馬紅梅，王寶蘭

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，烏魯木齊 830054)

隨著人們生活水平和醫(yī)療水平的提高，腦卒中幸存者的數(shù)量越來越多，絕大多數(shù)患者遺留肢體運(yùn)動(dòng)障礙。據(jù)統(tǒng)計(jì)，高達(dá)85%的腦卒中患者伴有上肢功能障礙[1]，嚴(yán)重影響日常生活，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。手作為上肢的重要組成部分，其功能占上肢功能的90%，參與完成一些復(fù)雜精細(xì)任務(wù)[2]。腦卒中后手功能康復(fù)指利用各種手功能康復(fù)評(píng)定方法提供臨床康復(fù)治療策略，以降低疾病致殘率[3]?？祻?fù)評(píng)定是康復(fù)治療的基礎(chǔ)，規(guī)范手功能康復(fù)評(píng)定流程，使評(píng)定方法標(biāo)準(zhǔn)化，是作業(yè)治療領(lǐng)域的難點(diǎn)和重點(diǎn)。

隨著功能障礙相關(guān)研究的不斷深入，手功能康復(fù)評(píng)定方法的研究取得了一定進(jìn)展。在臨床試驗(yàn)和日常實(shí)踐中，手運(yùn)動(dòng)功能的最適化評(píng)定可以優(yōu)化方案、指導(dǎo)治療、便于溝通。據(jù)統(tǒng)計(jì)，上肢功能評(píng)定的方法有129種[4]，不包括未報(bào)道及新設(shè)計(jì)的方法，但并非全部用于評(píng)定手運(yùn)動(dòng)功能。在某些情況下，手功能的評(píng)定可能更適合使用特定的手功能評(píng)定方法[5]。目前，臨床使用的手運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定方法大多源于國外學(xué)者的研究和設(shè)計(jì)，因文化差異，其在我國的推廣應(yīng)用等需經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化翻譯和臨床驗(yàn)證。指南推薦可將具有良好信效度及反應(yīng)性的評(píng)定方法用于臨床[6]。了解每種手運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定方法的測量學(xué)特性有助于治療的精準(zhǔn)化?，F(xiàn)對臨床常見且主要側(cè)重于腦卒中后手運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定方法及其測量學(xué)特性和應(yīng)用進(jìn)展予以綜述。

1 積木盒障礙測試

自積木盒障礙測試(box and block test，BBT)提出后，1985年Mathiowetz等[7]建立了BBT的規(guī)范化數(shù)據(jù)。BBT包括一項(xiàng)功能任務(wù)，計(jì)數(shù)受試手60 s內(nèi)移動(dòng)的小方塊數(shù)，主要用于評(píng)估手的粗大協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。評(píng)定工具包括150個(gè)2.5 cm直徑的木質(zhì)立方體，由藍(lán)、綠、紅、黃4種顏色組成。測試時(shí)要求受試者以最快速度將帶有分隔板盒子中的木塊從隔板一側(cè)轉(zhuǎn)移到另一側(cè)，移動(dòng)木塊過程中要求受試手必須過中間隔板。

BBT適用人群較多，除腦卒中患者外，還適用于多發(fā)性硬化癥、創(chuàng)傷性腦損傷、纖維肌痛患者等[8]。BBT在手功能靈巧度評(píng)定中的發(fā)展史較長，且具有良好的信效度[9]。BBT最小臨床重要差異(minimal clinically important difference，MCID)為6塊/min[10]。MCID[11]指對患者有益的結(jié)果分?jǐn)?shù)改變值。年齡、性別、病程、利手與否與BBT測量結(jié)果有關(guān)[12]。BBT是一個(gè)簡單易用，省時(shí)廉價(jià)的手功能評(píng)定方法，可測試手的啟動(dòng)、抓握、運(yùn)輸和釋放能力，從任務(wù)說明到測試結(jié)束大概需要5 min。BBT具有較強(qiáng)的地板效應(yīng)，適用于已經(jīng)能進(jìn)行肩肘主動(dòng)活動(dòng)和手部集團(tuán)抓放的輕中度腦卒中患者[13]。但由于評(píng)定過程中木塊移動(dòng)軌跡的巨大變異性使患者間的比較變得困難，故Kontson等[8]引入靶向BBT。靶向BBT即在分隔板兩側(cè)放置4×4格子的紙張，指定位置目標(biāo)，完成測試。

2 Brunnstrom手恢復(fù)階段

Brunnstrom恢復(fù)階段(brunnstrom recovery stages，BRS)是1966年Brunnstrom[14]針對腦卒中偏癱患者功能持續(xù)恢復(fù)過程中痙攣?zhàn)兓闆r提出的6階段理論。BRS是最簡單的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定方法，包括上肢BRS、手BRS(hand brunnstrom recovery stages，BRS-H)、下肢BRS，其中BRS-H分為6個(gè)階段，Ⅰ期：無任何運(yùn)動(dòng)；Ⅱ期：出現(xiàn)輕微屈指動(dòng)作；Ⅲ期：可全指屈曲，但不能伸展；Ⅳ期：能側(cè)捏和松開拇指，手指有半隨意的小范圍伸展；Ⅴ期：可做球狀或柱狀抓握，能隨意全指伸開，但范圍大小不等；Ⅵ期：進(jìn)行各種抓握的全范圍伸展，但速度和準(zhǔn)確性比健側(cè)差。

根據(jù)手運(yùn)動(dòng)模式轉(zhuǎn)換情況，BRS-H被廣泛應(yīng)用于腦卒中臨床評(píng)定。BRS-H實(shí)用性強(qiáng)，臨床可即時(shí)判斷腦卒中患者手功能，以確定治療方向。祝旭東等[15]對BRS-H信效度的研究表明，BRS-H是可靠、有效的手運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定方法。Huang等[16]研究顯示，BRS-H有良好的組內(nèi)和組間信度，反應(yīng)性較好，但存在天花板效應(yīng)。Kocyigit和Akaltun[17]研究表明，BRS-H的反應(yīng)性較好，且與其他手功能自評(píng)量表的相關(guān)性較強(qiáng)。BRS-H可用于腦卒中手運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的預(yù)測。BRS-H是一個(gè)定性評(píng)定方法，評(píng)定過程耗時(shí)極短，適用于查房及門診時(shí)。臨床研究往往將BRS-H作為受試者的入選標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容簡單、使用便捷，但存在一定的局限性，如分級(jí)簡單，不能反映患者手功能的細(xì)微變化。

3 九孔柱測試

九孔柱測試(nine-hole peg test，NHPT)是Kellor等[18]設(shè)計(jì)的一種測試手指靈活性的方法，要求患者以最快速度依次將容器中的9個(gè)釘子撿出并插入釘板，再依次拔出放回容器，分別記錄患者健手和患手完成任務(wù)所需的時(shí)間。NHPT工具包括1個(gè)木質(zhì)或塑料的9孔釘板(孔徑1 cm、深度1.5 cm、孔距3.2 cm或5.0 cm)和9個(gè)同材質(zhì)的釘子(直徑0.7 cm，長度3.2 cm)。

NHPT可定量連續(xù)評(píng)定腦卒中患者手功能的康復(fù)效果，任務(wù)執(zhí)行過程需要手指捏起、移動(dòng)、釋放的能力以及腕、肘、肩的協(xié)調(diào)控制，廣泛應(yīng)用于手靈巧度測試，操作簡捷，主要適用于腦卒中、多發(fā)性硬化[19]、脊髓型頸椎病患者[20]等。與BBT定時(shí)任務(wù)不同，NHPT是一個(gè)定量評(píng)定方法，主要側(cè)重于評(píng)定手運(yùn)動(dòng)功能的精細(xì)度。Chen等[10]研究提示，NHPT組間信度良好，患手和健手的MCID分別為32.8 s、6.2 s。Lin等[21]發(fā)現(xiàn)，NHPT能夠有效且較敏感地反映手功能的變化，具有臨床實(shí)用價(jià)值。另有研究發(fā)現(xiàn)，NHPT可靠性差異較大，易受測試熟悉度的影響，且存在雙極效應(yīng)，據(jù)此設(shè)計(jì)了25孔柱測試，記錄50 s內(nèi)插入釘子的數(shù)量，取多次測量的平均值[22]。NHPT測試的總時(shí)間不定，由患者的功能執(zhí)行情況決定。此外，da Silva[23]研究指出，NHPT受性別、年齡的影響。故建議NHPT時(shí)應(yīng)綜合考慮、個(gè)體化評(píng)估；在治療方面將其作為一種訓(xùn)練方式，增強(qiáng)手的靈活性。NHPT的缺點(diǎn)對于手的精細(xì)動(dòng)作要求較高，嚴(yán)重手功能障礙患者不能完成該測試。

4 Fugl-Meyer腕手運(yùn)動(dòng)評(píng)定量表

Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)由Fugl-Meyer等[24]在Brunnstrom分期的基礎(chǔ)上提出，腕手FMA(Fugl-Meyer assessment of wrist and hand，F(xiàn)MA-W/H)是FMA評(píng)定量表中的一部分，主要側(cè)重于腕屈伸、腕環(huán)轉(zhuǎn)、手屈伸和手對捏等，共12個(gè)運(yùn)動(dòng)評(píng)分項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目以3分的順序評(píng)分(0分：不能執(zhí)行，1分：部分執(zhí)行，2分：完全執(zhí)行)，滿分24分。

FMA-W/H適用于腦卒中后輕中度手運(yùn)動(dòng)功能障礙的評(píng)定，用于檢測腕部穩(wěn)定性和手指活動(dòng)性。臨床廣泛應(yīng)用FMA上肢部分(Fugl-Meyer assessment of upper extremity，F(xiàn)MA-UE)，很少單獨(dú)應(yīng)用FMA-W/H。Page等[25]研究顯示，F(xiàn)MA-W/H具有較好的信效度，F(xiàn)MA-W/H與FMA-UE共同評(píng)定可以減少FMA-UE的天花板效應(yīng)。FMA-W/H管理方便，不需要評(píng)定工具，評(píng)定過程用時(shí)短(不超過10 min)，可用于不能下床活動(dòng)的腦卒中患者。一項(xiàng)針對明顯手腕屈曲腦卒中患者的研究發(fā)現(xiàn)[26]，F(xiàn)MA-W/H的內(nèi)部一致性、組內(nèi)一致性較高且效度良好。FMA-W/H的MCID為4.9分[11]。FMA-W/H具有一定的臨床推廣價(jià)值，但不能評(píng)定單個(gè)手指功能，對于手指功能較好個(gè)體的敏感性較低。目前國內(nèi)尚無有關(guān)FMA-W/H的研究，亦未見有關(guān)FMA-W/H的組間信度、反應(yīng)性和雙極效應(yīng)的報(bào)道。

5 上肢運(yùn)動(dòng)研究量表

上肢運(yùn)動(dòng)研究量表(action research arm test，ARAT)由Lyle[27]首次提出，包含4個(gè)子量表(抓、握、捏和粗大運(yùn)動(dòng))，主要評(píng)估患手處理不同大小、重量、形狀物體的能力。ARAT需要標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)定工具箱，共19個(gè)項(xiàng)目，滿分57分，每個(gè)項(xiàng)目按4分順序評(píng)分[0分：無法在60 s內(nèi)完成任務(wù)的任何部分，1分：60 s內(nèi)完成部分任務(wù)；2分：任務(wù)完成，但難度很大或時(shí)間過長(5～60 s)，3分：5 s內(nèi)正常完成]。ARAT的每個(gè)子量表均按照等級(jí)順序排列，首先測試最難的項(xiàng)目，其次測試最容易的項(xiàng)目，然后依次增加項(xiàng)目難度。

ARAT已在多個(gè)國家進(jìn)行研究，均顯示較強(qiáng)的信效度，能靈敏檢測手的功能變化，與FMA-UE類似，也作為校標(biāo)用于臨床實(shí)踐和研究。Amano等[28]對30例輕至重度腦卒中患者行日文版ARAT評(píng)定，在時(shí)間和指令性任務(wù)方面均顯示出較高的信效度，總分存在天花板效應(yīng)，若加入時(shí)間性能可改善該問題，并指出ARAT總分的MCID為5.7分，ARAT平均時(shí)間的MCID為12.0 s。ARAT適用于BRS-H Ⅲ期及以上的腦卒中患者，在手功能張合程度、握力大小以及各指間靈巧度方面均有較好的檢測性。對中文版ARAT的初步驗(yàn)證提示，ARAT具有極高的信效度，且隨治療時(shí)間顯示出中等以上的反應(yīng)性，未發(fā)現(xiàn)雙極效應(yīng)，結(jié)果支持中國腦卒中患者使用ARAT[29-31]。ARAT評(píng)定過程簡單易行，用時(shí)約15 min，但需要標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)定工具且要求患者具備一定的坐位平衡能力，故臨床使用輕度受限。

6 Wolf運(yùn)動(dòng)功能測試量表

Wolf運(yùn)動(dòng)功能測試量表(Wolf motor function test，WMFT)最初由Wolf等[32]提出，專門針對接受強(qiáng)制誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法治療的腦卒中患者開發(fā)，由15個(gè)定時(shí)任務(wù)和2個(gè)基于強(qiáng)度的任務(wù)組成，這些任務(wù)由單關(guān)節(jié)到多關(guān)節(jié)、由簡單到復(fù)雜排序。15個(gè)定時(shí)任務(wù)的評(píng)分基準(zhǔn)為執(zhí)行時(shí)間(以120 s為界)和功能能力[從不能動(dòng)(0分)到正常運(yùn)動(dòng)(5分)]。每個(gè)任務(wù)采用6級(jí)評(píng)分，為0～5分，總分75分。第1～8項(xiàng)為肩肘分離運(yùn)動(dòng)，第9～17項(xiàng)為肩肘手綜合運(yùn)動(dòng)，第7項(xiàng)、第14項(xiàng)為力量測試。

WMFT適用于腦卒中各期的輕中度并已有腕指功能恢復(fù)的患者，在人群中顯示出良好的信效度。吳媛媛等[33]對有腕指活動(dòng)的急性期腦卒中患者的研究證實(shí)，WMFT具有良好的信效度。Berardi等[34]將WMFT翻譯成意大利文并進(jìn)行信效度評(píng)價(jià)，結(jié)果提示W(wǎng)MFT是一個(gè)有效可靠的上肢功能評(píng)估方法。WMFT具有任務(wù)導(dǎo)向性，在功能評(píng)定方面具有規(guī)范的指導(dǎo)語，評(píng)定過程需要不同角度的錄像記錄，保證了評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性。WMFT可作為臨床手功能康復(fù)新技術(shù)、新方法推廣的佐證。有研究顯示，WMFT對于病情過重者易出現(xiàn)地板效應(yīng)，病情過輕者則易出現(xiàn)天花板效應(yīng)[4,35]。WMFT對于上肢運(yùn)動(dòng)水平較高者的敏感性好，研究指出，WMFT的MCID為12分[36]。雖然WMFT并不是專門針對手運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定所設(shè)計(jì)的方法，但手功能在該量表各項(xiàng)任務(wù)完成中起著重要作用。與其他手功能評(píng)定量表相比，WMFT對代償運(yùn)動(dòng)也做出了測量[6]。

7 運(yùn)動(dòng)活動(dòng)日志

運(yùn)動(dòng)活動(dòng)日志(motor activity log，MAL)原始版本由Taub等[37]開發(fā)，共14個(gè)項(xiàng)目，以半結(jié)構(gòu)化訪談形式評(píng)估個(gè)體在日常生活中常見的活動(dòng)項(xiàng)目，主要側(cè)重于患手的功能性活動(dòng)。因評(píng)估項(xiàng)目及數(shù)量不同，MAL延伸出不同版本，如MAL-26、MAL-28和MAL-30。MAL量表包含所測項(xiàng)目的使用頻率和動(dòng)作質(zhì)量兩部分，可了解真實(shí)環(huán)境中腦卒中患者手的使用情況。使用頻率和動(dòng)作質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為0～5級(jí)，分別計(jì)算總分及平均值(總分/已執(zhí)行活動(dòng)項(xiàng)目數(shù)量)，以平均值進(jìn)行評(píng)定。使用頻率平均值越高表示使用頻率越高，動(dòng)作質(zhì)量平均值越高表示動(dòng)作質(zhì)量越好。

MAL適用于手及手臂輕至中度功能障礙的腦卒中患者[38]。與Barthel指數(shù)和功能獨(dú)立性量表評(píng)定不同，MAL主要針對患手，避免代償性使用健手完成日?；顒?dòng)而獲得較高評(píng)分的現(xiàn)象。由于MAL項(xiàng)目構(gòu)成及重測時(shí)間間隔不同，信效度也不同，臨床常用MAL-30。研究顯示，不同語種版MAL-30均表現(xiàn)出較好的信效度[39]。Silva等[40]研究發(fā)現(xiàn)，MAL-30具有極好的內(nèi)部一致性、重測信度，與FMA-UE具有較高的相關(guān)性。Van de Winckel和Gauthier[38]發(fā)現(xiàn)，簡化MAL-28形成的MAL-18的信效度良好，且項(xiàng)目難度等級(jí)與性別、年齡、患側(cè)、診斷、干預(yù)類型無關(guān)。MAL適合Brunnstrom手、上肢Ⅲ期及以上的患者，較嚴(yán)重者易出現(xiàn)地板效應(yīng)[41]。MAL-30急性期MCID為1.0分，恢復(fù)期MCID為0.5分[42]。MAL需通過患者自評(píng)或陪護(hù)代答的形式進(jìn)行，評(píng)估時(shí)長依據(jù)評(píng)估內(nèi)容數(shù)量而定。根據(jù)MAL的測量學(xué)特性，可用于社區(qū)及居家康復(fù)患者的手功能隨訪研究，通過微信或電話形式完成評(píng)定。

8 運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)量表

運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)量表(motor status scale，MSS)最初由伯克康復(fù)醫(yī)院制訂，以克服FMA-UE評(píng)估亞急性期腦卒中時(shí)的低敏感度[43]，彌補(bǔ)FMA-UE無單個(gè)手指運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定的不足，常用于測試接受上肢機(jī)器人治療的偏癱患者。MSS包括肩、肘、腕、手4部分，其中肩、肘、腕采用6級(jí)評(píng)分(0、1-、1、1+、2-、2)，范圍由無主動(dòng)運(yùn)動(dòng)到正常運(yùn)動(dòng)；手評(píng)分為0、1、2級(jí)。肩、肘運(yùn)動(dòng)包括12個(gè)肩部和5個(gè)肘、前臂運(yùn)動(dòng)(總分40分)，并評(píng)定5個(gè)肩部運(yùn)動(dòng)、1個(gè)肘部運(yùn)動(dòng)保持最后位置的能力(能保持姿勢為1分，不能保持姿勢為0分)。腕與手部評(píng)定包括3個(gè)腕部動(dòng)作、15個(gè)手指動(dòng)作以及手的3個(gè)功能性任務(wù)(總分42分)。

MSS評(píng)定內(nèi)容之間存在連續(xù)性，為各期腦卒中患者手功能恢復(fù)提供了一種可靠的評(píng)定方法。倪克鋒等[44]對中文版MSS行信度檢驗(yàn)，證實(shí)其具有良好的內(nèi)部一致性。因MSS具有良好的內(nèi)部一致性、組間信度，且與FMA-UE具有較高的相關(guān)性，故將其作為腦卒中后新療法的主要評(píng)估結(jié)果[45]。MSS具有良好的測量學(xué)特性，在手運(yùn)動(dòng)動(dòng)能評(píng)定方面更加全面詳細(xì)，涉及測試手單個(gè)手指以及整體功能的活動(dòng)改變。目前，尚無關(guān)于MSS雙極效應(yīng)的報(bào)道。MSS在FMA-UE基礎(chǔ)上發(fā)展起來，其評(píng)定項(xiàng)目更加精細(xì)化，具有良好的反應(yīng)性，MCID約為9分[46]，彌補(bǔ)了FMA-UE的天花板效應(yīng)。MSS較FMA-UE評(píng)估耗時(shí)長，更側(cè)重于肢體功能性動(dòng)作。未來可嘗試獨(dú)立的腕手部MSS，并探討其測量學(xué)特性，為手功能評(píng)定提供更多特定方法。

9 智能化手功能評(píng)估系統(tǒng)

智能化評(píng)估系統(tǒng)作為一種新興的手功能評(píng)定方法，大多采用運(yùn)動(dòng)學(xué)和動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，以獲取與手運(yùn)動(dòng)有關(guān)的量化指標(biāo)來評(píng)定損傷和治療后改善程度[47]。手的運(yùn)動(dòng)學(xué)分析主要包括速度、功效、效率、精確度、穩(wěn)定性、控制策略及功能性關(guān)節(jié)活動(dòng)度等。目前康復(fù)研究中使用的運(yùn)動(dòng)學(xué)指標(biāo)有50多種[47]。智能化評(píng)估系統(tǒng)中光電捕捉技術(shù)被認(rèn)為是人體運(yùn)動(dòng)分析的金標(biāo)準(zhǔn)[48]。新的評(píng)定方法與臨床量表的設(shè)備設(shè)計(jì)、操作評(píng)定、結(jié)果分析等不同，很難進(jìn)行結(jié)果間的共享。智能化評(píng)估系統(tǒng)在手功能評(píng)定方面提供了實(shí)時(shí)化、更加精準(zhǔn)的基于特定任務(wù)的定量測量方法[6]。

多維度視頻定量評(píng)估系統(tǒng)是復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院同上海大學(xué)共同研發(fā)的一項(xiàng)手功能評(píng)定設(shè)備。該系統(tǒng)采用光學(xué)智能動(dòng)作捕捉設(shè)備和計(jì)算機(jī)視覺融合技術(shù)，利用三維骨骼位置變化感知手部關(guān)節(jié)角度變化，定量靈敏，消除了因體位、軟組織等因素對結(jié)果的干擾，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)方法無法測量的球狀抓握、柱狀抓握、拇指環(huán)轉(zhuǎn)等動(dòng)作[49]。陸雅婷等[50]研究顯示，多維度視頻定量評(píng)估系統(tǒng)與手工測量的平均誤差為3.3%，低于誤差5%的要求，且具有一致性，初步驗(yàn)證了多維度視頻定量評(píng)估系統(tǒng)的可行性。付江紅等[51]研究顯示，多維度視頻定量評(píng)估系統(tǒng)具有一定的效度。目前，關(guān)于多維度視頻定量評(píng)估系統(tǒng)的測量學(xué)信息比較少，未來的研究重點(diǎn)為信度、反應(yīng)性、雙極效應(yīng)、MCID等。智能化評(píng)估系統(tǒng)較臨床量表更靈敏、反應(yīng)性更好，能檢測到極其微弱的功能改善[52]，可降低雙極效應(yīng)。

10 小 結(jié)

腦卒中后手功能評(píng)定方法種類繁多，每種評(píng)定方法均有其特定的優(yōu)缺點(diǎn)。手功能評(píng)定方法的測量學(xué)特性一般包括信度、效度、反應(yīng)性、雙極效應(yīng)、MCID等，臨床評(píng)估時(shí)需要根據(jù)患者手功能情況選擇適合且高質(zhì)量的評(píng)定方法。目前，我國應(yīng)用最廣的手功能評(píng)定方法多以量表形式為主，且相關(guān)量表大多數(shù)源自國外，普遍適用性仍然需要進(jìn)一步探索。隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，進(jìn)一步研發(fā)智能化的評(píng)定工具有助于更迅捷、靈敏、精準(zhǔn)、定量地指導(dǎo)臨床康復(fù)工作。