王 垚 鄭保章

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是生命醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中全新診療模式，該模式集合了生物醫(yī)學(xué)、計算機(jī)科學(xué)與大數(shù)據(jù)等多項(xiàng)領(lǐng)域中新興技術(shù)于一身，通過對大樣本人群與特定疾病類型進(jìn)行生物標(biāo)記物的分析鑒定與驗(yàn)證應(yīng)用，將個體生物特征、生活環(huán)境等因素與各項(xiàng)生物技術(shù)相結(jié)合，精確尋找致病因與治療點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)對個體進(jìn)行精準(zhǔn)診斷、精準(zhǔn)治療與精準(zhǔn)預(yù)防，同時能夠識別遺傳疾病代際傳播潛在風(fēng)險，對未來疾病進(jìn)行高效評估以提升人類整體健康水平并使社會醫(yī)療資源得到合理分配。該診療模式在近十年時間里得到蓬勃發(fā)展，如日本的FANTOM計劃第五階段開展的基因組研究、英國對10萬患有癌癥和罕見病的英國人進(jìn)行的全基因組測序以及個性化療法的制定以及歐盟發(fā)布的創(chuàng)新藥物第二期計劃等[1]6，其發(fā)展基于多組學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行，使用大數(shù)據(jù)分析與挖掘技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)對個體生物基因、臨床診斷等各項(xiàng)信息進(jìn)行存儲與發(fā)掘分析，是大數(shù)據(jù)最具應(yīng)用前景的領(lǐng)域之一。

目前我國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展仍處于基礎(chǔ)研究起步階段，原國家衛(wèi)健委和科技部于2013年成立精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專家組和專門組織，2016年科技部正式啟動了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的專項(xiàng)研究，各高校也紛紛推動醫(yī)學(xué)發(fā)展成立研究中心，如清華大學(xué)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究院、鄭州大學(xué)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中心、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中心等。雖然距離將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)應(yīng)用至大規(guī)模臨床實(shí)踐中還有相當(dāng)長的一段路要走，但我們不能忽視其在未來疾病診療中的巨大潛力。對于大數(shù)據(jù)在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)應(yīng)用中所出現(xiàn)的倫理問題進(jìn)行前瞻性討論，將有助于推動大數(shù)據(jù)與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)健康有序發(fā)展。

1 大數(shù)據(jù)在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

大數(shù)據(jù)的發(fā)展對精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究起到一定導(dǎo)向作用，為開展癌癥精準(zhǔn)診療、臨床用藥指導(dǎo)、慢性疾病防控等奠定基礎(chǔ)。

癌癥診療率的提高。癌癥是基因組水平疾病中的一種，其產(chǎn)生會觸發(fā)相應(yīng)的基因組突變，受標(biāo)本類型復(fù)雜性與難易度影響，影像學(xué)、病理學(xué)等傳統(tǒng)檢測方式有時會分不清癌癥類型，無法對腫瘤做出適當(dāng)定位與分析，基于基因組大數(shù)據(jù)的分析可幫助醫(yī)生對早期癌癥患者進(jìn)行精確診斷，來自癌癥登記與相關(guān)治療記錄的數(shù)據(jù)也可為常規(guī)腫瘤學(xué)實(shí)踐中對患者的治療與結(jié)果提供獨(dú)特見解[2]，提高癌癥的診療率。加拿大一位患有結(jié)直腸癌的女士通過哥倫比亞癌癥機(jī)構(gòu)所開展的個性化腫瘤基因組計劃加入實(shí)驗(yàn)治療，在通過基因組測序數(shù)據(jù)分析后研究人員給她服用了一種常用于治療高血壓的藥物，使她的病情在未來五周內(nèi)得到巨大好轉(zhuǎn)[3]。目前，臨床醫(yī)生可以使用Oncotype DX(21基因)檢測明確乳腺癌疾病亞型以制定合適的治療方案提高疾病診療率,聯(lián)合使用診斷性腹腔鏡技術(shù)與腹腔游離細(xì)胞檢測技術(shù)，可有效提高對胃癌患者胃癌分期診斷的準(zhǔn)確度，可避免患者接受不必要的手術(shù)，而微生物組大數(shù)據(jù)的研究更是開拓了對腸道性疾病的研究與治療。同時，通過探索分子特征將疾病與潛在有效藥物相聯(lián)對新治療方法的發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要，如Chen等[4]基于系統(tǒng)的方法預(yù)測了四種化合物在肝癌中逆轉(zhuǎn)基因表達(dá)的高效力并驗(yàn)證了該化合物在五種肝癌細(xì)胞系中都有效。

與癌癥相關(guān)的數(shù)據(jù)庫建立為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展提供了良性基礎(chǔ)。生物數(shù)據(jù)庫的構(gòu)建可實(shí)現(xiàn)對大樣本數(shù)據(jù)的綜合分析以形成知識網(wǎng)絡(luò)，洛索腫瘤公司通過使用癌癥基因圖譜(the cancer genome atlas,TCGA)數(shù)據(jù)確定一個分子靶點(diǎn)獲得了治療可抑制轉(zhuǎn)移性癌癥中的原肌球蛋白受體激酶融合的藥物，同時其包含的非小細(xì)胞肺癌組學(xué)信息與患者詳細(xì)的臨床信息可幫助研究者尋找到大量與非小細(xì)胞肺癌預(yù)后相關(guān)的標(biāo)志物。類似于TCGA等大量公共基因組數(shù)據(jù)的建立可推動藥物研發(fā)并提高癌癥治療率，我國胰腺疾病大數(shù)據(jù)中心通過共建共享機(jī)制收集全國胰腺腫瘤數(shù)據(jù)對提高國內(nèi)胰腺癌整體診療水平做出巨大貢獻(xiàn)。檢查點(diǎn)治療靶點(diǎn)數(shù)據(jù)庫是第一個關(guān)于癌癥免疫治療中檢查點(diǎn)靶點(diǎn)及其調(diào)節(jié)劑的綜合性數(shù)據(jù)庫，該數(shù)據(jù)庫編譯了癌癥免疫治療中多項(xiàng)信息，通過增強(qiáng)的文本挖掘系統(tǒng)從10 649篇文獻(xiàn)中收集了經(jīng)過驗(yàn)證的實(shí)驗(yàn)證據(jù)，為癌癥免疫治療與藥物研發(fā)提供一定支持[5]。在國際上，美國國家生物技術(shù)信息中心與歐洲生物信息研究所相繼開展多個基于生物醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)的知識庫建設(shè)項(xiàng)目，同時國內(nèi)相關(guān)學(xué)者使用單細(xì)胞檢測技術(shù)對精確性和低豐度基因或非編碼基因進(jìn)行精準(zhǔn)檢測，獲得了包括乳腺癌、肝癌、腦膠質(zhì)瘤等多種類型腫瘤在內(nèi)的基因圖譜，解釋每個腫瘤細(xì)胞的突變規(guī)律，為更多腫瘤標(biāo)志物與抗腫瘤靶點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)提供一定數(shù)據(jù)支撐。

提高臨床用藥的精準(zhǔn)性。基因檢測與血藥濃度檢測可提高對個體用藥的精確度，大數(shù)據(jù)技術(shù)則可監(jiān)視個體用藥反應(yīng)，為醫(yī)生開展臨床工作提供有價值的決策方案。將基于大數(shù)據(jù)研發(fā)的臨床合理用藥決策系統(tǒng)嵌入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中，在用藥的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)為醫(yī)生與監(jiān)管者提供一定決策支持，能有效防范用藥風(fēng)險并為醫(yī)務(wù)人員提供最新藥物信息?；诿绹兜卤ご髮W(xué)開展的eMERGE項(xiàng)目建立的臨床-基因整合數(shù)據(jù)庫BioVU以臨床病例為基礎(chǔ)報道了華法林、氯吡格雷、他克莫司等藥物療效及副作用與基因多態(tài)性的關(guān)系為醫(yī)生在臨床決策中提供一定指導(dǎo)。Lind等[6]則基于大數(shù)據(jù)集開發(fā)了隨機(jī)森林模型，該模型可根據(jù)癌細(xì)胞基因組的突變狀態(tài)來預(yù)測抗癌藥物活性以期實(shí)現(xiàn)在臨床上的精準(zhǔn)用藥指導(dǎo)。大數(shù)據(jù)與基因檢測技術(shù)的結(jié)合在提高患者治愈率的同時避免不恰當(dāng)用藥，達(dá)到對患者實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)用藥與治療，如采用美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)發(fā)布的非小細(xì)胞肺癌治療指南中靶向藥物對患者進(jìn)行治療，使患者平均中位生存期由28個月提高至42個月，增長約50%。

基于大樣本與個人所測數(shù)據(jù)進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)疾病產(chǎn)生的前兆，使對慢性疾病的日常防控成為可能。慢性病產(chǎn)生受遺傳性因素、個體日常行為習(xí)慣與生活方式等多因素影響，這意味著不僅基因組數(shù)據(jù)可在遺傳學(xué)角度解釋個體患慢性疾病的概率大小，同時與個體生活相關(guān)的各項(xiàng)數(shù)據(jù)也包含了許多使現(xiàn)代社會常見的慢性疾病發(fā)生的關(guān)鍵信息，醫(yī)生獲得與這些行為因素相關(guān)的數(shù)據(jù)可以更好地了解生物效應(yīng)，幫助我們確定行為變化，從而減輕生物變異對疾病易感性的影響[7]。大數(shù)據(jù)背景下，通過使用移動智能終端、數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)、移動醫(yī)療設(shè)備與醫(yī)療健康軟件，實(shí)現(xiàn)多項(xiàng)監(jiān)測數(shù)據(jù)的網(wǎng)絡(luò)接入，同時對患者的行為習(xí)慣、藥用記錄進(jìn)行智能的監(jiān)護(hù)與跟蹤[8]58。如帕金森疾病患者通過裝配多節(jié)點(diǎn)可穿戴設(shè)備，對其數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時收集與檢測可有效評估運(yùn)動遲緩癥狀的藥物治療效果，隨時調(diào)整用藥。同時，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)依托于大數(shù)據(jù)技術(shù)匯總個體綜合數(shù)據(jù)信息，對其進(jìn)行智能化監(jiān)控與分析，了解個體當(dāng)前各項(xiàng)生命體征與行為數(shù)據(jù)將其同慢性疾病大數(shù)據(jù)結(jié)合分析，為個體提供精準(zhǔn)的用藥與治療方案，使慢性疾病的防控更具有針對性，延長個體壽命。微糖公司通過慢性疾病管理軟件收集了大量有關(guān)糖尿病患者的血糖數(shù)據(jù)，并基于亞洲糖尿病基金會超十年以上的大數(shù)據(jù)信息研究出用于提供并發(fā)癥風(fēng)險預(yù)測與分析的“天雁”系統(tǒng)，同時引進(jìn)基于動態(tài)數(shù)據(jù)分析與服務(wù)的動態(tài)血糖技術(shù)雅培“瞬感”，為糖尿病患者提供健康血糖解決方案，幫助患者穩(wěn)定血糖[8]86。李蕊[9]也指出，通過對個體進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與分析可實(shí)現(xiàn)對糖尿病患者的血糖監(jiān)護(hù)，降低醫(yī)療費(fèi)用的同時可在一定程度上解決問診難的現(xiàn)象。

2 大數(shù)據(jù)在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)應(yīng)用中的主要倫理問題

大數(shù)據(jù)技術(shù)的運(yùn)用使精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中不同數(shù)據(jù)集相連接，揭示了迄今未知的各種相關(guān)性與因果路徑，對信息實(shí)現(xiàn)高度的精確裁剪與分析，但它也引發(fā)了與數(shù)據(jù)隱私、社會公平、個體自由意志相關(guān)的倫理問題。

2.1 生物大數(shù)據(jù)隱私安全

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研究與大數(shù)據(jù)相關(guān)聯(lián)，在該模式之中使研究者站在一種“上帝視角”對個體生命特征、行為興趣與生活習(xí)慣等各方面進(jìn)行記錄分析，大數(shù)據(jù)時代的個體宛如生活在邊沁所提的圓形監(jiān)獄之中，所有行為以數(shù)據(jù)化形式暴露在眾人之下。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的數(shù)據(jù)不僅包含個體姓名、性別等基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)，還包含基因?qū)用娴纳飻?shù)據(jù)，基因是生物體最小的遺傳單位，與生物的各項(xiàng)生命現(xiàn)象息息相關(guān)，對于此類數(shù)據(jù)的過分收集與分析將會模糊個人隱私與數(shù)據(jù)安全的界限。如研究者可通過將男性Y染色體與公開的基因組譜數(shù)據(jù)對比以恢復(fù)個體姓氏，也可通過利用在線系譜數(shù)據(jù)庫使1 000個基因組項(xiàng)目中大約50個人被重新識別(即參與者的名字)[10]。受生物數(shù)據(jù)信息攜帶遺傳性特點(diǎn)的影響，所收集到的個體生物信息之間并非彼此割裂獨(dú)立，而是以一種互通互聯(lián)的方式存儲，此部分?jǐn)?shù)據(jù)比傳統(tǒng)數(shù)據(jù)包含更多敏感性的內(nèi)容，隱私性更強(qiáng)，若此部分?jǐn)?shù)據(jù)沒有得到恰當(dāng)保護(hù)將會產(chǎn)生隱私泄露與使用不當(dāng)?shù)娘L(fēng)險。Homer等[11]使用dbGaP數(shù)據(jù)對屬性披露風(fēng)險進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)個體的等位基因頻率能可靠地確定他/她在病例組中的存在使個體處于隱私暴露的風(fēng)險之中。而已發(fā)表的研究成果若與現(xiàn)有的種族或種族刻板印象相結(jié)合將會帶來群體污名化，如Havasupai部落事件：把原本用于研究糖尿病的DNA運(yùn)用至其他研究目的，未能有效兼顧當(dāng)?shù)夭柯涑蓡T的價值觀與心理敏感性，而海拉細(xì)胞基因組的倫理爭議事件也反映出了生物大數(shù)據(jù)遭到泄露后所產(chǎn)生的群體性風(fēng)險。

由于當(dāng)下相關(guān)領(lǐng)域科技傳播的缺失使個體對自身生物數(shù)據(jù)保護(hù)意識薄弱，在一定程度上削弱了對個體數(shù)據(jù)隱私的保護(hù)力度。Frizzo-Barker等[3]所作的一項(xiàng)研究表示由于新媒體對于基因組學(xué)的過度宣傳及患者對于此類信息的誤解造成自身缺乏數(shù)據(jù)信息保護(hù)意識。對于參與醫(yī)學(xué)研究的個體而言，他們更多關(guān)心的是對進(jìn)入到生物樣本庫當(dāng)中組織樣本等物理樣本隱私保護(hù)而非進(jìn)入在線注冊表(網(wǎng)絡(luò))當(dāng)中的數(shù)字健康數(shù)據(jù)。一位患有肺結(jié)核的年輕人不想讓任何人知道自己患病并讓醫(yī)務(wù)人員“私下”對她進(jìn)行治療，但自己在社交網(wǎng)站告訴了所有人她患有肺結(jié)核且正在服用相關(guān)藥物?？梢钥闯?，對于患者而言他們自身并不清楚當(dāng)下各項(xiàng)數(shù)據(jù)信息與自身隱私的關(guān)聯(lián)度如何，反而視大數(shù)據(jù)信息相較于傳統(tǒng)信息而言更具有匿名化。若社會欠缺對個體數(shù)據(jù)隱私的保護(hù)且仍使用傳統(tǒng)的隱私保護(hù)機(jī)制來面對現(xiàn)下新型數(shù)據(jù)隱私風(fēng)險問題，則會加劇隱私受侵害的現(xiàn)象。

2.2 社會公平問題

只有當(dāng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的正面效應(yīng)遠(yuǎn)超于它的開發(fā)與使用成本及所涉風(fēng)險時，才能被廣泛接受。大數(shù)據(jù)在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的運(yùn)用加速了靶向藥物研發(fā)，輔助醫(yī)生進(jìn)行臨床用藥指導(dǎo)，但高昂的治療成本在某些方面易損害社會公平。雖然目前國內(nèi)醫(yī)療保障體系正在逐步完善，但受精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)前期研究成本、治療方案與臨床釋義高昂的價格影響，使精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)可能最終成為少數(shù)“富人”的特權(quán)，加劇醫(yī)療資源分配不均的現(xiàn)象，進(jìn)一步造成兩極分化。如常用于胃腺癌治療的阿帕替尼售價在1 000元～4 000元不等，針對 ALK、ROS和MET激酶活性異常的腫瘤患者所適用的賽可瑞售價也在上千元，富有成效的靶向藥物能夠改善患者的生存質(zhì)量，但并不能完全治療癌癥。在慢性疾病治療上，相關(guān)研究證明他汀類藥物不耐受或無反應(yīng)的患者服用PCSK9抑制劑可以有效降低患心血管疾病的風(fēng)險且長期有效[12]。但受高昂的前期研發(fā)成本影響，目前使用該抑制劑治療的年費(fèi)用在5 000美元～14 000美元，而這種治療可能會伴隨患者終生，在此類藥物并未納入國家醫(yī)保體系或商業(yè)保險范圍內(nèi)時，能否得到有效治療在很大程度上取決于患者經(jīng)濟(jì)水平。

醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的較高商業(yè)價值與學(xué)術(shù)價值使其成為市場競爭的目標(biāo)，對于數(shù)據(jù)不恰當(dāng)?shù)氖褂?包含一次使用與多次使用)有違社會公平正義的同時會對個人尊嚴(yán)與自主性造成一定傷害。大數(shù)據(jù)技術(shù)的發(fā)展使精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中各項(xiàng)數(shù)據(jù)可存儲至網(wǎng)絡(luò)平臺或云端，同時與第三方實(shí)現(xiàn)共享進(jìn)行不同目的的研究。個體提供數(shù)據(jù)，平臺進(jìn)行存儲與收集并利用深度挖掘與智能分析技術(shù)使這部分?jǐn)?shù)據(jù)產(chǎn)生一定的意義與價值，此時出現(xiàn)了權(quán)益在數(shù)據(jù)提供者、數(shù)據(jù)分析機(jī)構(gòu)、與數(shù)據(jù)使用機(jī)構(gòu)間如何分配的問題。各機(jī)構(gòu)了解數(shù)據(jù)背后價值及收集分析數(shù)據(jù)辦法，數(shù)據(jù)在機(jī)構(gòu)面前相當(dāng)于透明的存在，但對于數(shù)據(jù)提供者來說，大部分人僅具有一定數(shù)據(jù)隱私概念，知道此部分?jǐn)?shù)據(jù)是自身各項(xiàng)生命指標(biāo)的顯現(xiàn)，但并不知此部分?jǐn)?shù)據(jù)背后價值與使用方法，無法直接享受到數(shù)據(jù)有益性反饋。如對PCSK9抑制劑的研發(fā)，抑制劑的研發(fā)成功不僅需要科研人員日積月累的努力，同樣需要大量的數(shù)據(jù)樣本，大量患者通過使用他們自身的遺傳數(shù)據(jù)與臨床數(shù)據(jù)參與到開發(fā)過程中[13]，即使他們在參與研究前已簽訂相關(guān)協(xié)議并得到報酬，但高昂的抑制劑價格可能仍將大部分人拒之門外(包含提供研究數(shù)據(jù)的患者)。在大型數(shù)據(jù)庫建立過程中，如英國生物銀行項(xiàng)目與TCGA數(shù)據(jù)庫等，前期提供臨床數(shù)據(jù)的個體作為項(xiàng)目參與者無法持續(xù)享受到研究所帶來的利益，因此在數(shù)據(jù)提供者與研究機(jī)構(gòu)及平臺間會出現(xiàn)失衡的現(xiàn)象，在一定程度上對社會公平造成損害。

2.3 自由意志的削弱

當(dāng)大數(shù)據(jù)進(jìn)駐于生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，并在臨床決策系統(tǒng)與健康保健系統(tǒng)中占據(jù)越來越重要的地位時，醫(yī)生和患者均可根據(jù)數(shù)據(jù)推算與深度挖掘智能分析所得出的結(jié)論進(jìn)行決策，在一定程度上削弱了個體自由意志中的選擇能力。在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，大數(shù)據(jù)技術(shù)可以從多方位多角度對個體數(shù)據(jù)進(jìn)行收集與監(jiān)控，進(jìn)而影響個體的日常行為選擇，如人們常佩戴的智能手環(huán)，通過收集每日運(yùn)動數(shù)據(jù)來監(jiān)測佩戴者的健康狀況并在分析后向佩戴者推送運(yùn)動與保健指導(dǎo)，同時售賣相關(guān)配套產(chǎn)品，在此情況下大部分個體出于對自身生命健康負(fù)責(zé)的角度會采取所推送的建議或選購相關(guān)產(chǎn)品。美國的“斯諾登事件”“棱鏡計劃”“劍橋事件”等無不顯示出當(dāng)下大數(shù)據(jù)對于人們生活的影響，機(jī)構(gòu)在獲得個體數(shù)據(jù)后進(jìn)行提取與分析并針對個體行為與態(tài)度進(jìn)行控制，而這種控制是處于個體無意識情況下進(jìn)行，在一定程度上削弱了個體的自主性?！案鞣N事情的決定權(quán)已經(jīng)完全從人類手中轉(zhuǎn)移到具備高度智能的算法?！盵13]當(dāng)將個體基因、臨床表征、生活方式等各項(xiàng)信息轉(zhuǎn)化為數(shù)據(jù)形態(tài)加以儲存并通過計算機(jī)深度挖掘與智能化分析得出相應(yīng)的結(jié)論，甚至在某些情境下可以代替醫(yī)生進(jìn)行決策時，易造成人與技術(shù)間關(guān)系的逆轉(zhuǎn)，存在技術(shù)異化風(fēng)險。

當(dāng)把個體的生命加以數(shù)據(jù)化時，人的自由意志遭到一定程度的消解，世界觀將會受到來自機(jī)械化世界觀的沖擊。如芒福德所提出的那樣，以單一技術(shù)為特征的現(xiàn)代技術(shù)的意識形態(tài)基礎(chǔ)是一種機(jī)械化的世界觀，這種機(jī)械化的世界觀已經(jīng)深入到人類的心靈，變成一種基本的價值觀念和思維方式[14]。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中所運(yùn)用的生物醫(yī)學(xué)與大數(shù)據(jù)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了在生物層面上對個體的生命發(fā)展進(jìn)行干預(yù)的同時，在客觀物質(zhì)層面上將個體生命加以數(shù)據(jù)化進(jìn)行存儲、挖掘與分析，當(dāng)這些新興的現(xiàn)代科技手段強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合時，存在技術(shù)意識取代人意識的潛在危險，人們的自主性受到干擾，會產(chǎn)生這樣一種懷疑：這項(xiàng)決定是我在基于理智判斷上所做還是受技術(shù)操控所做。對人們現(xiàn)有的世界觀、人生觀與價值觀產(chǎn)生一定沖擊。亞里士多德對于“奴隸”的本性描述對于現(xiàn)今大數(shù)據(jù)時代社會發(fā)展仍具有借鑒意義，當(dāng)人成為一筆財產(chǎn)時就應(yīng)當(dāng)成為別人的所有物，那么這筆財產(chǎn)就在生活與行為中被視為工具，現(xiàn)下若把個體生命數(shù)據(jù)化并成為各集團(tuán)間的利益爭奪對象時，人是否會被視為一項(xiàng)工具。

3 大數(shù)據(jù)在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)應(yīng)用的倫理辯護(hù)

3.1 數(shù)據(jù)共享可推動精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)良性發(fā)展

數(shù)據(jù)共享與隱私讓渡是當(dāng)下促進(jìn)研究開發(fā)的必由之路。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)是推動該領(lǐng)域技術(shù)發(fā)展與創(chuàng)新的基石所在，數(shù)據(jù)的共享不僅能夠強(qiáng)化數(shù)據(jù)的使用率促進(jìn)新型研究，還利于知識的傳承與創(chuàng)新，促進(jìn)國際間科學(xué)技術(shù)交流，過分的進(jìn)行數(shù)據(jù)保護(hù)主義易產(chǎn)生數(shù)據(jù)霸權(quán)的現(xiàn)象，影響科技創(chuàng)新發(fā)展。亞馬遜網(wǎng)絡(luò)服務(wù)與美國心臟協(xié)會合作搭建的“AHA”的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)平臺為科學(xué)家們提供強(qiáng)大的數(shù)據(jù)支撐以應(yīng)對心血管疾病這全球第一大健康殺手[8]58，該平臺通過臨床病學(xué)研究、各國研究人員的上傳、對照試驗(yàn)等多種渠道收集數(shù)據(jù)并對其進(jìn)行匿名化處理后存入云平臺中以供各方人員使用，幫助科研人員加快對疾病的研究，探明發(fā)病機(jī)理明確治療目標(biāo)與方案，實(shí)現(xiàn)對心血管疾病最大、最有效的預(yù)防與治療；基因組數(shù)據(jù)共享(genomic data commons,GDC)項(xiàng)目是美國國家癌癥研究所建立的一個腫瘤研究數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化及共享平臺以推進(jìn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在腫瘤領(lǐng)域中的發(fā)展。GDC作為數(shù)據(jù)庫的同時，還是一個可以擴(kuò)展的支持癌癥研究相關(guān)基因組數(shù)據(jù)和臨床數(shù)據(jù)導(dǎo)入與標(biāo)準(zhǔn)化的知識網(wǎng)絡(luò)，為癌癥研究人員提供標(biāo)準(zhǔn)化的基因組數(shù)據(jù)與對應(yīng)的臨床數(shù)據(jù)，促進(jìn)癌癥基因組數(shù)據(jù)與相應(yīng)患者數(shù)據(jù)的共享[1]99。探索性的數(shù)據(jù)分析將推動對未知疾病間的關(guān)系和生物標(biāo)志物與疾病間可能存在的亞組的研究，在未來醫(yī)學(xué)研究中將各項(xiàng)生物數(shù)據(jù)庫相連接是推動新的研究與發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)，在此大型網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上甚至能夠?yàn)榉浅Ｐ〉募膊喗M提供充足的數(shù)據(jù)支持。截止至2016年8月，GDC數(shù)據(jù)庫已收錄腫瘤數(shù)據(jù)庫TCGA和TARGET共計29個腫瘤原發(fā)部位、38種疾病類型、14 531個病例數(shù)據(jù)資源[1]47，研究人員與臨床醫(yī)生可以通過該平臺搜索、下載與分析所需數(shù)據(jù)，分析腫瘤分子機(jī)制以為患者提供更加精準(zhǔn)個性化的診療方案，如就腫瘤的生物標(biāo)記物而言，研究者基于8個基因組學(xué)數(shù)據(jù)庫構(gòu)建了最完整的增強(qiáng)子癌癥RNA(enhancer RNA,eRNA)圖集證明eRNA可能是精確治療癌癥的一個強(qiáng)有力的診斷或預(yù)后標(biāo)記。英國生物銀行項(xiàng)目也是生物醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)庫貢獻(xiàn)的一個好案例，通過收集項(xiàng)目參與者全基因組的基因型數(shù)據(jù)為發(fā)現(xiàn)新的遺傳關(guān)聯(lián)和復(fù)雜性狀的遺傳基礎(chǔ)提供了許多機(jī)會。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)應(yīng)用中各項(xiàng)數(shù)據(jù)共享目的在促進(jìn)人類健康發(fā)展，推動醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)步，以減輕患者傷痛為原則，為追求最高的“善”而進(jìn)行，符合生命倫理學(xué)中“有利”原則。若在國際社會間推動生物醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)共享能夠使大部分人受益的同時，并不會對他人、對我們的環(huán)境、社會造成損害，那么數(shù)據(jù)共享應(yīng)得到倫理上的支持。

3.2 技術(shù)與主體道德意識的提高可降低數(shù)據(jù)隱私風(fēng)險

大數(shù)據(jù)技術(shù)的發(fā)展在一定程度上降低隱私風(fēng)險。受互聯(lián)網(wǎng)開放性與共享性影響，保證數(shù)據(jù)在傳輸過程中的隱私與安全性是我們必須要面對與解決的問題。在原始數(shù)據(jù)處理方面對敏感數(shù)據(jù)進(jìn)行變形處理可以有效地保護(hù)隱私，常用的隱私保護(hù)技術(shù)(統(tǒng)計模型與概率模型)可在較低應(yīng)用層次上面實(shí)現(xiàn)對數(shù)據(jù)保護(hù)，在高層數(shù)據(jù)應(yīng)用中常使用面向數(shù)據(jù)挖掘的隱私保護(hù)技術(shù)實(shí)現(xiàn)對敏感數(shù)據(jù)的保護(hù)。在數(shù)據(jù)傳輸過程中，通常使用加密機(jī)制、安全認(rèn)證機(jī)制與訪問機(jī)制對其進(jìn)行保護(hù)，包括DES、AES等典型的對稱密鑰加密算法與RSA非對稱密鑰加密算法等；PKI與CA是通用的安全認(rèn)證技術(shù)，能有效保障數(shù)據(jù)在傳輸過程中的安全性；訪問控制機(jī)制能夠有效防止不具備權(quán)限的非法用戶訪問及使用網(wǎng)絡(luò)資源。SDN網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)能夠平衡大數(shù)據(jù)傳輸速度與安全性，入侵檢測系統(tǒng)(IDS)可以通過對網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行狀況的旁路式監(jiān)測發(fā)現(xiàn)各種攻擊行為以保證數(shù)據(jù)的機(jī)密性、完整性與可用性，網(wǎng)絡(luò)訪問控制設(shè)備(NAC)檢測與主機(jī)連接的網(wǎng)絡(luò)接入方法已發(fā)現(xiàn)不正當(dāng)接入路徑，網(wǎng)閘將兩個不同的網(wǎng)絡(luò)隔離以保證數(shù)據(jù)安全。現(xiàn)下很多研究已使用同態(tài)加密(HME)技術(shù)，該項(xiàng)技術(shù)允許用戶直接對加密數(shù)據(jù)執(zhí)行某些算術(shù)操作，在聯(lián)合計算環(huán)境下還可采用加密布爾電路與秘密共享機(jī)制以實(shí)現(xiàn)對數(shù)據(jù)的保護(hù)，shi等[15]分析了當(dāng)下圖像保密變換、混合云存儲解決方案、加密方案等大數(shù)據(jù)保護(hù)方法，提出通過在基于人類基因組特征的編輯距離計算中引入近似，加密技術(shù)可以有效地優(yōu)化處理大規(guī)模的、保護(hù)隱私的人類基因組數(shù)據(jù)分析?，F(xiàn)有的大數(shù)據(jù)技術(shù)可以有效保證數(shù)據(jù)在源頭與運(yùn)輸過程中的安全性，即使遭到攻擊或意外泄露，此部分?jǐn)?shù)據(jù)也是經(jīng)過變形處理，攻擊者需要獲取足夠量并具有關(guān)聯(lián)性的數(shù)據(jù)才能將手中竊取到的數(shù)據(jù)去匿名化，Gürsoy等[16]開發(fā)了一款數(shù)據(jù)凈化程序，該程序允許原始的功能基因組讀取被共享并最大限度地減少隱私泄露，實(shí)現(xiàn)原則性的隱私效用權(quán)衡。Decouchanta等[17]通過技術(shù)的更替實(shí)現(xiàn)對原始基因組數(shù)據(jù)中隱私敏感信息的精確過濾?？梢娂夹g(shù)的發(fā)展并不是停滯不前，隨著大數(shù)據(jù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，在一定程度上能夠降低數(shù)據(jù)隱私風(fēng)險，為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供技術(shù)保障。

提高行為主體道德意識有助于降低數(shù)據(jù)隱私風(fēng)險。道德意識是人們在長期道德實(shí)踐中所形成的道德觀念，對人們的行為具有一定指導(dǎo)作用，提高在大數(shù)據(jù)操作過程中行為主體的道德意識在一定程度上有助于降低數(shù)據(jù)隱私風(fēng)險。在生物大數(shù)據(jù)操作過程中，主要行為主體包括醫(yī)務(wù)工作者與患者。醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行專業(yè)技能學(xué)習(xí)以提高辨別大數(shù)據(jù)中所包含敏感信息的能力，可依托醫(yī)學(xué)倫理委員會通過職業(yè)倫理培訓(xùn)以增強(qiáng)保護(hù)患者生物數(shù)據(jù)隱私安全意識，注重維護(hù)患者個人隱私與不知情權(quán)利。對于患者個人，需要主動學(xué)習(xí)與大數(shù)據(jù)信息相關(guān)的各項(xiàng)知識，提高數(shù)據(jù)安全意識，減少自身敏感數(shù)據(jù)的暴露，在注重保護(hù)自身生物大數(shù)據(jù)隱私安全的同時也應(yīng)尊重他人數(shù)據(jù)隱私。

3.3 國家健全體制機(jī)制促進(jìn)社會公平

國家健全體制機(jī)制以加強(qiáng)數(shù)據(jù)隱私保護(hù)，一定程度上促進(jìn)社會公平。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中各項(xiàng)數(shù)據(jù)信息具有較高的附加價值，通過對海量的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析挖掘可以從中發(fā)現(xiàn)新知識，創(chuàng)造新價值，國家立足于宏觀層面出臺數(shù)據(jù)隱私安全、數(shù)據(jù)管理等各項(xiàng)政策。《促進(jìn)大數(shù)據(jù)發(fā)展行動綱要》指出要推動大數(shù)據(jù)發(fā)展和應(yīng)用，在未來5年～10年內(nèi)打造精準(zhǔn)治理、多方協(xié)作的社會治理新模式；《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中強(qiáng)調(diào)發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)和醫(yī)療大數(shù)據(jù)、培育健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用新業(yè)態(tài)，同時需加強(qiáng)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)；《國家健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、安全和服務(wù)管理辦法(試行)》從大數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、大數(shù)據(jù)安全、大數(shù)據(jù)服務(wù)與大數(shù)據(jù)監(jiān)督四個方面提出指導(dǎo)意見，對未來數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)管理、落實(shí)安全責(zé)任等具有重要意義。在頂層設(shè)計方面，2018年科技部官網(wǎng)公布了包括“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究”等生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的五大專項(xiàng)，共撥款12億元左右，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域中主要部署新一代臨床用生命組學(xué)技術(shù)研發(fā)，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)的資源整合、存儲、利用與共享平臺建設(shè)疾病防診治方案的精準(zhǔn)化研究三個主要任務(wù)；基于《網(wǎng)絡(luò)安全法》2020年人大提出的《個人信息保護(hù)法》有效地解決了公民合法權(quán)利的保障與數(shù)據(jù)自由流動間的價值平衡，堅(jiān)持個人信息保護(hù)優(yōu)先的權(quán)利。同時，國外已有的政策措施可以為我國完善相關(guān)法律法規(guī)提供借鑒。如美國國立衛(wèi)生研究院從開放訪問存儲庫中刪除所有匯總數(shù)據(jù)并轉(zhuǎn)向一種控制訪問模式以保護(hù)人類基因組研究計劃參與者不被“數(shù)據(jù)重新識別”，《基因信息非歧視法案》禁止雇主根據(jù)員工基因檢測結(jié)果或家族史歧視員工。美國食品藥品管理局(Food and Drug Administration,FDA)在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中承擔(dān)了對現(xiàn)有監(jiān)管格局重新審視的責(zé)任，推出基于開源基因組信息數(shù)據(jù)庫、云計算在線與數(shù)據(jù)共享而成的“精準(zhǔn)FDA”平臺，為社會各界提供數(shù)據(jù)共享與比較、工具共享等，以提高下一代測序數(shù)據(jù)分析準(zhǔn)確性[1]336。

雖然精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的診療模式短期內(nèi)只能在國內(nèi)小范圍頂尖醫(yī)院中采用，要達(dá)到普及仍需很長一段時間，但此種診療模式較于我國前幾十年醫(yī)療水平而言已有很大進(jìn)步，促進(jìn)了人們生命健康福祉，在一定程度上促進(jìn)了社會公平。如大數(shù)據(jù)在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中的運(yùn)用使醫(yī)保做到防患于未然，有效平衡了患者、企業(yè)與社會間的利益。醫(yī)療保險公司可以通過公共數(shù)據(jù)平臺資源分析制定合適的保險產(chǎn)品以降低公司成本，Clover Health公司從醫(yī)療保險理賠數(shù)據(jù)中收集用戶疾病數(shù)據(jù)后與數(shù)據(jù)庫中的模型相匹配找到高風(fēng)險患者人群并幫助他們改善健康情況[8]61，在其生病前就進(jìn)行健康干預(yù)，有效降低個體患病率與企業(yè)成本。同時大數(shù)據(jù)的運(yùn)用還可以有效推動國家醫(yī)保控費(fèi)發(fā)展，使醫(yī)療資源得到合理分配，如平安集團(tuán)的“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療+保險”戰(zhàn)略，使國家能夠根據(jù)人民群眾的現(xiàn)實(shí)需要制定相應(yīng)政策。倫理道德行為是在特定的社會歷史條件下經(jīng)過長期生產(chǎn)生活實(shí)踐而形成的優(yōu)良品質(zhì)與行為規(guī)范，是在面對利益與誘惑時仍能堅(jiān)持以原則、規(guī)則處事，社會資源與人類工具理性的有限性使各個利益相關(guān)體間的沖突不可避免，有效的政策體制可以從國家宏觀層面上促進(jìn)各方利益分配平衡，維護(hù)社會公平。

3.4 自由意志的讓渡提高個體生命質(zhì)量

大數(shù)據(jù)的快速發(fā)展使人們產(chǎn)生對自由意識的思考，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中大數(shù)據(jù)的運(yùn)用使個體從表層的行為習(xí)慣、生活方式到生命層面的基因信息等無所遁形，一切的信息均可以加以數(shù)據(jù)化表達(dá)。持有大數(shù)據(jù)發(fā)展威脅自由意志的論調(diào)出發(fā)點(diǎn)在于，若能掌握個體大量信息就能準(zhǔn)確把握其生理心理特征，通過數(shù)據(jù)分析準(zhǔn)確預(yù)測其行為。但大數(shù)據(jù)在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)應(yīng)用中僅是提供了一種概率表達(dá)與數(shù)據(jù)參考而非替主體做出決定。如基因檢測數(shù)據(jù)僅是以數(shù)字的方式呈現(xiàn)個體患癌概率大小，并不是“決定”其是否會患癌癥，此數(shù)據(jù)結(jié)果對于人們來說起到了預(yù)警作用。研究人員可以根據(jù)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行癌癥臨床研究以攻克技術(shù)難關(guān)，臨床醫(yī)生可以據(jù)此為患者提供預(yù)防與診療方案，患者本身產(chǎn)生自我預(yù)警等；在臨床用藥指導(dǎo)方面，臨床醫(yī)生可以基于各項(xiàng)數(shù)據(jù)分析，將客觀數(shù)據(jù)信息與專業(yè)知識相結(jié)合，為患者提供最佳診療方案，并以更加清晰可視化的方式向患者講解各項(xiàng)方案的優(yōu)缺點(diǎn)，最終由患者自行選擇治療方案而非強(qiáng)制賦予。在此過程中大數(shù)據(jù)技術(shù)的使用助力醫(yī)生與患者了解并預(yù)判病情發(fā)展，使臨床治療過程更加具有針對性，減少了醫(yī)學(xué)判斷中的非理性因素，提高疾病診治率，此類診療模式對于大部分缺乏專業(yè)知識背景的患者而言無疑是最佳舉措(在提供了最佳醫(yī)學(xué)方案的同時給予心理支持，減少了患者無助感)；在慢性疾病防控方面，數(shù)據(jù)的收集與分析僅是呈現(xiàn)出個體當(dāng)下的生命健康狀態(tài)，通過長時間的數(shù)據(jù)記錄可以分析個體健康發(fā)展，當(dāng)個體各項(xiàng)生物數(shù)據(jù)接近“亞健康”狀態(tài)時起到預(yù)警作用，把以往生澀難懂的醫(yī)學(xué)信息進(jìn)行可視化分析并用通俗易懂的語言傳遞給個人，個體基于所掌握的信息后及時有效地進(jìn)行行為調(diào)整，如對糖尿病與高血壓等患者進(jìn)行監(jiān)測可根據(jù)數(shù)據(jù)實(shí)時提供適當(dāng)?shù)娘嬍辰ㄗh。相較于以往只能在病狀顯現(xiàn)時才進(jìn)行干預(yù)治療而言，通過大數(shù)據(jù)技術(shù)手段進(jìn)行輔助型決策，使醫(yī)生與個體更能掌握病情發(fā)展，達(dá)到對慢性疾病的有效防控。同時，數(shù)據(jù)的實(shí)時變化與呈現(xiàn)，推動健康決策融入至人們?nèi)粘Ｉ钪?，在為個體生命質(zhì)量提供保障的同時于無形中加強(qiáng)了個體責(zé)任，使患者從“旁觀者”轉(zhuǎn)為“參與者”加入進(jìn)疾病治療中。當(dāng)把大數(shù)據(jù)技術(shù)運(yùn)用于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)各項(xiàng)領(lǐng)域中，并非會弱化主體地位走向技術(shù)決定論，也并沒有削弱個體自由意志，而是個體自由意志在一定程度上的讓渡，通過技術(shù)可視化的呈現(xiàn)做出當(dāng)下最優(yōu)判斷，最終決定權(quán)仍在具有理性與價值判斷的個體手中。

4 結(jié)語

大數(shù)據(jù)技術(shù)應(yīng)用于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中是當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的大勢所趨，是研究某項(xiàng)疾病產(chǎn)生、發(fā)展、治愈及某些群體抗病特點(diǎn)的重要依據(jù)之一。個體生活離不開集體，每個人都應(yīng)為創(chuàng)造更優(yōu)質(zhì)的集體生活而做出貢獻(xiàn)，與此同時集體效益也會反饋到個體身上，為使患者得到更快、更有效的治療需要個體在一定程度上讓渡出部分隱私。對于技術(shù)的發(fā)展我們無法阻擋，只能將其負(fù)面影響降至最低，“一方面，忽視倫理問題可能會帶來負(fù)面影響和社會排斥。另一方面，在錯誤的情況下過分強(qiáng)調(diào)對個人權(quán)利的保護(hù)，可能導(dǎo)致監(jiān)管過于僵化，而這反過來又可能削弱利用數(shù)據(jù)的社會價值的機(jī)會科學(xué)”[18]，而“如果人們不能通過圓滿的理性論證來確定一種具體的道德作為標(biāo)準(zhǔn)的、決定的東西，那么道德和道德指導(dǎo)的權(quán)威的唯一來源就是同意”[19]。對于當(dāng)下大數(shù)據(jù)在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)應(yīng)用領(lǐng)域中所出現(xiàn)的倫理問題需要各方協(xié)同合作，共擔(dān)責(zé)任，以對話協(xié)商為基礎(chǔ)解決新科學(xué)技術(shù)帶來的倫理難題，推動技術(shù)的向善發(fā)展。