馬天怡 王海波

外科治療是乳腺癌治療的基石，保乳手術(shù)是早期乳腺癌病人手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。隨著乳腺癌病人生存時(shí)間的延長(zhǎng)，病人對(duì)乳房外形美觀度的要求增加。腫瘤整形技術(shù)將傳統(tǒng)保乳手術(shù)與整形外科技術(shù)相結(jié)合，兼顧切緣安全和美學(xué)效果，更有利于病人的身心健康。

一、腫瘤整形技術(shù)的發(fā)展

NSABP B-06、EORTC 10801等多項(xiàng)前瞻性臨床研究已經(jīng)證實(shí)，乳腺癌的保乳手術(shù)聯(lián)合輔助放療與全乳切除術(shù)具有相同的腫瘤安全性，同時(shí)可通過保留乳房的完整性而使病人獲得更高的生活質(zhì)量[1-2]。保乳手術(shù)適用于有保乳意愿、切緣陰性且術(shù)后能夠達(dá)到良好乳房外形的病人。目前，國(guó)內(nèi)外的保乳手術(shù)專家共識(shí)中均將“切緣腫瘤無著色(no ink on tumor)”作為浸潤(rùn)性癌的陰性切緣，將“手術(shù)切口2 mm內(nèi)切緣無腫瘤”作為導(dǎo)管原位癌的陰性切緣[3-4]。但在臨床實(shí)踐中，受到病人乳房體積、腫瘤大小、腫瘤位置等多種因素的影響，為了保證手術(shù)陰性切緣，接受傳統(tǒng)保乳手術(shù)的病人術(shù)后可能難以獲得滿意的乳房外形。

隨著病人對(duì)乳房外形美觀度的要求增加，整形技術(shù)逐漸被應(yīng)用于乳腺外科領(lǐng)域?！癘ncoplastic surgery”一詞指的是利用整形和重建外科技術(shù)修復(fù)保乳手術(shù)造成的乳房缺損[5]。Hoffmann等[6]根據(jù)手術(shù)復(fù)雜程度，提出了系統(tǒng)化的手術(shù)分類方法；Clough等[7]根據(jù)切除腺體體積和整形技術(shù)的復(fù)雜性劃分了腫瘤整形技術(shù)分級(jí)，設(shè)計(jì)了基于腫瘤位置的手術(shù)圖譜；Munhoz等[8]根據(jù)乳房體積、下垂程度和罩杯尺碼，提出了3型9類的腫瘤整形技術(shù)分類方法。根據(jù)MD Anderson癌癥中心的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2007年到2014年間保乳整形手術(shù)占所有乳腺癌手術(shù)的比例增加了近4倍[9]，2018年保乳整形手術(shù)約占全美國(guó)乳腺癌手術(shù)的12%[10]。2017年一項(xiàng)國(guó)內(nèi)多中心的調(diào)查結(jié)果顯示，在乳腺癌年手術(shù)量大于200例的110家中心中，保乳整形手術(shù)占乳腺癌手術(shù)量的9.8%[11]。2018版的《中國(guó)乳腺腫瘤整形與乳房重建專家共識(shí)》和2020版的《中國(guó)保留乳房治療專家共識(shí)》均對(duì)腫瘤整形技術(shù)的適應(yīng)證和技術(shù)方法進(jìn)行了規(guī)范。

二、保乳整形手術(shù)常用技術(shù)方法

腫瘤整形技術(shù)分為容積移位和容積替代兩大類。國(guó)內(nèi)多中心的調(diào)查結(jié)果顯示，目前國(guó)內(nèi)保乳整形手術(shù)中，容積移位技術(shù)使用比例顯著高于容積替代技術(shù)。根據(jù)Clough等的腫瘤整形技術(shù)分級(jí)法，容積移位包括Ⅰ類技術(shù)和Ⅱ類技術(shù)，一般用于即刻保乳整形手術(shù)，適用于腫瘤體積較小或乳房體積較大的病人，主要技術(shù)方法包括腺體推進(jìn)、腺體瓣轉(zhuǎn)移、乳房上提術(shù)和乳房縮小術(shù)等，通過對(duì)切除后剩余的腺體組織進(jìn)行移位而實(shí)現(xiàn)美容效果。其中Ⅰ類技術(shù)切除組織量不超過乳房的20%，一般沒有皮膚缺損，不運(yùn)用乳房成形技術(shù)；Ⅱ類技術(shù)切除組織量達(dá)20%～50%，需要進(jìn)行皮膚切除和乳房重塑，技術(shù)方法較為復(fù)雜，并且可能需要同期或二期進(jìn)行對(duì)側(cè)乳房的對(duì)稱性手術(shù)。容積替代是應(yīng)用腺體以外的自體組織來填充殘腔的一種部分乳房重建技術(shù)，供區(qū)組織根據(jù)來源不同可分為鄰位皮瓣和遠(yuǎn)位皮瓣，可用于即刻保乳整形，也可用于延期或延期-即刻的部分乳房重建[12]。

1.腺體瓣旋轉(zhuǎn)成形技術(shù)：腺體瓣旋轉(zhuǎn)成形技術(shù)主要適用于切除組織量不超過乳房體積20%的保乳手術(shù)。術(shù)中將殘腔缺損附近腺體表面的皮下脂肪層及乳房后間隙兩個(gè)層次進(jìn)行充分游離，形成腺體瓣并進(jìn)行滑行、旋轉(zhuǎn)或交錯(cuò)，達(dá)到修復(fù)、填充殘腔的效果。該技術(shù)一般不受腫瘤位置限制，不需要進(jìn)行皮膚切除，技術(shù)方法簡(jiǎn)單。但在應(yīng)用時(shí)也要根據(jù)病人實(shí)際情況綜合考慮，例如對(duì)于乳腺脂肪化程度較高的病人，組織的過度游離有可能導(dǎo)致脂肪壞死的發(fā)生；對(duì)于腫瘤位置在乳房?jī)?nèi)側(cè)的小乳房病人，即使切除組織體積較少，僅僅使用腺體瓣旋轉(zhuǎn)成形也可能無法填充局部缺損，必要時(shí)可以考慮使用腺體重塑或容積替代技術(shù)以求達(dá)到更滿意的美容效果[13]。

2.腺體重塑技術(shù)：(1)網(wǎng)球拍法：網(wǎng)球拍法是最常用的腫瘤整形技術(shù)之一。手術(shù)切口在雙環(huán)乳暈的基礎(chǔ)上可延伸至乳房各象限，適用于各象限的腫瘤切除。同時(shí)，由于手術(shù)切口包含腫瘤皮膚投影的區(qū)域，對(duì)于腫瘤距皮膚較近的病人，也可采用該技術(shù)方法。(2)“Ω”整形法：也稱為“蝙蝠翼法”，手術(shù)切口由沿乳暈邊緣的半圓與上方半圓平行線加兩側(cè)傾斜切口組成，主要適用于腫瘤位于乳房上方靠近中央?yún)^(qū)的病人，乳房下垂的病人使用該技術(shù)可同時(shí)獲得良好的上提效果。(3)乳房下皺襞整形法：主要適用于腫物位于下皺襞及附近的病人，手術(shù)切口設(shè)計(jì)經(jīng)乳房下皺襞入路，術(shù)后瘢痕不明顯，并且可以改善乳房下極形態(tài)，對(duì)于乳房下垂的病人具有較好的美容效果。但是對(duì)于乳暈距下皺襞距離較短的病人以及腫瘤較大的病人，手術(shù)有導(dǎo)致乳頭乳暈移位的可能性。

3.乳房上提術(shù)和乳房縮小術(shù)：(1)倒T縮乳術(shù)：根據(jù)乳頭血供蒂的位置，倒T縮乳術(shù)可以分為上蒂法和下蒂法。上蒂法可用于位于乳房下方及鄰近下皺襞的腫瘤，下蒂法可用于位于乳房上方鄰近乳暈的腫瘤。該技術(shù)可以同時(shí)達(dá)到縮乳和乳房提升的效果，適用于乳房體積較大且伴有下垂的病人，對(duì)側(cè)乳房可接受對(duì)稱性的手術(shù)以達(dá)到更好的美容效果(圖1)。(2)垂直切口縮乳術(shù)：垂直切口縮乳術(shù)類似于柄向下的網(wǎng)球拍法，其適應(yīng)證比較局限，主要用于乳頭正下方的腫瘤。J形、L形切口將該術(shù)式的手術(shù)范圍擴(kuò)大至外下或內(nèi)下的腫瘤切除[14]。多用于小乳房或不下垂的中等體積乳房。(3)雙環(huán)法縮乳術(shù)：雙環(huán)法最初用于乳房上象限腫瘤的保乳整形手術(shù)，隨著技術(shù)的發(fā)展和成熟，目前該技術(shù)已被應(yīng)用于任何象限腫瘤的保乳整形中，輕中度乳房下垂的病人使用該技術(shù)可同時(shí)達(dá)到縮乳和輕度上提乳房的效果。手術(shù)采用乳暈周圍的兩個(gè)同心圓切口，根據(jù)需要上提的程度決定兩切口間的距離。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是切口隱蔽，瘢痕位于乳暈外緣，術(shù)后美容效果好。手術(shù)時(shí)需重點(diǎn)關(guān)注乳頭乳暈區(qū)的血供情況(圖2)。

4.容積替代技術(shù)：(1)鄰位皮瓣：包括胸外側(cè)皮瓣、胸側(cè)壁脂肪筋膜瓣、乳房皺襞下脂肪筋膜瓣等[15]，多用于較小的組織及皮膚缺損。鄰位皮瓣創(chuàng)傷較小、瘢痕隱蔽，但需修復(fù)的部位和范圍影響較大。(2)遠(yuǎn)位皮瓣：背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移是常用的遠(yuǎn)位皮瓣之一，具有血供穩(wěn)定、供區(qū)組織范圍大、瘢痕隱蔽、存活率高等優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)手術(shù)需求不同，可選擇的組織包括背闊肌肌瓣、背闊肌肌皮瓣、胸背動(dòng)脈穿支皮瓣等[16]。手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)注意，背闊肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后肌肉可能有32.4%～68.7%的萎縮率，需適當(dāng)多切取部分組織[17]。手術(shù)醫(yī)生可選擇開放性手術(shù)，也可結(jié)合腔鏡技術(shù)以減少供區(qū)瘢痕，獲得更好的美容效果。隨著腔鏡技術(shù)的推廣，使用帶蒂大網(wǎng)膜組織進(jìn)行乳房整形修復(fù)的方法近年來逐漸發(fā)展[18]。其他供區(qū)組織包括TRAM皮瓣、DIEP皮瓣等[19]。由于技術(shù)要求高、術(shù)后并發(fā)癥較多，目前應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議。

5.自體脂肪移植技術(shù)：近年來，自體脂肪移植技術(shù)逐漸應(yīng)用于乳腺癌保乳手術(shù)的外形修復(fù)中。已有多項(xiàng)臨床研究表明了脂肪注射手術(shù)對(duì)乳腺癌保乳手術(shù)病人的安全性，腫瘤局部復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)沒有明顯增加[20-21]。該技術(shù)具有組織來源豐富、注射脂肪后乳房觸感自然、放療耐受力好等優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用時(shí)需注意以下技術(shù)要點(diǎn)：低負(fù)壓抽吸，脂肪提純，少量、多點(diǎn)、多層次注射，適量注射等。在對(duì)臨床病理特征進(jìn)行充分評(píng)估后，腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低的病人可選擇自體脂肪移植技術(shù)修復(fù)乳房外形。

三、腫瘤整形技術(shù)的安全性

雖然缺乏大規(guī)模的前瞻性臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，目前已有多項(xiàng)臨床研究和薈萃分析證實(shí)了腫瘤整形技術(shù)的安全性和可行性。MD Anderson癌癥中心對(duì)7年內(nèi)9 861例接受傳統(tǒng)保乳手術(shù)、保乳整形手術(shù)和全乳切除術(shù)的病人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，保乳整形手術(shù)的切緣陽性率顯著低于傳統(tǒng)保乳手術(shù)，病人的無復(fù)發(fā)生存率和總生存率無明顯差異；與傳統(tǒng)保乳術(shù)相比，保乳整形手術(shù)后血清腫發(fā)生率更低，但傷口并發(fā)癥更高；與全乳切除后的乳房重建術(shù)相比，保乳整形手術(shù)的出血、傷口并發(fā)癥和感染都更低[9]。一項(xiàng)納入了55項(xiàng)研究的薈萃分析顯示，接受保乳整形手術(shù)病人5年的總生存率、無病生存率、局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為93.4%、85.4%、6.0%和11.9%，表明腫瘤整形技術(shù)具有較高的腫瘤安全性[22]。Gulcelik等[23]對(duì)Ⅱ類腫瘤整形技術(shù)在新輔助化療后病人中應(yīng)用的可行性進(jìn)行了研究，認(rèn)為腫瘤整形技術(shù)在不影響腫瘤學(xué)結(jié)果的情況下可以提高保乳率，并且術(shù)后近期并發(fā)癥的發(fā)生率與未行新輔助治療的病人無明顯差異。一項(xiàng)針對(duì)亞洲女性乳腺癌病人的研究顯示，保乳整形手術(shù)可以獲得更高比例的陰性切緣，產(chǎn)生良好的美學(xué)效果，并且接受Ⅰ類技術(shù)的病人與Ⅱ類技術(shù)的病人相比，兩組的無病生存率和總生存率沒有顯著差異[24]。Zhou等[25]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤整形組的血清腫和切口愈合不良的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)保乳組。采用Harris量表、改良客觀評(píng)分法和主觀評(píng)價(jià)法比較的結(jié)果顯示，腫瘤整形組的術(shù)后美觀度和滿意率均高于傳統(tǒng)保乳組。Gulis等[26]通過BCCT core軟件證實(shí)了乳房縮小整形術(shù)能夠產(chǎn)生良好的美容效果。與傳統(tǒng)保乳相比，保乳整形手術(shù)可以通過切除更多的組織獲得更高比例的陰性切緣，切緣陽性率及再次手術(shù)比例較低，同側(cè)乳房復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)沒有明顯差異，術(shù)后美觀度大大提高。

保乳整形手術(shù)是乳腺外科治療個(gè)體化、綜合化的體現(xiàn)。相較傳統(tǒng)保乳手術(shù)，保乳整形手術(shù)的優(yōu)勢(shì)明顯，可以減少全乳切除率，改善傳統(tǒng)保乳術(shù)后外形欠佳的情況。腫瘤整形技術(shù)要求醫(yī)生具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)周期較長(zhǎng)。乳腺外科醫(yī)生應(yīng)重視對(duì)腫瘤整形基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)。