SMA和h-caldesmon，desmin可灶性表達(dá)。原位雜交檢測(cè)示瘤細(xì)胞核呈EBER陽(yáng)性，預(yù)后主要取決于患者的免疫狀態(tài)，大部分腫瘤不轉(zhuǎn)移。顱內(nèi)移植后EBV相關(guān)的平滑肌腫瘤(非HIV/AIDS相關(guān)或原發(fā)性免疫缺陷相關(guān)的平滑肌腫瘤)預(yù)后較差。個(gè)別具有GATA2基因缺失患者經(jīng)造血干細(xì)胞移植治療后，腫瘤可完全消失[12]。

9 炎性平滑肌肉瘤(inflammatory leiomyosarcoma)

該腫瘤屬于罕見(jiàn)的惡性平滑肌腫瘤，好發(fā)年齡35～40歲，年齡范圍12～64歲，以男性略多見(jiàn)，主要位于下肢、軀干和腹膜后的深部軟組織。個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道可發(fā)生于內(nèi)臟器官，大多數(shù)患者臨床表現(xiàn)為深部軟組織腫塊，病史長(zhǎng)短不一，無(wú)特別癥狀。個(gè)別患者有炎癥相關(guān)癥狀，多數(shù)腫瘤邊界清楚，最大直徑3～12 cm。切面為棕褐色或紅色，質(zhì)軟，魚(yú)肉狀。鏡下腫瘤由呈束狀或編織狀排列的平滑肌樣細(xì)胞構(gòu)成，瘤細(xì)胞輕度異型，胞質(zhì)嗜酸。背景見(jiàn)較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞、泡沫細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。少數(shù)病例可見(jiàn)較多中性粒細(xì)胞或嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，炎癥細(xì)胞可豐富到掩蓋腫瘤細(xì)胞，沙粒體較常見(jiàn)。免疫表型：瘤細(xì)胞表達(dá)SMA、desmin和h-caldesmon。有限的隨訪數(shù)據(jù)顯示，預(yù)后比經(jīng)典的平滑肌肉瘤好[13]。鑒別診斷需與炎性肌纖維母細(xì)胞腫瘤、上皮樣炎性肌纖維母細(xì)胞肉瘤、去分化脂肪肉瘤、硬化性腸系膜炎、特發(fā)性后腹膜纖維化和IgG4相關(guān)疾病等進(jìn)行鑒別。

10 惡性色素性神經(jīng)鞘膜瘤(malignant melanotic nerve sheath tumour)

惡性色素性神經(jīng)鞘膜瘤又稱色素性惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤，是惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤伴有罕見(jiàn)的黑色素細(xì)胞分化。有研究顯示超過(guò)50%的患者與常染色體顯性遺傳、常為家族性多發(fā)性腫瘤 —— Carney綜合征相關(guān)。該病以成人多見(jiàn)，平均年齡33.2歲。與Carney綜合征相關(guān)的患者發(fā)病較早(平均22.5歲)，約20%的患者腫瘤呈多發(fā)性，患者主要表現(xiàn)為局部疼痛，感覺(jué)異常和腫塊，累及脊神經(jīng)根的腫瘤可侵襲骨。轉(zhuǎn)移性腫瘤可出現(xiàn)實(shí)質(zhì)器官功能異常癥狀如呼吸和肝功能衰竭。腫瘤常發(fā)生于中線脊神經(jīng)或自主神經(jīng)，也有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生于胃腸道、骨、軟組織、心臟、支氣管、肝和皮膚等。大多數(shù)腫瘤為孤立腫塊，少數(shù)為多發(fā)性，多與Carney綜合征相關(guān)。腫瘤邊界清楚，可有部分包膜，切面呈暗黑色或干焦油樣。鏡下腫瘤由多角形、梭形瘤細(xì)胞構(gòu)成，瘤細(xì)胞呈合體樣，呈束狀或片塊狀排列，部分區(qū)域可見(jiàn)柵欄狀或漩渦狀結(jié)構(gòu)。瘤細(xì)胞內(nèi)見(jiàn)大量粗細(xì)不等顆粒狀黑色素沉積，黑色素在腫瘤不同區(qū)域分布不均。瘤細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸或淡染，核圓形、卵圓形，可見(jiàn)小核仁。常見(jiàn)核溝和假包涵體，偶見(jiàn)明顯核深染、大核仁，核分裂和壞死可見(jiàn)，約50%的病例可見(jiàn)沙粒體。免疫表型：瘤細(xì)胞表達(dá)S-100、SOX10、不同程度表達(dá)HMB-45、Melan A和Tyrosinase，PRKAT1A表達(dá)常缺失。分子檢測(cè)常有PRKAR1A基因突變。以往大多認(rèn)為該腫瘤為良性、惰性進(jìn)程，轉(zhuǎn)移率不足15%。在WHO(2013)軟組織和骨腫瘤分類中，該腫瘤命名為色素性神經(jīng)鞘瘤，性質(zhì)歸屬為良性腫瘤。最近文獻(xiàn)報(bào)道該腫瘤具有侵襲性生物學(xué)行為，局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率達(dá)26%～44%，需對(duì)該腫瘤進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。目前認(rèn)為，腫瘤的組織學(xué)形態(tài)與預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)性，盡管個(gè)別學(xué)者提出核分裂活躍與該腫瘤的預(yù)后不良有關(guān)[14]。鑒別診斷包括皮膚惡性黑色素瘤、軟組織透明細(xì)胞肉瘤等。

11 NTRK重排的梭形細(xì)胞腫瘤(NTRK-rearranged spindle cell neoplasm)

該腫瘤包括一組罕見(jiàn)的主要發(fā)生于兒童的良性-惡性具有NTRK融合的軟組織腫瘤，包括脂肪纖維瘤病樣神經(jīng)腫瘤、類似惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤的NTRK重排腫瘤等，可位于表淺或深部四肢或軀干的軟組織。臨床表現(xiàn)為可觸及的腫塊，大多數(shù)患者<20歲，脂肪纖維瘤病樣神經(jīng)腫瘤主要發(fā)生于兒童，中位年齡13.5歲；超過(guò)一半的類似惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤的NTRK重排腫瘤也主要發(fā)生于兒童；其余可見(jiàn)于各年齡段。鏡下腫瘤組織形態(tài)多樣，形成形態(tài)學(xué)譜系。譜系的一端即所謂的脂肪纖維瘤病樣神經(jīng)腫瘤，由單一梭形細(xì)胞雜亂分布構(gòu)成，核尖細(xì)，胞質(zhì)界限不清，侵襲性生長(zhǎng)至皮下脂肪組織，形似脂肪纖維瘤病。盡管個(gè)別病例瘤細(xì)胞豐富密集，具輕度異型性，但核分裂少，未見(jiàn)壞死。另一端的腫瘤呈實(shí)性生長(zhǎng)，主要由中-高密度的梭形瘤細(xì)胞構(gòu)成，呈流水樣或無(wú)特征性排列。該組腫瘤最具有病理診斷特征的是間質(zhì)內(nèi)顯著的瘢痕樣膠原纖維和血管周玻璃樣變。少數(shù)腫瘤顯示脂肪內(nèi)有侵襲性生長(zhǎng)，似脂肪纖維瘤病樣神經(jīng)腫瘤，提示兩者間有潛在的關(guān)聯(lián)。部分腫瘤可見(jiàn)富細(xì)胞區(qū)和伴膠原或黏液基質(zhì)的少細(xì)胞區(qū)混雜分布，類似惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤。該腫瘤大多數(shù)為低級(jí)別，但也有呈高級(jí)別，后者瘤細(xì)胞密集，核分裂活躍，可見(jiàn)壞死。罕見(jiàn)的NTRK1重排肉瘤類似肌周細(xì)胞瘤樣形態(tài)。免疫表型：瘤細(xì)胞常共表達(dá)CD34和S-100，不表達(dá)SOX10，H3K27me3表達(dá)未見(jiàn)缺失。多數(shù)表達(dá)pan-TRK，陽(yáng)性信號(hào)可位于胞質(zhì)或胞核。TRK-A抗體主要用于檢測(cè)NTRK1重排的腫瘤。需要注意的是，pan-TRK和TRK-A免疫反應(yīng)并非完全特異，形態(tài)相似但伴有RAF1、BRAF、RET、ALK等基因重排的腫瘤，同樣表現(xiàn)為S-100和CD34共表達(dá)的免疫特征，難以診斷時(shí)需加做分子檢測(cè)。分子檢測(cè)腫瘤大多數(shù)為NTRK1融合，少數(shù)NTRK2或NTRK3融合。預(yù)后與組織學(xué)分級(jí)相關(guān)。脂肪纖維瘤病樣神經(jīng)腫瘤由于侵襲性生長(zhǎng)，切除不完整可局部復(fù)發(fā)；但未見(jiàn)轉(zhuǎn)移的報(bào)道。高級(jí)別腫瘤常見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移到肺等其他部位，對(duì)于NTRK重排的肉瘤臨床上可用靶向酪氨酸激酶的藥物治療，患者可從中受益并改善預(yù)后[15]。

12 EWSR1-非ETS融合的圓形細(xì)胞肉瘤(round cell sarcoma with EWSR1-non-ETS fusions)

該腫瘤是具有EWSR1-非ETS融合的圓形細(xì)胞肉瘤，主要包括EWSR1-NFATC2和FUS-NFATC2融合肉瘤。該病男性多于女性(男女比為5 ∶1)，常見(jiàn)于兒童和成人，發(fā)病年齡12～67歲，平均32.3歲。EWSR1-PATZ1肉瘤患者發(fā)病年齡1～81歲，平均42歲，男女比例無(wú)差異。EWSR1-NFATC肉瘤發(fā)生于骨和軟組織的比為4 ∶1，特別是股骨、肱骨、橈骨、脛骨的干骺端和骨干。軟組織的腫瘤主要累及四肢、頭頸部和胸壁。FUS-NFATC2融合的腫瘤僅累及長(zhǎng)骨。EWSR1-PATZ1肉瘤發(fā)生于深部軟組織，包括胸壁和腹部，四肢、頭頸部和中樞神經(jīng)系統(tǒng)也有報(bào)道。EWSR1-NFATC2和FUS-NFATC2肉瘤患者常有疼痛，破壞局部骨組織，伴侵入周圍軟組織形成腫塊少見(jiàn)。原發(fā)于軟組織的邊界清楚或局部侵襲性腫塊較少，部分腫塊緩慢生長(zhǎng)數(shù)年。EWSR1-PATZ1肉瘤主要表現(xiàn)為軟組織腫塊和(或)與腫瘤部位和大小及轉(zhuǎn)移瘤相關(guān)的局部疼痛等癥狀。原發(fā)性軟組織或骨的EWSR1-NFATC2肉瘤呈實(shí)性腫塊，最大直徑4～18 cm，切面黃褐色，質(zhì)韌或魚(yú)肉樣。腫瘤邊界不清，局部侵襲性生長(zhǎng)至周圍組織。少數(shù)腫瘤境界清楚或局限于骨髓腔內(nèi)。EWSR1-PATZ1肉瘤呈囊實(shí)性，直徑3.5～10 cm，個(gè)別甚至超過(guò)10 cm。鏡下見(jiàn)EWSR1-NFATC2和FUS-NFATC2融合肉瘤主要由小或中等大圓形或梭形瘤細(xì)胞構(gòu)成，胞質(zhì)嗜酸或透亮，呈條索狀、小巢狀、梁索狀、假腺樣結(jié)構(gòu)，周圍是纖維玻璃樣變或黏液玻璃樣變的間質(zhì)。偶見(jiàn)瘤組織主要呈實(shí)性，間質(zhì)少。瘤細(xì)胞形態(tài)不一，可從一致的小圓形瘤細(xì)胞到明顯多形性核，核膜光滑或不規(guī)則，染色質(zhì)致密或空泡狀，核仁小或明顯都可出現(xiàn)，核分裂和壞死多少不等。免疫表型：約50%病例瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)CD99，也可表達(dá)PAX7和NKX2.2。CK和CD138灶性點(diǎn)狀表達(dá)。鑒別診斷包括肌上皮瘤、漿細(xì)胞瘤和淋巴瘤等。EWSR1-PATZ1肉瘤的組織學(xué)和免疫表型差異較大，腫瘤細(xì)胞呈小圓形和(或)梭形，間質(zhì)纖維化。核分裂和壞死可明顯或不明顯。肌源性標(biāo)記(desmin、myogenin、MyoD1)和神經(jīng)源性標(biāo)記(S-100、SOX10、MITF、GFAP)呈不同程度地共表達(dá)，可表達(dá)CD34，常不表達(dá)CD99。EWSR1-NFATC2肉瘤患者腫瘤切除后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移，多轉(zhuǎn)移至肺、皮下和骨等，個(gè)別患者因腫瘤死亡。FUS-NFATC2肉瘤預(yù)后數(shù)據(jù)有限，個(gè)別患者預(yù)后較差，而其他患者切除后無(wú)瘤存活。EWSR1-PATZ1肉瘤患者預(yù)后較差，多發(fā)生轉(zhuǎn)移或死亡[16-17]。

13 CIC重排的圓形細(xì)胞肉瘤(CIC-rearranged sarcoma)

該腫瘤是具有CIC相關(guān)基因融合的高級(jí)別圓形細(xì)胞未分化肉瘤，缺乏EWSR1重排的小圓細(xì)胞肉瘤中約70%為CIC重排。其中，95%的CIC重排圓形細(xì)胞肉瘤為CIC-DUX4融合，其次為CIC-FOXO4、CIC-LEUTX、CIC-NUTM1、CIC-NUTM2A融合等。腫瘤常位于四肢和軀干深部軟組織，頭頸部、腹膜后和盆腔等少見(jiàn)。約10%病例位于臟器包括腎、胃腸道和腦。原發(fā)于骨的腫瘤罕見(jiàn)(不足5%)，患者表現(xiàn)為伴或不伴有疼痛的腫塊，16%～50%的病例因腫瘤轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。患者年齡跨度大，可從兒童到老人，以25～35歲的年青人最常見(jiàn)，<25%的病例發(fā)生于嬰兒，男性略多見(jiàn)。腫瘤一般體積大，境界清楚，白色或褐色，質(zhì)軟，切面常見(jiàn)出血、壞死。鏡下腫瘤由未分化的圓形細(xì)胞構(gòu)成，彌漫分布或被纖維間質(zhì)分隔成結(jié)節(jié)狀。瘤細(xì)胞形態(tài)相對(duì)一致，但具有輕度的核多形性，染色質(zhì)細(xì)，核仁明顯，胞質(zhì)略嗜酸或透亮。部分區(qū)域瘤細(xì)胞呈梭形或上皮樣，常見(jiàn)核分裂和壞死。約1/3病例局部間質(zhì)呈黏液樣變，瘤細(xì)胞呈網(wǎng)狀或假腺樣排列。免疫表型：瘤細(xì)胞通常呈CD99斑駁陽(yáng)性、ETV4和WT1常陽(yáng)性，而NKX2.2陰性。CK、S-100和肌源性標(biāo)記罕見(jiàn)陽(yáng)性。Calretinin和ERG可陽(yáng)性。CIC-NUTM1融合的肉瘤中NUT蛋白陽(yáng)性。大多數(shù)腫瘤侵襲性強(qiáng)，常有肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。預(yù)后比尤因肉瘤差，5年生存率為17%～43%[18]。鑒別診斷需與尤因肉瘤、其他類型小圓細(xì)胞肉瘤等進(jìn)行鑒別。

14 伴BCOR基因異常的肉瘤(sarcoma with BCOR genetic alterations)

該腫瘤為具有BCOR基因異常導(dǎo)致癌基因活化或BCOR過(guò)表達(dá)的原始圓形細(xì)胞肉瘤。BCOR基因異常肉瘤：(1)以BCOR相關(guān)基因融合為特征，多數(shù)是BCOR-CCNB3融合，少數(shù)BCOR-MAML3、BCOR-ZC3H7B基因融合等；(2)以BCOR內(nèi)含子串聯(lián)重復(fù)(BCOR-ITD)為特征，常見(jiàn)于嬰兒未分化圓形細(xì)胞肉瘤和嬰兒原始黏液樣間葉性腫瘤。該腫瘤罕見(jiàn)，約占非EWSR1、非FUS重排的尤因樣肉瘤的5%。BCOR-CCNB3肉瘤發(fā)生于骨比發(fā)生于軟組織者略多見(jiàn)(1.5 ∶1)，主要累及盆腔、下肢和脊柱旁等部位，偶可累及頭頸部、肺和腎。BCOR-ITD肉瘤和嬰兒原始黏液樣間葉性腫瘤主要位于軀干、腹膜后和頭頸部的軟組織，而發(fā)生于四肢者罕見(jiàn)。BCOR-CCNB3肉瘤多見(jiàn)于兒童，超過(guò)90%的腫瘤患者年齡<20歲，以男性更多見(jiàn)(4.5 ∶1)，而B(niǎo)COR與其他基因融合的軟組織肉瘤發(fā)病年齡跨度大。BCOR-ITD肉瘤和嬰兒原始黏液樣間葉性腫瘤主要累及新生兒至1歲以內(nèi)嬰兒，腫瘤體積常較大，最大直徑5～10 cm，棕褐色，質(zhì)軟、魚(yú)肉樣，切面可見(jiàn)壞死，位于骨的腫瘤可見(jiàn)骨皮質(zhì)破壞并侵犯周圍軟組織。鏡下見(jiàn)BCOR家族的腫瘤組織形態(tài)上有一定重疊。BCOR-CCNB3肉瘤主要由一致的原始小圓形或卵圓形細(xì)胞構(gòu)成，呈實(shí)性片塊狀或模糊的巢團(tuán)狀排列，周圍為豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)。其他形態(tài)包括稀疏的短梭形瘤細(xì)胞位于黏液基質(zhì)中或由胖梭形瘤細(xì)胞呈短束狀排列構(gòu)成實(shí)性區(qū)域，似低分化的滑膜肉瘤。瘤細(xì)胞染色質(zhì)細(xì)，核仁不明顯，核分裂多少不等。復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤偶見(jiàn)瘤細(xì)胞核多形性和骨樣基質(zhì)。少數(shù)發(fā)生與腎臟的腫瘤與腎臟透明細(xì)胞肉瘤形態(tài)上有較大重疊。具有BCOR-ITD異常的腫瘤表現(xiàn)為細(xì)胞密度分布不均，可從原始瘤細(xì)胞密集排列呈實(shí)性片塊狀到散在分布的梭形瘤細(xì)胞位于黏液基質(zhì)中，伴纖細(xì)的血管和膠原化。具有BCOR基因異常的腫瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)BCOR，大多數(shù)表達(dá)SATB2、TLE1和Cyclin D1。50%的病例表達(dá)CD99，但需要注意的是BCOR 也可表達(dá)于滑膜肉瘤。BCOR-CCNB3肉瘤也可表達(dá)CCNB3(Cyclin B3)，而其他BCOR基因異常的腫瘤未見(jiàn)該蛋白表達(dá)[19]。鑒別診斷主要為尤因肉瘤、其他類型小圓細(xì)胞肉瘤和梭形細(xì)胞肉瘤等。

軟組織腫瘤新類型并不限于以上列舉的種類，文獻(xiàn)陸續(xù)有新的軟組織腫瘤類型報(bào)道。總之，我們需要不斷學(xué)習(xí)、了解并掌握這些軟組織腫瘤的新類型及其病理特征、免疫組化和分子病理特點(diǎn)，有助于做出正確的病理診斷和鑒別診斷，并指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)治療以及評(píng)估患者預(yù)后。