尹加偉，柴夢(mèng)琪，陸玉敏(通訊作者)

（1 右江民族醫(yī)學(xué)院 廣西 百色 533000）

（2 南寧市第二人民醫(yī)院放射科 廣西 南寧 530000）

（3 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科 廣西 南寧 530000）

原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）早期可以通過(guò)手術(shù)得到根治，對(duì)于不適合手術(shù)的患者，局部區(qū)域治療（local-regional therapies，LRTs）是主要的治療手段，主要包括肝動(dòng)脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、局部消融治療等方法[1]。肝癌LRTs后評(píng)估殘留以及遠(yuǎn)期預(yù)后都是臨床關(guān)注的重點(diǎn)與難點(diǎn)，傳統(tǒng)的形態(tài)學(xué)影像評(píng)估無(wú)法滿(mǎn)足臨床判斷療效與評(píng)估預(yù)后的需要。影像學(xué)生物標(biāo)志物是指運(yùn)用不同的影像學(xué)方法客觀反映病變解剖學(xué)、組織學(xué)、病理學(xué)信息的量化指標(biāo)，可以用來(lái)判病灶的范圍，對(duì)疾病的程度進(jìn)行分期，也可以用來(lái)評(píng)估疾病的治療效果及預(yù)后。隨著影像技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，不斷涌現(xiàn)的反映病理組織信息的影像學(xué)生物標(biāo)志物使肝癌LRTs 療效與預(yù)后評(píng)估進(jìn)入一個(gè)全新時(shí)代。

1 PET/CT

正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission computed tomography,PET)通過(guò)進(jìn)入到人體的放射性核素發(fā)射的正電子信息而進(jìn)行的成像方法。有關(guān)研究[2-4]通過(guò)Kaplan-Meier 法生存分析表明PET 參數(shù)腫瘤SUV 值、腫瘤與正常肝的SUV 比率（TLR）是評(píng)估預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)，高腫瘤SUV 值和TLR 均與患者較差的無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS）關(guān)系密切。肝癌是高度異質(zhì)性腫瘤[5]，對(duì)18F-FDG 親和力不同，對(duì)于低親和力的肝癌LRTs 療效評(píng)估，18F-FDG-PET 成像評(píng)估存在不足，因此有研究提出PET 雙重示蹤劑評(píng)估方法，成為PET/CT 新的研究熱點(diǎn)，Park S 等[6]研究人員通過(guò)雙重示蹤劑PET 成像預(yù)測(cè)TACE 術(shù)后的反應(yīng)和復(fù)發(fā)，研究認(rèn)為巴塞羅那臨床肝癌分期（BCLC）中期肝癌患者18F-FDG TLR足以預(yù)測(cè)腫瘤進(jìn)展,當(dāng)肝癌同時(shí)出現(xiàn)18F-FDG 和11C-acetate 攝取時(shí)，腫瘤可能具有更明顯的血管性，從而使TACE 術(shù)后獲得更好的預(yù)后。18F-FDG-PET 成像SUV 值是高18F-FDG 親和力肝癌LRTs 療效與預(yù)后評(píng)估的重要影像學(xué)生物標(biāo)志物，對(duì)于有些評(píng)估不足的肝癌，新的代謝示蹤劑的運(yùn)用成為熱點(diǎn)研究方向。

2 CT 灌注成像

CT 灌注成像(computer tomography perfusion imaging，CTPI)通過(guò)對(duì)靶病灶動(dòng)態(tài)掃描，獲得時(shí)間－密度（timedensity curve，TDC）曲線(xiàn)，經(jīng)過(guò)相關(guān)計(jì)算得出CT 灌注成像相關(guān)定量參數(shù)，能夠?qū)Ω伟┭苌汕闆r進(jìn)行特征性分析，有助于臨床評(píng)估療效及判斷預(yù)后[7]。已經(jīng)有研究表明，肝細(xì)胞癌的灌注量明顯高于正常肝組織，肝癌LRTs治療后，腫瘤灌注參數(shù)在開(kāi)始治療的幾天內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)下降。Kim KA 等[8]的研究發(fā)現(xiàn)肝癌TACE 術(shù)后腫瘤血容量（blood volume，BV）均值和最大值均顯著降低，腫瘤BV平均值6.550mL/L 和BV 最大值30.500mL/L，預(yù)測(cè)TACE術(shù)后殘余腫瘤的曲線(xiàn)下面積分別為0.8753 和0.7735，敏感性＞89%，特異性分別為76.3%和57.9%。CTPI 不僅可以評(píng)估肝癌短期腫瘤反應(yīng)，在遠(yuǎn)期療效預(yù)估包括長(zhǎng)期疾病控制以及生存率預(yù)測(cè)均有一定的價(jià)值。一項(xiàng)前瞻性研究[9]用Kaplan-Meier 法比較生存時(shí)間，當(dāng)血流量（BF）低于50.44 ml/100 ml/min（P=0.033）、血容量（BV）低于13.32 ml/100 ml（P=0.028）、峰值時(shí)間（TTP）大于19.035 s（P=0.015）時(shí)，患者的生存期顯著延長(zhǎng)。輻射劑量高限制了CTPI 在肝癌治療評(píng)估中的運(yùn)用，如何降低CT灌注輻射劑量成為熱點(diǎn)研究方向，相關(guān)動(dòng)物研究[10]評(píng)估減少掃描次數(shù)以達(dá)到減少輻射量的可行性。

3 CT 能譜成像

CT 能譜成像（spectral computer tomography imaging）通過(guò)高、低壓瞬時(shí)切換產(chǎn)生不同X 線(xiàn)衰減系數(shù)，獲得不同能量的單能量圖像，并可以通過(guò)等量X 線(xiàn)衰減系數(shù)轉(zhuǎn)化進(jìn)行物質(zhì)分離。肝癌TACE 術(shù)后碘油沉積所致偽影是影響術(shù)后判斷殘余腫瘤動(dòng)脈期增強(qiáng)的主要因素，CT 能譜成像通過(guò)最佳對(duì)比噪聲比（CNR）單能量圖像以及物質(zhì)分離碘基圖很好地降低假陰性現(xiàn)象的產(chǎn)生。Liu QY[11]等對(duì)154 個(gè)TACE 術(shù)后肝癌病灶進(jìn)行評(píng)估，常規(guī)CT 平掃圖及三期增強(qiáng)掃描圖劃分為A組，最佳CNR 單能圖及碘基圖劃分為B組，以數(shù)字減影血管造影（DSA）作為金標(biāo)準(zhǔn)，B 組敏感性及特異性均明顯優(yōu)于A 組。術(shù)后碘油沉積被認(rèn)為是預(yù)測(cè)腫瘤反應(yīng)和遠(yuǎn)期生存的重要影像學(xué)生物標(biāo)志物[12],主觀判斷病灶碘油沉積的程度存在盲目性，削弱了碘化油滯留作為化療栓塞影像生物標(biāo)志物的價(jià)值，Kang B 等[13]通過(guò)體模及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，嘗試用CT 能譜參數(shù)間接量化碘油沉積量，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)常規(guī)的碘油HU 值與光譜數(shù)據(jù)測(cè)得的碘濃度呈良好的線(xiàn)性相關(guān)，CT 能譜成像可以通過(guò)定量評(píng)估靶點(diǎn)中的碘化油來(lái)預(yù)測(cè)化療栓塞后的腫瘤反應(yīng)。由于CT 灌注成像高輻射的缺陷，CT 能譜成像有望成為腫瘤血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估替代影像學(xué)生物標(biāo)志物。Mulé S 等[14]研究結(jié)果顯示動(dòng)脈晚期碘濃度值（iodine concentration，IC）與動(dòng)脈血流量（artery blood volume，aBF）及血容量（blood volume，BV）等灌注參數(shù)密切相關(guān)。CT 能譜成像明顯改善常規(guī)CT 評(píng)估肝癌LRTs 療效的缺陷，同時(shí)又能很好彌補(bǔ)MRI 對(duì)碘油沉積評(píng)估的不足，能譜CT 參數(shù)可以作為肝癌 LRTs 療效評(píng)估有效的影像學(xué)生物標(biāo)志物，同時(shí)也可以在一定程度上反映出肝癌的灌注信息。

4 MR 彌散加權(quán)成像

MR 彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）是利用水分子的隨機(jī)熱運(yùn)動(dòng)信息進(jìn)行的功能磁共振成像，單指數(shù)模型DWI 成像使用表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient,ADC）量化水分子的彌散運(yùn)動(dòng)。肝癌LRTs 使肝癌細(xì)胞壞死，瘤細(xì)胞減少，水分彌散受限制減弱，這種彌散信息變化通過(guò)ADC 值具體量化，以評(píng)價(jià)療效與預(yù)后。Shao GL 等[15]運(yùn)用單指數(shù)DWI 技術(shù)評(píng)估522 例行TACE 聯(lián)合RFA 治療患者的療效，采用mRECIST 評(píng)估治療反應(yīng)，結(jié)果顯示有效組的ADC 值高于無(wú)效組。體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)(intravoxel incoherent motion imaging，IVIM)是雙指數(shù)模型DWI 成像，其量化參數(shù)D-slow 代表真實(shí)組織中水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，D-fast 代表毛細(xì)血管網(wǎng)的微循環(huán)灌注信息。IVIM-DWI 中D-slow 剔除微循環(huán)灌注影像，比ADC 值更加準(zhǔn)確反映水分子的彌散[16]。

5 MRI 灌注成像

磁共振灌注成像根據(jù)成像原理大致分為動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像（dynamic contrast enhanced MRI，DCE MRI）、動(dòng)脈血質(zhì)子自旋標(biāo)記技術(shù)（artery spin-labeling，ASL）二種類(lèi)型。DCE-MRI 與CT 灌注成像不同，對(duì)比劑濃度與增強(qiáng)的程度不成線(xiàn)性關(guān)系，只可以通過(guò)時(shí)間-強(qiáng)度曲線(xiàn)（timeintensity curve，TIC）得出相關(guān)半定量參數(shù)，但是通過(guò)某種藥物代謝動(dòng)力學(xué)模型進(jìn)行分析計(jì)算，也可以得出一系列定量參數(shù)。肝癌是在影像學(xué)上具有典型強(qiáng)化模式的多血管腫瘤，局部治療腫瘤反應(yīng)的影像學(xué)評(píng)估基于腫瘤血管分布,動(dòng)態(tài)多層螺旋CT 和DCE-MRI 都是適用于此目的的技術(shù)，但是DCE-MRI 可以規(guī)避輻射損傷以及克服TACE 術(shù)后碘油掩蓋強(qiáng)化腫瘤殘余的缺陷。與MR 彌散加權(quán)成像相似，缺乏統(tǒng)一的成像標(biāo)準(zhǔn)以及穩(wěn)定的數(shù)據(jù)參考價(jià)值是應(yīng)用的主要局限性，同時(shí)嚴(yán)苛的藥代動(dòng)力學(xué)模型也使得定量參數(shù)分析更加復(fù)雜。

6 總結(jié)

影像學(xué)生物標(biāo)志物評(píng)估治療效果和預(yù)后判斷在肝癌的臨床治療中是必不可少的。已建立的腫瘤形態(tài)測(cè)量的影像學(xué)生物標(biāo)志物得到廣泛應(yīng)用，因?yàn)槟[瘤的尺寸測(cè)量更容易應(yīng)用于臨床實(shí)踐。然而在肝癌LRTs 時(shí)，單純的腫瘤形態(tài)學(xué)改變可供參考信息量小，而且通常出現(xiàn)在生物學(xué)改變之后，其臨床評(píng)估存在滯后性。反應(yīng)腫瘤微觀組織結(jié)構(gòu)及代謝的影像學(xué)標(biāo)志物評(píng)估肝癌LRTs 療效與預(yù)后具有廣泛的應(yīng)用前景。盡管這些影像生物標(biāo)志物很有前途，但尚沒(méi)有一種標(biāo)志物經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的驗(yàn)證過(guò)程，缺乏明確的評(píng)估指南，仍需要大量前瞻性、多中心研究幫助臨床實(shí)踐建立一套廣泛接受的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。