朱喚清 鄧云龍

1 醫(yī)生的主體意識(shí)

1.1 主體意識(shí)涵義

主體意識(shí)指主體的自我意識(shí),它是人對(duì)于自身的主體地位、主體能力和主體價(jià)值的一種自覺(jué)意識(shí)，以及在此基礎(chǔ)上對(duì)外部世界和人自身自覺(jué)認(rèn)識(shí)和改造的意識(shí)[1]。

自我意識(shí)在個(gè)體發(fā)展中有十分重要的作用。首先，自我意識(shí)是認(rèn)識(shí)外界客觀事物的條件。一個(gè)人如果還不知道自己，也無(wú)法把自己與周圍相區(qū)別時(shí)，他就不可能認(rèn)識(shí)外界客觀事物。其次，自我意識(shí)是人的自覺(jué)性、自控力的前提，對(duì)自我教育有推動(dòng)作用。人只有意識(shí)到自己是誰(shuí)，應(yīng)該做什么的時(shí)候，才會(huì)自覺(jué)自律地去行動(dòng)。一個(gè)人意識(shí)到自己的長(zhǎng)處和不足，就有助于他發(fā)揚(yáng)優(yōu)點(diǎn)，克服缺點(diǎn)，取得自我教育積極的效果。最后，自我意識(shí)是改造自身主觀因素的途徑，它使人能不斷地自我監(jiān)督、自我修養(yǎng)、自我完善?？梢?jiàn)，自我意識(shí)影響著人的道德判斷和個(gè)性的形成，尤其對(duì)個(gè)性傾向性的形成更為重要[2]。

1.1.1 醫(yī)生的主體地位

主體地位的自覺(jué)意識(shí)是指人能夠認(rèn)識(shí)到自己作為對(duì)象性活動(dòng)主體而存在于人與外部世界的關(guān)系中，人處于主動(dòng)地位，發(fā)揮主導(dǎo)作用,對(duì)象世界則處于被動(dòng)和被支配的地位[1]；簡(jiǎn)單而言就是對(duì)自我的認(rèn)識(shí)，是自我意識(shí)的認(rèn)知成分。它又包括自我感覺(jué)、自我概念、自我觀察、自我分析和自我評(píng)價(jià)。

醫(yī)生的主體地位的形成從成為醫(yī)學(xué)生、宣讀醫(yī)學(xué)生誓言開(kāi)始。醫(yī)學(xué)生開(kāi)始學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)和技能，初步掌握成為一名醫(yī)生所需要的基本知識(shí)、技能及職業(yè)素質(zhì)，這就是醫(yī)生主體地位的初步形成。醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后首先面對(duì)的選擇為是否愿意成為一名醫(yī)生，是否具備了醫(yī)生的職業(yè)要求及心理準(zhǔn)備，并結(jié)合自身情況做出判斷。一旦進(jìn)入醫(yī)院工作，把醫(yī)生當(dāng)成職業(yè)，個(gè)人就會(huì)形成醫(yī)生的職業(yè)形象(如穿白大褂)、醫(yī)生的職業(yè)術(shù)語(yǔ)、醫(yī)生的職業(yè)情感和醫(yī)生職業(yè)的榮譽(yù)感，這是醫(yī)生主體地位的基本形成。醫(yī)生的執(zhí)業(yè)過(guò)程，不斷地按照醫(yī)生的職責(zé)和義務(wù)，完善自身要求，提高執(zhí)業(yè)技能、執(zhí)業(yè)水平，不斷提高職業(yè)道德，深深愛(ài)上了醫(yī)生的職業(yè)，形成了強(qiáng)烈的醫(yī)生責(zé)任感及榮譽(yù)感，并愿意為醫(yī)生這一榮譽(yù)稱號(hào)奉獻(xiàn)一生。這就是醫(yī)生主體地位的完美形成。

醫(yī)生主體地位形成的主要影響因素：首先是自我感覺(jué)，即醫(yī)生對(duì)自我的認(rèn)識(shí)，從什么時(shí)候開(kāi)始選擇要當(dāng)一名醫(yī)生，當(dāng)一名醫(yī)生需要做哪些努力等；其次是醫(yī)生的自我定位，即我要當(dāng)什么科的醫(yī)生(是內(nèi)科還是外科醫(yī)生等)，我要當(dāng)什么級(jí)別的醫(yī)生(初級(jí)、中級(jí)或高級(jí))，我要做什么樣的努力才能實(shí)現(xiàn)自我定位；最后是自我評(píng)價(jià)，即我能清楚地意識(shí)到自身的優(yōu)勢(shì)與不足，結(jié)合實(shí)際，充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，成為有專長(zhǎng)的醫(yī)生，同時(shí)盡量避免自身不足引起的困擾。

首先，曹雪芹通過(guò)小說(shuō)人物游覽園林，尤其是題對(duì)額過(guò)程，把各種景觀貫穿在一起。整個(gè)大觀園，以游園人的現(xiàn)實(shí)感受為載體，通過(guò)意境的生成以及關(guān)于意境的審美經(jīng)驗(yàn)?zāi)T在游園詩(shī)句里來(lái)達(dá)成園林意境的整體生成，在情景交融中再通過(guò)游覽、題對(duì)額等深化過(guò)程而達(dá)到。

1.1.2 醫(yī)生的主體能力

主體能力的自覺(jué)意識(shí)是指人能夠認(rèn)識(shí)到自己作為主體，將自身從自然界中提升出來(lái)，通過(guò)制造和使用工具成為自然界的主人，同時(shí)通過(guò)創(chuàng)造越來(lái)越豐富的社會(huì)關(guān)系，成為社會(huì)和人自身的主人[1]；主體能力是主體本質(zhì)力量的體現(xiàn)，它通常指主體完成一定活動(dòng)所具有的本領(lǐng)、力量，是人的體力、智力、自然能力、社會(huì)能力、潛在能力和現(xiàn)實(shí)能力等的綜合體現(xiàn)[3]。醫(yī)生的主體能力表現(xiàn)在一名合格的醫(yī)生需要具備的能力，能力的高低影響活動(dòng)的效果。例如，一名醫(yī)生要對(duì)患者做出準(zhǔn)確診斷，除了具備必要的醫(yī)學(xué)知識(shí)外，還要具備敏銳的觀察力，良好的溝通與影響患者的能力，以及具有一定的醫(yī)療器械的操作能力等。

醫(yī)生的主體能力的形成表現(xiàn)在醫(yī)生的崗位勝任力。周慶等[4]引用 Epstein 和 Hundert 對(duì)崗位勝任力的定義：崗位勝任力是在日常醫(yī)療服務(wù)中熟練精準(zhǔn)地運(yùn)用交流溝通技能、學(xué)術(shù)知識(shí)、技術(shù)手段、臨床思維、情感表達(dá)、價(jià)值取向和個(gè)人體會(huì)，以求所服務(wù)的個(gè)人和群體受益。孫寶志等[5]提出了中國(guó)醫(yī)師崗位勝任力8大核心要素：臨床技能與醫(yī)療服務(wù)、核心價(jià)值觀與職業(yè)素養(yǎng)、疾病預(yù)防與健康促進(jìn)、人際溝通能力、信息與管理能力、醫(yī)學(xué)知識(shí)與終生學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、科學(xué)研究能力。

醫(yī)生主體能力形成的主要影響因素：其一是醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和技能，這是成為合格醫(yī)生的基礎(chǔ)，即醫(yī)生的“三基”(基礎(chǔ)知識(shí)、基礎(chǔ)理論、基本技能)能力；其二是醫(yī)生的人際關(guān)系能力，這是醫(yī)生執(zhí)業(yè)的前提，包括醫(yī)生與患者及其家屬打交道的能力、與同事間交往的能力；其三是醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展能力，這是醫(yī)生可持續(xù)發(fā)展、進(jìn)步的能力，通過(guò)不斷學(xué)習(xí)、進(jìn)修來(lái)提升個(gè)人的綜合能力；其四是醫(yī)生的個(gè)人特質(zhì)，即醫(yī)生的素質(zhì)，包括文明素質(zhì)、職業(yè)素質(zhì)等；其五是醫(yī)生的成就動(dòng)機(jī)，是醫(yī)生對(duì)自己的定位，想成為什么樣的醫(yī)生，需做什么樣的努力來(lái)實(shí)現(xiàn)自己的定位[6-7]。

1.1.3 醫(yī)生的主體價(jià)值

所謂醫(yī)生的主體價(jià)值是指人能夠認(rèn)識(shí)到人是一切存在物的價(jià)值之源，它具有賦物以價(jià)值的功能，人的價(jià)值屬于創(chuàng)造價(jià)值的價(jià)值[1]。醫(yī)生的主體價(jià)值表現(xiàn)在成為一名合格的醫(yī)生需要具備的價(jià)值觀念及理想信念。

世界上幾乎所有國(guó)家對(duì)醫(yī)生職業(yè)態(tài)度與價(jià)值觀的認(rèn)識(shí)，都已達(dá)成共識(shí)[8-9]。醫(yī)生的態(tài)度與價(jià)值觀也是“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”之一。對(duì)醫(yī)生態(tài)度和價(jià)值觀最具影響力的是400年前歐洲的希波克拉底。醫(yī)生在從事醫(yī)療工作之前都要學(xué)習(xí)《希波克拉底誓言》。該誓言具有重大歷史價(jià)值，雖然不是所有的醫(yī)務(wù)工作者必須強(qiáng)制履行的行為規(guī)范，但它一直被作為每一個(gè)醫(yī)學(xué)生步入醫(yī)學(xué)殿堂之前的行為規(guī)范誓言。1948年在瑞士日內(nèi)瓦舉行的世界醫(yī)學(xué)大會(huì)上把《日內(nèi)瓦宣言》作為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時(shí)的宣誓誓詞，《日內(nèi)瓦宣言》經(jīng)過(guò)多次修訂，最新版本是2006年修訂。1991年中國(guó)教委高教司制定《中國(guó)醫(yī)學(xué)生誓言》:“健康所系，性命相托。當(dāng)我步入神圣醫(yī)學(xué)學(xué)府的時(shí)刻，謹(jǐn)莊嚴(yán)宣誓:我志愿獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)，熱愛(ài)祖國(guó)，忠于人民，恪守醫(yī)德，尊師守紀(jì)，刻苦鉆研，孜孜不倦，精益求精，全面發(fā)展。我決心竭盡全力除人類之病痛，助健康之完美，維護(hù)醫(yī)術(shù)的圣潔和榮譽(yù)，救死扶傷，不辭艱辛，執(zhí)著追求，為祖國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類身心健康奮斗終生?！笨梢?jiàn)，醫(yī)生的職業(yè)態(tài)度及價(jià)值是有共識(shí)的，是幾乎所有的文化都要求和認(rèn)可的。

醫(yī)生的主體價(jià)值形成的主要影響因素：首先是醫(yī)生的價(jià)值觀，這是一名合格醫(yī)生的根本。是遵循醫(yī)學(xué)生誓言恪守醫(yī)德，還是僅僅以醫(yī)生職業(yè)為謀生手段，片面追求經(jīng)濟(jì)利益，違背醫(yī)學(xué)生誓言，這個(gè)選擇決定了醫(yī)生的價(jià)值觀，也決定了能否成為一名好醫(yī)生；其次是醫(yī)生的理想信念，即是否遵循醫(yī)學(xué)生誓言，為祖國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類身心健康奮斗終生，熱愛(ài)醫(yī)生職業(yè)，無(wú)私奉獻(xiàn)等。

1.1.4 主體意識(shí)的層次

主體意識(shí)從個(gè)體知識(shí)技能、心理成熟度、抗挫折能力及信心等水平上可以區(qū)分為不同的層次[10-12]。第一層次是高水平的主體意識(shí)。擁有高水平的主體意識(shí)的個(gè)體對(duì)自己、他人和環(huán)境有著更為恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)知，善于處理自己與自己的關(guān)系、自己與他人的關(guān)系和自己與環(huán)境的關(guān)系。他們更容易具有持續(xù)良好的心境，保持較高的心理健康水平及穩(wěn)定的能力。第二層次是中等水平的主體意識(shí)。當(dāng)個(gè)體處于中等水平的主體意識(shí)時(shí),能形成對(duì)主體、客體以及各種關(guān)系的基本恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)識(shí)。這樣的個(gè)體具備了自我發(fā)展和適應(yīng)環(huán)境的基礎(chǔ)， 更可能保持中等程度的心理健康狀態(tài)，也基本能發(fā)揮其能力水平。第三層次是低水平的主體意識(shí)。保持第三水平的個(gè)體往往不能對(duì)自我或外界形成基本適宜的認(rèn)知，更不能恰當(dāng)?shù)靥幚砼c自己或與外界的關(guān)系。他們更容易出現(xiàn)適應(yīng)不良或其他的心理問(wèn)題，不能很好地發(fā)揮其能力水平。

1.2 臨床決策涵義

臨床決策是指面對(duì)每一位患者, 臨床醫(yī)生必須對(duì)所采取(或不采取) 的診治措施做出抉擇, 盡最大可能為每位患者選擇最有效、最安全、最經(jīng)濟(jì)的診治方案的過(guò)程[13]。它包括臨床決策前提出問(wèn)題、收集資料、未來(lái)預(yù)測(cè)、目標(biāo)確定、擬定方案、分析評(píng)估、擇優(yōu)選擇、實(shí)施中控制和反饋， 以及必要的追蹤和改進(jìn)等全過(guò)程。張超杰等[14]認(rèn)為醫(yī)方、患方、法律與政策、醫(yī)療保險(xiǎn)制度等方面是影響臨床科學(xué)決策的主要因素。

總結(jié)前人資料，臨床決策主要與醫(yī)生的主體意識(shí)、醫(yī)療條件、患者臨床狀況及愿望、衛(wèi)生法律與政策、醫(yī)療社會(huì)保障等方面有關(guān)，其中醫(yī)生的主體意識(shí)起著關(guān)鍵的主導(dǎo)作用[13-16]。

主體意識(shí)影響臨床決策的不良表現(xiàn)：(1)過(guò)度醫(yī)療。有些醫(yī)生為了科室或個(gè)人的利益，不管病情大小，都會(huì)開(kāi)一些大處方，做各種各樣的檢查，不顧患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，病還沒(méi)診斷及治療，就已經(jīng)花費(fèi)了幾千元。在用藥選擇上動(dòng)輒多藥聯(lián)合, 撒網(wǎng)式地全面覆蓋，甚至刻意地開(kāi)一些高額的及有回扣的藥物，個(gè)別醫(yī)生還與院外機(jī)構(gòu)聯(lián)系，開(kāi)一些特殊處方，叫患者去院外購(gòu)買高額藥物等。(2)夸大病情。在臨床實(shí)踐中，有些醫(yī)生出于個(gè)人利益的考慮，會(huì)刻意對(duì)患者夸大病情，說(shuō)小治愈率，并不是百分百地如實(shí)告知患者，不需要住院的患者可能也會(huì)被要求住院等。在住院治療中也會(huì)做一些不必要的檢查和治療，有些手術(shù)明明本院已開(kāi)展多年，但仍有不少醫(yī)生會(huì)推薦患者選擇請(qǐng)省外的一些長(zhǎng)期聯(lián)系的醫(yī)生來(lái)院手術(shù)，外請(qǐng)費(fèi)用患者自付，造成了患者的高額消費(fèi)。(3)推諉責(zé)任。出于個(gè)人考慮，為了避免法律糾紛，醫(yī)生會(huì)要求患者簽署很多非人性化的文書(shū)，解釋病情時(shí)也會(huì)有所保留并非如實(shí)告知，“看病接診時(shí)也要留個(gè)心眼”。有些醫(yī)生不愿意做風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)或治療，出現(xiàn)緊急情況時(shí)，不敢果斷地做決定，一定要請(qǐng)示二級(jí)或上級(jí)醫(yī)生，缺乏個(gè)人主見(jiàn)，不愿承擔(dān)責(zé)任等。

2 醫(yī)生主體意識(shí)與臨床實(shí)踐

2.1 醫(yī)生的主體地位與臨床實(shí)踐

醫(yī)生的主體地位在臨床中主要表現(xiàn)為職業(yè)接納度及榮譽(yù)感，是否嚴(yán)格遵守醫(yī)生職業(yè)道德、承擔(dān)醫(yī)生責(zé)任及義務(wù)，是否有身為醫(yī)生的自豪感，為了維護(hù)醫(yī)生這一稱號(hào)而努力等。在臨床實(shí)踐中，多數(shù)醫(yī)生都對(duì)自己的職業(yè)有高度的認(rèn)可，也有醫(yī)生的自豪感，也都會(huì)為了醫(yī)生的稱號(hào)而嚴(yán)格要求自己，包括努力提高自身醫(yī)療水平、遵守醫(yī)生職業(yè)道德、努力治愈患者、維護(hù)醫(yī)生形象等。但在現(xiàn)行的醫(yī)療市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的形勢(shì)下，有一部分醫(yī)生忘記了自己的初心，把醫(yī)生職業(yè)當(dāng)成了自己謀生的手段或是暫時(shí)生活的來(lái)源，忘記了醫(yī)生的職業(yè)道德、責(zé)任和義務(wù)，把個(gè)人經(jīng)濟(jì)收益擺在了第一位，通過(guò)大處方單、大檢查單等把一些不該做的檢查，不必要的治療都統(tǒng)統(tǒng)開(kāi)出來(lái)，讓患者消費(fèi)。個(gè)別醫(yī)生甚至把小病說(shuō)大，欺騙患者以達(dá)到獲得更大利益的目的。這些都嚴(yán)重影響到患者對(duì)醫(yī)生的信任度，也是現(xiàn)今醫(yī)患關(guān)系緊張的原因之一。國(guó)家也意識(shí)到這個(gè)問(wèn)題，故近幾年出臺(tái)了相關(guān)的政策，希望解決此類問(wèn)題，如取消藥物加價(jià)，打擊藥費(fèi)回扣、收受紅包等，取得了一定的效果。但仍沒(méi)有從根源上杜絕此問(wèn)題，如仍存在個(gè)人醫(yī)德問(wèn)題、醫(yī)生收入與工作強(qiáng)度不對(duì)稱等問(wèn)題。當(dāng)前的醫(yī)療現(xiàn)狀仍需要醫(yī)生有奉獻(xiàn)精神，努力提高醫(yī)生的主體地位意識(shí)。而較高層次的醫(yī)生主體地位體現(xiàn)在醫(yī)生對(duì)該職業(yè)的接納度及榮譽(yù)感，自愿承擔(dān)其責(zé)任及義務(wù)，時(shí)刻牢記救死扶傷的誓言。如2020年1月，全國(guó)新冠肺炎的暴發(fā)，在這關(guān)鍵時(shí)刻，國(guó)家發(fā)出了號(hào)召，全國(guó)支援武漢。在短時(shí)間內(nèi)，全國(guó)共178支醫(yī)療隊(duì)，21 618名醫(yī)護(hù)人員，逆行支援武漢。他們放棄春節(jié)休假、放棄與家人團(tuán)圓的機(jī)會(huì)，面對(duì)危險(xiǎn)，自愿、自覺(jué)響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，履行醫(yī)生責(zé)任和義務(wù)，不忘醫(yī)生職責(zé)及誓言。如抗疫劇《最美逆行者》第三集中，醫(yī)院科室主任岳魯冰主動(dòng)找到醫(yī)院院長(zhǎng)，強(qiáng)烈要求自己代表醫(yī)院支援武漢。醫(yī)院本來(lái)已經(jīng)選好了一個(gè)資歷更老的醫(yī)生，岳魯冰以自己的年齡為理由，認(rèn)為自己比老醫(yī)生更年輕，更有精力去武漢行醫(yī)。在岳魯冰執(zhí)意要求下，醫(yī)院改變了主意，沒(méi)有讓老醫(yī)生去武漢，而是改讓岳魯冰去武漢。武漢醫(yī)院依然緊需人手，岳魯冰要求醫(yī)院再次征召支援武漢的醫(yī)生。其妻子周星炎第一個(gè)報(bào)了名，醫(yī)院征求岳魯冰的意見(jiàn)，岳魯冰不同意周星炎來(lái)武漢，理由是家里還有老母親和孩子需要照顧，如果周星炎也來(lái)武漢，家里就沒(méi)人管事了。但其妻子周星炎卻已經(jīng)悄悄來(lái)到武漢，跟丈夫岳魯冰同在一家醫(yī)院工作。這就是高層次的主體地位的表現(xiàn)，面對(duì)危險(xiǎn)決不退縮。反之，低層次的主體地位則表現(xiàn)在臨陣脫逃，工作時(shí)推三阻四，不愿承擔(dān)應(yīng)有的責(zé)任，也不聽(tīng)從醫(yī)院安排。

2.2 醫(yī)生的主體能力與臨床實(shí)踐

醫(yī)生的主體能力體現(xiàn)在對(duì)自我身體狀態(tài)、自我能力及自我情感的認(rèn)知上。醫(yī)生清楚自己的身體與心理狀態(tài)，能判斷自己是否勝任醫(yī)療工作，以及勝任哪方面的醫(yī)療工作，如醫(yī)生會(huì)根據(jù)自已的身體狀況及心理狀況來(lái)選擇從事哪一個(gè)?？频尼t(yī)療工作，會(huì)根據(jù)自身素質(zhì)來(lái)選擇適合自己的專業(yè)工作(內(nèi)科或外科等)。醫(yī)生的自我能力表現(xiàn)在掌握專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能、人際關(guān)系、器械的使用等，醫(yī)生有義務(wù)提高自己的專業(yè)診斷和治療技能，這需要其不斷地學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)和技能，這也是國(guó)家出臺(tái)繼續(xù)教育及鼓勵(lì)進(jìn)修的目的，要求醫(yī)生每年要完成一定學(xué)時(shí)的繼續(xù)教育學(xué)分，保證其學(xué)習(xí)到該專業(yè)的新知識(shí)與技能。一個(gè)好醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)不僅僅是會(huì)看病治病，更是會(huì)與人打交道。首先，醫(yī)生要處理的關(guān)系是與同事間的關(guān)系，如與上級(jí)醫(yī)生、下級(jí)醫(yī)生、護(hù)士等人員的關(guān)系。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生的主體能力也體現(xiàn)在人際關(guān)系的處理中，如作為管床醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)上級(jí)醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)療指令不合適，是會(huì)提出自己的想法還是聽(tīng)從上級(jí)醫(yī)生的指令呢？或在臨床中發(fā)現(xiàn)有些同事的醫(yī)療處置有明顯的錯(cuò)誤，是會(huì)出面制止還是裝聾作啞呢？這些問(wèn)題的處置都體現(xiàn)了醫(yī)生的主體能力的高低。其次，醫(yī)生要處理好與患者及其家屬的關(guān)系。當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張，導(dǎo)致醫(yī)生的主體意識(shí)中多數(shù)會(huì)采用防御性的診療方式，即為了保護(hù)自己采取的一些不恰當(dāng)決策, 如為預(yù)防漏診, 檢查上求多求全, 明明常規(guī)檢查可以做出診斷的, 卻用ECT、CT、磁共振等大型檢查。一些風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)盡量不做, 副作用多的藥物盡量不用, 棘手的患者盡量轉(zhuǎn)院。但求無(wú)過(guò)，明哲保身思想常見(jiàn)。這也是醫(yī)生主體能力意識(shí)較低的表現(xiàn)。主體能力層次高的人更加相信自己，勇于擔(dān)當(dāng)，敢于發(fā)表自己的主見(jiàn)，相信自己能順利完成任務(wù)，關(guān)鍵的時(shí)候能做出準(zhǔn)確的判斷。如最近熱播劇《了不起的兒科醫(yī)生》中，一名5歲男孩從高樓墜下重傷，多處骨折，呼之不應(yīng)，對(duì)光線反應(yīng)遲鈍，懷疑顱內(nèi)出血有血腫，需要緊急做開(kāi)顱引流術(shù)。但為了避免大腦缺氧造成腦組織不可逆的損傷，需先做體外膜肺氧合手術(shù)，但這個(gè)手術(shù)需要一定的時(shí)間，這就造成一個(gè)兩難情況。主治醫(yī)生鄧子昂決定先給他做開(kāi)顱引流術(shù)，之后再進(jìn)行體外膜插管手術(shù)，只要在極短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，就不用擔(dān)心腦部供氧問(wèn)題，胸外科陳主任擔(dān)心這樣做手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)提高數(shù)倍，同科副主任醫(yī)師許秉澤相信鄧子昂的醫(yī)術(shù)，為他做擔(dān)保，手術(shù)方案才通過(guò)。憑著過(guò)硬的醫(yī)術(shù)，鄧子昂醫(yī)生僅用3分鐘便找到了出血點(diǎn)，10分鐘就順利完成了插管手術(shù)，最終保住了小孩的性命，且沒(méi)有造成不可逆的大腦損傷。這個(gè)搶救過(guò)程體現(xiàn)了鄧子昂醫(yī)生的高超技術(shù)、果斷的臨床決策能力及高主體能力。其面對(duì)胸外科陳主任質(zhì)疑時(shí)不是放棄方案，也不是情緒化對(duì)抗，而是耐心地解釋其方案及可行性，最終方案得以通過(guò)，在團(tuán)體合作下完成了手術(shù)。如果主體能力層次不高的人，面對(duì)質(zhì)疑時(shí)，可能會(huì)對(duì)自己的技術(shù)不夠自信，會(huì)選擇防御性方案，避免責(zé)任，不敢冒險(xiǎn)做開(kāi)顱引流術(shù)，可能會(huì)聽(tīng)從胸外科陳主任方案先做體外膜插管手術(shù)等傳統(tǒng)的程序，最終的結(jié)果可能是患兒的命救回來(lái)了，但大腦組織受損成為植物人。

2.3 醫(yī)生的主體價(jià)值與臨床實(shí)踐

醫(yī)生承擔(dān)著救死扶傷的責(zé)任及保障社會(huì)醫(yī)療安全的任務(wù)，這也是醫(yī)生職業(yè)價(jià)值及職業(yè)道德的體現(xiàn)，好的醫(yī)生不僅僅專業(yè)技術(shù)好，更是道德上的高人。在臨床實(shí)踐中，國(guó)家特別注重醫(yī)生職業(yè)道德的培養(yǎng)，在醫(yī)生的考核中也把職業(yè)道德放在了第一位。但仍有一部分的醫(yī)生為了個(gè)人利益，把醫(yī)生的職業(yè)道德放到一邊，如收受紅包、收受藥物回扣、接受患者家屬請(qǐng)客等。也有部分醫(yī)生在緊急情況發(fā)生時(shí)，首先考慮個(gè)人利益、個(gè)人安全，而不是考慮患者的安危及患者的利益，會(huì)選擇保守的治療方案和措施或拒絕一些高危性的手術(shù)，如在臨床上醫(yī)生會(huì)碰到一些重大創(chuàng)傷(車禍、墜樓等)的患者，如及時(shí)的手術(shù)治療是有機(jī)會(huì)把患者搶救回來(lái)的，但有些醫(yī)生就會(huì)拒絕此類手術(shù)，雖經(jīng)患者家屬苦苦哀求但仍無(wú)動(dòng)于衷，忘記了醫(yī)生救死扶傷的誓言，這也是醫(yī)生主體價(jià)值意識(shí)低的表現(xiàn)。主體價(jià)值層次高的醫(yī)生，在面對(duì)患者時(shí)會(huì)把職業(yè)道德對(duì)醫(yī)生的要求置于個(gè)人需要之上，面對(duì)危險(xiǎn)時(shí)會(huì)義無(wú)反顧地救助患者，保障患者的生命安全。如新冠疫情中，某院的負(fù)責(zé)插管的陳醫(yī)生，是一位不到30歲的年輕醫(yī)生，但卻有過(guò)硬的技術(shù)，號(hào)稱插管第一人。其主動(dòng)請(qǐng)纓到了新冠重癥病區(qū)，在一次緊急的搶救中，某患者呼吸困難急需插管通氣，但因護(hù)目鏡水氣太大已看不清插管位置，如重新?lián)Q帶護(hù)目鏡時(shí)間上不允許。陳醫(yī)生果斷地拿下了護(hù)目鏡，快速準(zhǔn)確地把插管插入氣管，成功解救了患者。事后問(wèn)起此事，當(dāng)問(wèn)及“你就不怕被感染嗎？”“會(huì)后悔嗎？”他笑了笑說(shuō)：“怕，但不后悔，因?yàn)槲沂轻t(yī)生，當(dāng)時(shí)來(lái)不及想那么多，先把人救了再說(shuō)。”這就是醫(yī)生的職業(yè)道德、醫(yī)生的熱血情懷?；趯?duì)陳醫(yī)生的了解，其所做所為是個(gè)性使然，其個(gè)性樂(lè)觀、為人熱情、樂(lè)于助人、遇事果斷、業(yè)務(wù)精湛、熱愛(ài)職業(yè)、醫(yī)德高尚。

3 醫(yī)生主體意識(shí)的培養(yǎng)

醫(yī)生主體意識(shí)是人對(duì)于醫(yī)生的地位、能力和價(jià)值的一種自覺(jué)意識(shí)。一名合格的醫(yī)生就應(yīng)有清醒的主體意識(shí)，明確知道身為醫(yī)生所需具備的相關(guān)職業(yè)素質(zhì)。培養(yǎng)高層次主體意識(shí)的醫(yī)生應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行。

3.1 醫(yī)生專業(yè)思想的培養(yǎng)

一個(gè)好的醫(yī)生必須熱愛(ài)醫(yī)生這一職業(yè)并有自豪感，愿意為其奉獻(xiàn)終生。穩(wěn)定的專業(yè)思想是培養(yǎng)好醫(yī)生的基礎(chǔ)，故專業(yè)思想的培養(yǎng)需從醫(yī)學(xué)生入學(xué)開(kāi)始，如有些學(xué)校開(kāi)學(xué)的第一課就安排有影響力的醫(yī)生來(lái)講課，通過(guò)醫(yī)生的親身經(jīng)歷給醫(yī)學(xué)生打好穩(wěn)定的思想基礎(chǔ)，有些學(xué)校還聘請(qǐng)優(yōu)秀的臨床醫(yī)生擔(dān)任班主任一職，時(shí)刻關(guān)注醫(yī)學(xué)生的專業(yè)思想動(dòng)態(tài)，及時(shí)給予引導(dǎo)[17]。進(jìn)入醫(yī)院階段，醫(yī)院也需重視專業(yè)思想和職業(yè)道德的培養(yǎng)，對(duì)于年輕的醫(yī)生，要安排一些優(yōu)秀的高年資的醫(yī)生幫帶，起到一個(gè)好的開(kāi)端作用。同時(shí)要時(shí)刻關(guān)注醫(yī)生的成長(zhǎng)，無(wú)論是工作中還是生活中，當(dāng)出現(xiàn)差錯(cuò)或糾紛時(shí)，醫(yī)院要善于保護(hù)醫(yī)生，公平對(duì)待，充分體現(xiàn)醫(yī)院的責(zé)任擔(dān)當(dāng)，讓醫(yī)生體驗(yàn)到醫(yī)院的關(guān)懷。醫(yī)院也要制定出一個(gè)相對(duì)公平的薪酬制度，保障醫(yī)生權(quán)利，體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值。這些措施都能很好地穩(wěn)定醫(yī)生的專業(yè)思想，并逐步培養(yǎng)起醫(yī)生的自豪感。

3.2 醫(yī)生職業(yè)道德的培養(yǎng)

從中西方職業(yè)道德的總結(jié)來(lái)看，醫(yī)生職業(yè)道德主要有以下幾個(gè)方面。其一，職業(yè)責(zé)任，為患者的利益工作。醫(yī)生一旦選擇了醫(yī)生職業(yè)，就選擇了奉獻(xiàn)，就意味著要有為人類的生命安全和健康獻(xiàn)身的精神。其二，公平對(duì)待每一位患者，把患者當(dāng)成親人來(lái)對(duì)待。這是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要基礎(chǔ)，如果每一位醫(yī)護(hù)人員對(duì)待患者均能像對(duì)待親人一樣，就可避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，也可以避免傷醫(yī)事件的發(fā)生。其三，誠(chéng)實(shí)守信。醫(yī)生的誠(chéng)實(shí)守信是對(duì)于患者的責(zé)任和承諾。它是建立在規(guī)章制度和醫(yī)療規(guī)程上，醫(yī)生最好的信用是治病救人，診治疑難雜癥，提高醫(yī)療水平。其四，行善，要有仁愛(ài)之心。愛(ài)患者，不能傷害患者，做有利于患者的事情。其五，尊重患者。保護(hù)患者的隱私，尊重其自主的權(quán)利，如對(duì)醫(yī)療方案、對(duì)生命自主權(quán)利的選擇等[18]。

3.3 醫(yī)學(xué)科學(xué)精神的培養(yǎng)

“健康所系，性命相托”，這是醫(yī)生被賦予的神圣的使命。選擇了醫(yī)學(xué)職業(yè)，就選擇了將終身致力于維護(hù)人類健康和拯救人類生命，就注定要掌握更多的醫(yī)學(xué)知識(shí)及技能，更好地為患者服務(wù)。這就要求醫(yī)生要具備良好的醫(yī)學(xué)科學(xué)精神。醫(yī)學(xué)科學(xué)精神是醫(yī)生求真務(wù)實(shí)、推崇理性、勇于創(chuàng)新以及追求卓越醫(yī)療技術(shù)的精神[7,19]。首先，要求醫(yī)生腳踏實(shí)地學(xué)習(xí)扎實(shí)的“三基”知識(shí)和技能，為成為一名合格醫(yī)生打下良好基礎(chǔ)；其次，要求醫(yī)生要有理性分析精神，面對(duì)疾病、疑難雜癥時(shí)能清醒分析，做出準(zhǔn)確的診斷和治療；其三，要求醫(yī)生要有創(chuàng)新的精神，創(chuàng)新傳統(tǒng)治療方法，努力探索新的診斷及治療方法，促進(jìn)醫(yī)療的發(fā)展，如開(kāi)展新技術(shù)、新方法的研究等；其四，要求醫(yī)生要有精湛的醫(yī)療技術(shù)，保證治療的成功率和治愈率。

3.4 醫(yī)學(xué)人文精神的培養(yǎng)

醫(yī)學(xué)人文精神是醫(yī)生向善、求美、利他以及關(guān)注服務(wù)對(duì)象情感體驗(yàn)的精神。中國(guó)傳統(tǒng)的“醫(yī)乃仁術(shù)”“大醫(yī)精誠(chéng)”，古希臘希波克拉底提出的“愛(ài)人與愛(ài)技術(shù)是平行的”等，都是醫(yī)學(xué)科學(xué)精神與醫(yī)學(xué)人文精神在醫(yī)生職業(yè)生活和職業(yè)活動(dòng)中相統(tǒng)一的體現(xiàn)。 現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系不協(xié)調(diào)的重要原因是醫(yī)生對(duì)人文精神的忽視，從醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)的課程來(lái)看，醫(yī)學(xué)生的教育長(zhǎng)期以來(lái)都以培養(yǎng)專業(yè)技能為主，而關(guān)于人文精神的培養(yǎng)很少，課程主要集中在醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)方面，而開(kāi)設(shè)的人文類課程屈指可數(shù)。在多數(shù)醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃修改中，醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力被不斷提出高要求，醫(yī)學(xué)專業(yè)課程也不斷做出改善，要求增加醫(yī)學(xué)生的專業(yè)實(shí)踐技能的培養(yǎng)[19-20]。但在醫(yī)學(xué)人文精神的培養(yǎng)環(huán)節(jié)，仍未引起足夠的重視。通過(guò)對(duì)醫(yī)療糾紛事件整理，醫(yī)患雙方溝通不足是造成醫(yī)患緊張的主要原因，89.2% 的醫(yī)療糾紛均是由于醫(yī)務(wù)人員未與患者進(jìn)行及時(shí)良好的溝通所引起的[16]。所以，一名優(yōu)秀的醫(yī)生應(yīng)重視學(xué)習(xí)人文精神，樹(shù)立“以患者為中心”的醫(yī)療模式，尊重和關(guān)懷患者，在關(guān)注疾病的同時(shí)，更要關(guān)注患者的想法及期望，與患者及其家屬建立起信任和諧的醫(yī)患關(guān)系。

3.5 醫(yī)生良好心理品質(zhì)的培養(yǎng)

第一，自我肯定、樹(shù)立自信心。人要不斷地否定和肯定自己才能進(jìn)步，而否定的最終目的是為了向肯定方向發(fā)展，自我肯定，保持堅(jiān)定的信念，往往是事業(yè)成功的關(guān)鍵。相信自己的醫(yī)療技術(shù)和能力，相信自己能解決常見(jiàn)的醫(yī)療問(wèn)題，相信自己能完全勝任醫(yī)生的工作，并能實(shí)現(xiàn)自我抱負(fù)[21-22]。

第二，拋棄自卑。自卑形成的三個(gè)原因：一是缺乏成功的體驗(yàn)；二是缺乏客觀公正的評(píng)估；三是自我評(píng)估偏頗。要拋棄自卑，首先要戰(zhàn)勝自我，為自己樹(shù)立一個(gè)目標(biāo)，要有堅(jiān)強(qiáng)的信念，相信自己的能力，同時(shí)要對(duì)自己有一個(gè)科學(xué)、合理的評(píng)估。

第三，心理調(diào)節(jié)和情緒調(diào)節(jié)。要有積極樂(lè)觀、進(jìn)取的心態(tài)，保持心理健康，學(xué)會(huì)調(diào)節(jié)不良情緒，必要時(shí)尋求社會(huì)支持或?qū)I(yè)的心理醫(yī)生幫助。

4 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)生的主體意識(shí)也稱為醫(yī)生的自我意識(shí)，表現(xiàn)在醫(yī)生的主體地位、主體能力、主體價(jià)值等方面，醫(yī)生的主體意識(shí)分為高、中、低的層次。醫(yī)生主體意識(shí)層次的高低直接影響到臨床實(shí)踐中的醫(yī)生決策，包括疾病的診斷準(zhǔn)確率、疾病的治愈率及醫(yī)患關(guān)系的和諧率等。