李星醒，李月紅

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津市南開醫(yī)院，天津 300102）

膜性腎病是以腎小球基底膜上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉著伴基底膜彌漫性增厚為特點的原發(fā)性腎小球疾病，是引起成人腎病綜合征常見病理類型之一，約占腎病綜合征的30%，高發(fā)年齡段為30～50歲。不明原因的膜性腎病稱為特發(fā)性膜性腎病。特發(fā)性膜性腎病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，預(yù)后多變且不可預(yù)測，約1/3的特發(fā)性膜性腎病患者可以達(dá)到臨床完全緩解，部分患者對免疫抑制劑治療的反應(yīng)性差，最終進(jìn)展到終末期腎病[1-2]。特發(fā)性膜性腎病為病理診斷名稱，中醫(yī)學(xué)并無特發(fā)性膜性腎病的病名，由于患者臨床多表現(xiàn)為水腫、泡沫尿等，中醫(yī)多按“水腫”“尿濁”“腎風(fēng)”“虛勞”論治。近年來，中醫(yī)藥治療特發(fā)性膜性腎病已取得較大進(jìn)展，在提高臨床療效的同時降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣?，F(xiàn)將相關(guān)研究報道概述如下。

1 特發(fā)性膜性腎病的病因病機(jī)

人體津液的運行主要依賴于肺、脾、腎及三焦的功能，其中以腎最為關(guān)鍵。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》便已認(rèn)識到其發(fā)病臟腑與肺、脾、腎相關(guān)，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·至真要大論》指出：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”又如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·水熱穴論》云：“腎者，至陰也，至陰者，盛水也，肺者，太陰也……故其本在腎，其末在肺，皆積水也?！蹦壳?，關(guān)于特發(fā)性膜性腎病病因病機(jī)的認(rèn)識不盡相同，但總歸為本虛標(biāo)實。

1.1 本虛 張佩青教授[3]認(rèn)為特發(fā)性膜性腎病病機(jī)關(guān)鍵為肺、脾、腎功能失調(diào)，三焦氣化失司，尤以脾腎虛損貫穿始終。人體氣血、津液、精液等物質(zhì)正常代謝有賴于肺之通調(diào)水道，脾之運化輸布，腎之蒸騰開闔和三焦之疏泄決瀆。肺、脾、腎、三焦失職，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，精微物質(zhì)外漏，出現(xiàn)水腫、蛋白尿。呂宏生教授[4]認(rèn)為特發(fā)性膜性腎病多因素體正氣虧虛，外邪乘虛入體而致病。腎和脾分別為先天、后天之本，先天稟賦不足，后天調(diào)攝失養(yǎng)，脾腎虧虛，水濕停聚，久病入絡(luò)成瘀，導(dǎo)致機(jī)體物質(zhì)代謝失常，發(fā)為特發(fā)性膜性腎病。陳志強(qiáng)教授[5]認(rèn)為脾腎虧虛為本病的基本病機(jī)。蛋白是人體的精微物質(zhì)之一，依賴于腎藏精及脾運化水谷精微。脾虛則運化無權(quán)，清陽不升、精微下泄，腎虛則開闔失司，水濕內(nèi)停，精微失藏而外泄，二者均可導(dǎo)致蛋白尿、水腫。劉玉寧教授[6]認(rèn)為“虛”是貫穿本病的病機(jī)基礎(chǔ)，并且指出氣機(jī)郁滯雖不是主要病機(jī)方面，臨證用藥時亦不可忽略。患者臨床常以脾腎氣虛為先，脾為制水之臟，主升清降濁，腎為主水之臟，司封藏泄?jié)?，脾腎虧虛，則水無所制而泛濫，水失所主而妄行，脾失運化，腎失封藏，故而出現(xiàn)面肢水腫、胸腹腔積液、蛋白尿等。鄧躍毅教授[7]認(rèn)為脾、腎、肝三臟在發(fā)病機(jī)制上相互關(guān)聯(lián)，相互影響。腎藏精主水，開竅于二陰，腎氣不化，封藏失固，則小便不利、精微外漏；脾主運化，脾虛則水液停聚，升清降濁失職；肝主疏泄，肝氣郁結(jié)，不能行其津液，則水濕痰飲內(nèi)生。

1.2 標(biāo)實 正氣虛則外邪相引為害，王鋼教授[8]認(rèn)為，特發(fā)性膜性腎病的發(fā)病關(guān)鍵是脾腎不足為主，風(fēng)寒濕膠著于腎而致。病初傷氣分，久則入絡(luò)，導(dǎo)致氣滯、血瘀、濕濁共同為病。楊洪濤教授[9]認(rèn)為特發(fā)性膜性腎病標(biāo)實的本質(zhì)為“邪毒”禍亂，發(fā)病往往由風(fēng)、濕、瘀相互搏結(jié)，化為濁毒而廣布周身，導(dǎo)致水液停聚、精微失布，提出臨床常遵循“尿濁-水腫-腎衰”的中醫(yī)演變觀點。于春泉教授[10]提出腎絡(luò)瘀阻是特發(fā)性膜性腎病的基本病機(jī)。從解剖學(xué)來看，腎臟血管豐富、血流灌注大，是絡(luò)脈組織最豐富的器官。外邪損傷絡(luò)脈，導(dǎo)致痰濕、瘀血阻滯腎絡(luò)，腎體受損，主水功能下降而生水腫，腎失開闔，精微物質(zhì)不固而生蛋白尿，從而發(fā)為特發(fā)性膜性腎病。王暴魁教授[11]提出風(fēng)邪是特發(fā)性膜性腎病的重要病因之一。風(fēng)性開泄，風(fēng)邪外襲或風(fēng)邪入腎，皆可導(dǎo)致腎臟封藏不固，精微物質(zhì)外泄。同時，風(fēng)為百病之長，風(fēng)邪入里，阻礙氣、血、津液運行，可進(jìn)一步形成風(fēng)、濕、熱、瘀互結(jié)之象。高祥福教授[12]認(rèn)為瘀血是特發(fā)性膜性腎病的突出病理特點，可同時作為病因和病理產(chǎn)物，貫穿于特發(fā)性膜性腎病發(fā)生發(fā)展的全過程，臨床可分為因虛致瘀和因?qū)嵵吗鰞纱箢悺?/p>

綜上所述，特發(fā)性膜性腎病的病機(jī)則之于肺、脾、腎、肝、三焦等臟腑功能失調(diào)，尤以脾腎虧虛為根本，另兼有風(fēng)、痰、濕、熱、瘀、毒相互夾雜而致病。本虛與標(biāo)實相互影響，邪實進(jìn)一步損耗臟腑之氣，虛實夾雜，是導(dǎo)致本病病情反復(fù)、纏綿難愈的主要原因。

2 特發(fā)性膜性腎病的中醫(yī)藥治療

2.1 辨證論治 石君華教授[13]將特發(fā)性膜性腎病歸為脾氣虛弱、水濕不化，脾腎陽虛、水濕泛濫，氣陰兩虛、濕瘀阻絡(luò)，肝腎陰虛、濕熱留戀4型，分別施以四君子湯、六君子湯、參芪地黃湯、杞菊地黃湯加減治療。程小紅主任醫(yī)師[14]將特發(fā)性膜性腎病分為濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰瘀互結(jié)、腎陽虛衰、脾腎氣虛4種證型，分別治以清熱利濕、化痰散瘀、溫補(bǔ)腎陽、益氣補(bǔ)腎，并提出“祛濕、扶正、活血”三大治法，臨床尤喜選用姜黃與虎杖配伍，以達(dá)清熱利濕、活血行氣之功。牟林茂教授[15]以風(fēng)邪犯肺證、濕熱壅滯證、陰虛濕熱證、脾腎陽虛證辨治，分別予以越婢湯加減、萆薢分清飲合五味消毒飲加減、知柏地黃湯加減、真武湯合五皮飲加減治療。曹式麗教授[16]強(qiáng)調(diào)從毒論治，針對特發(fā)性膜性腎病的病機(jī)特征，分立從風(fēng)、從濕、從瘀辨治。從風(fēng)辨治者，臨證常配伍解表藥以解表散寒、疏風(fēng)清熱；從濕辨治者，臨證多依三焦分治，遵“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉”之原則；從瘀辨治者，當(dāng)辨因虛致瘀、因?qū)嵵吗觯撜叱Ｓ命S芪、當(dāng)歸、川芎、澤蘭、茜草、赤芍、巴戟天、狗脊等以宣通脈絡(luò)、滋潤陰血，實者則多用降香、檀香、細(xì)辛等以暢達(dá)氣機(jī)、通行血絡(luò)，并酌加水蛭、虻蟲等蟲蟻搜剔之品以破血消癥。

部分醫(yī)家根據(jù)特發(fā)性膜性腎病病機(jī)特點及病情演變規(guī)律，采用辨證與辨病相結(jié)合進(jìn)行治療。余承惠教授[17]按照病理特征分期論治，Ⅰ期多屬風(fēng)邪犯肺、濕熱蘊(yùn)結(jié)之證，以疏風(fēng)解表、宣肺利水為法，風(fēng)寒者方選越婢加術(shù)湯加減；風(fēng)熱者選用麻黃連翹赤小豆湯加減。Ⅱ～Ⅲ期外邪入里，濕、熱、毒互結(jié)為病，治療以利濕解毒為大法，氣滯濕阻者方選胃苓湯加減；濕熱內(nèi)蘊(yùn)者方選黃芩滑石湯加減；熱毒蘊(yùn)結(jié)者方選五味消毒飲加減。Ⅳ期以痰瘀互結(jié)為病機(jī)，重在化痰結(jié)散、活血消瘀，水瘀互結(jié)者方選桂枝茯苓丸合五苓散加減；瘀血阻絡(luò)者方選桃紅四物湯加減；腎虛血瘀者方選金鎖固精丸合當(dāng)歸芍藥散加減。王小琴教授[18]提出特發(fā)性膜性腎病病機(jī)變化遵循一般規(guī)律：由脾腎氣虛逐步發(fā)展為脾腎陽虛、氣陰兩虛，最終致陰陽失衡。根據(jù)這一規(guī)律王教授將特發(fā)性膜性腎病分為早期、中期、后期和緩解期4個階段。早期治以益氣固表、祛風(fēng)除濕，予防己黃芪湯。中期治療當(dāng)益氣養(yǎng)陰、活血利水，以參芪膜腎方為主加減用藥。后期注意平衡陰陽，以氣陰兩虛為主證者，予以參芪地黃湯加減；以陰陽失調(diào)為主者，方用二仙湯合腎氣丸。緩解期追求“以平為期”，選用腎炎復(fù)康片、六味地黃丸及蟲草制劑等丸散膏方以徐緩圖之，加強(qiáng)補(bǔ)腎通絡(luò)之功。韓履祺主任醫(yī)師[19]將特發(fā)性膜性腎病分為水腫期和水腫消散期，水腫期辨為風(fēng)水相搏、水濕浸漬、濕熱蘊(yùn)結(jié)、濕瘀互結(jié)4證，分別方選荊防五皮飲、春澤湯合平胃散、程氏萆薢分清飲、四逆散合桂枝茯苓丸加減治療；水腫消散期辨為脾腎陽虛、陰虛火旺、氣虛血瘀3證，分別方選四君子湯合五子衍宗丸、知柏地黃湯、補(bǔ)陽還五湯加減治療。

2.2 單方驗方論治 檀金川教授[20]根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，創(chuàng)立了益腎通絡(luò)方（基本組成：黃芪、熟地黃、山茱萸、桂枝、炒白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、川芎、丹參、紅花、地龍、積雪草、甘草）。治療以健脾益腎為本，兼顧水、濕、熱、瘀之標(biāo)，且臨床喜用全蝎、蜈蚣、地龍、水蛭等蟲類藥以搜經(jīng)剔絡(luò)、攻剔痼結(jié)，對難消之蛋白尿常有四兩撥千斤之效。王耀光教授[21]以健脾益腎、調(diào)氣活血為原則，總結(jié)出由防己黃芪湯合玉屏風(fēng)散化裁的經(jīng)驗方——膜腎1號方（基本組成：生黃芪、炒白術(shù)、防風(fēng)、防己、地龍、僵蠶、訶子、芡實、澤蘭、丹參），共奏扶正祛邪之效。王暴魁教授[22]以補(bǔ)腎祛風(fēng)為大法，創(chuàng)制了經(jīng)驗方（基本組成：生黃芪、山茱萸、穿山龍、雞血藤、豨薟草、懷牛膝、桑寄生、知母），效果良好。陳以平教授[23]認(rèn)為特發(fā)性膜性腎病存在“虛、濕、瘀、熱”四大致病因素，通過反復(fù)探索實踐，創(chuàng)陳氏腎9方（基本組成：黃芪、黨參、丹參、當(dāng)歸、懷山藥、炒白術(shù)、制蒼術(shù)、豬苓、茯苓、薏苡仁、水蛭、白花蛇舌草、半枝蓮、芙蓉葉）。臨證如兼有脾腎陽虛的表現(xiàn)，加淫羊藿、巴戟天等；如熱毒熾盛者，加重樓、紫花地丁等；如腎功能不全，則加川芎、葛根、大黃等。臨床研究[24]證實，該方治療特發(fā)性膜性腎病療效滿意且不良反應(yīng)較少。張大寧教授[25]以補(bǔ)腎活血法為要，常用補(bǔ)陽還五湯作為基礎(chǔ)方劑臨證加減。濕重者重用茯苓、炒白術(shù)；水腫者加豬苓、冬瓜皮、澤瀉等；腎虛見腰痛者加槲寄生、續(xù)斷、杜仲等；體虛易外感者加防風(fēng)、炒白術(shù)；水飲犯肺、咳嗽者加杏仁、桑白皮；陽虛明顯者加菟絲子、補(bǔ)骨脂、覆盆子；陰虛明顯者加山茱萸、金櫻子、五味子。王丹[26]臨床研究顯示，補(bǔ)陽還五湯加減治療特發(fā)性膜性腎病效果顯著。

2.3 中成藥及中藥制劑的運用 中成藥和中藥制劑因其現(xiàn)成可用、存貯攜帶方便、異味較小等優(yōu)點已廣泛運用于臨床實踐，常聯(lián)合中藥湯劑或西藥進(jìn)行治療，效果滿意且安全性較高。中藥顆粒劑在此不作單獨論述。

目前最常用于治療特發(fā)性膜性腎病的中成藥為雷公藤多苷片，其主要有效成分為雷公藤甲素，多從中藥雷公藤根部提取。大量文獻(xiàn)報道[27-29]，雷公藤具有抑制免疫、抗炎、抗腫瘤等作用，可以有效保護(hù)足細(xì)胞免受損傷，起到減少蛋白尿的作用。臨床薈萃分析也表明雷公藤聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)療法或免疫抑制藥物治療特發(fā)性膜性腎病在減少24 h尿蛋白定量、提高總有效率與完全緩解率方面具有一定優(yōu)勢。同時值得注意的是，部分患者服用雷公藤后會出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)、肝功能障礙、腎毒性、生殖系統(tǒng)損害、白細(xì)胞減少等[30]。因此，臨床用藥時須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，定期復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能和心電圖等檢查，必要時減量或停藥，并予以對癥處理。

此外，報道顯示[31-34]，黃葵膠囊、百令膠囊、腎炎康膠囊、地黃葉總苷膠囊等藥物可有效改善特發(fā)性膜性腎病患者的臨床癥狀，在控制蛋白尿、升高血漿白蛋白、降低血脂、降低不良反應(yīng)發(fā)生率方面發(fā)揮積極作用。

3 特發(fā)性膜性腎病的中西醫(yī)結(jié)合治療

目前，中西醫(yī)結(jié)合治療特發(fā)性膜性腎病已取得較大進(jìn)展，眾多名家臨證經(jīng)驗表明，在應(yīng)用激素或免疫抑制劑的同時加用中藥治療，可有效提高臨床療效和減少不良反應(yīng)。同時，臨床對照研究顯示，中西醫(yī)結(jié)合療法較單獨使用激素或免疫抑制劑療效更佳且毒副作用較少，值得臨床推廣。

3.1 中西醫(yī)結(jié)合分期論治 洪欽國教授[35]根據(jù)病情進(jìn)展將特發(fā)性膜性腎病分為水腫期與非水腫期。水腫期采用真武湯合實脾飲加減治療，同時配合激素及雷公藤制劑抑制免疫；非水腫期激素減至維持劑量，主張采用健脾固腎法，選用四君子湯、水陸二仙丹等防止復(fù)發(fā)。

張翥教授[36]將特發(fā)性膜性腎病分為誘導(dǎo)緩解期、減量期和維持期。誘導(dǎo)緩解期應(yīng)用益腎活血方（基本組成：黃芪、川芎、白術(shù)、白芍、積雪草）加減聯(lián)合他克莫司（血藥濃度維持在4～8 ng/mL之間）治療，臨證時熱毒熾盛者加金銀花、連翹、板藍(lán)根；陰虛火旺者加生地黃、知母、牡丹皮；若使用他克莫司引起惡心嘔吐則加生姜、茯苓、厚樸。減量期與維持期以“緩慢減量，長期維持”為原則，指出防止復(fù)發(fā)的首要問題是控制感染，特別是呼吸道感染，可用玉屏風(fēng)散預(yù)防。相關(guān)研究[37]證實，益腎活血方聯(lián)合他克莫司治療相對于單獨使用他克莫司具有更高的緩解率且不良反應(yīng)較少。

何靈芝主任醫(yī)師[38]遵循“緩則治本，急則治標(biāo)”的原則，將特發(fā)性膜性腎病分為發(fā)病期和緩解期。發(fā)病期以疏風(fēng)解表、宣肺行水為先，常用牛蒡子、桔梗、苦杏仁、車前子、澤瀉、桑白皮、平地木、金銀花、連翹、白菊花、防風(fēng)等配伍施治，對于高血壓病伴尿蛋白控制不佳的患者，加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑，對于中藥利尿不敏感、水腫明顯的患者，適當(dāng)加用利尿劑。緩解期以溫補(bǔ)脾腎為主，方用金匱腎氣湯加減，使用激素出現(xiàn)燥煩、難寐、食欲過旺等內(nèi)熱表現(xiàn)時，配伍淡豆豉、焦山梔；使用免疫抑制劑出現(xiàn)食欲減退、惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)時，選用四君子湯合姜竹茹、姜半夏、陳皮。

3.2 中醫(yī)輔助療法 中醫(yī)輔助療法歸屬于外治法，通過在適當(dāng)?shù)难ㄎ皇┮葬槾獭⒎筚N、艾灸等方法，達(dá)到舒筋活絡(luò)、調(diào)暢氣機(jī)、扶正祛邪的目的，并且外治法不會產(chǎn)生毒副作用，是一種潛在的有效治療方案。

李爭等[39-41]研究發(fā)現(xiàn)針刺腎俞、氣海、關(guān)元、三陰交、足三里等穴配合糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物治療膜性腎病可提高臨床療效，改善患者的生理指標(biāo)。李俊偉等[42]使用中藥俞募配穴敷熨聯(lián)合改良Ponticelli方案治療50例特發(fā)性膜性腎病患者，敷熨部位為雙腎俞穴及京門穴區(qū)域。治療6個月之后，可顯著提升患者的血漿白蛋白水平，降低24 h尿蛋白定量水平，療效確切，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。榮娜[43]采用艾灸聯(lián)合加味補(bǔ)陽還五湯治療氣虛血瘀型膜性腎病，結(jié)果提示能顯著改善患者臨床癥狀，并在降低蛋白尿、升高血漿白蛋白、降血脂方面效果良好。張衛(wèi)紅等[44]選取雙側(cè)足三里、三陰交、腎俞、脾俞等穴施以艾灸輔助治療膜性腎病，療效顯著。梁修朗等[45]運用火龍灸治療特發(fā)性膜性腎病脾腎陽虛證32例，獲得滿意療效。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，特發(fā)性膜性腎病的病機(jī)特點為因虛而病，因虛致實，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。特發(fā)性膜性腎病初期以脾腎氣虛為先，進(jìn)一步產(chǎn)生水濕、瘀血、濁毒等病理產(chǎn)物，加上風(fēng)邪、濕熱等外邪傷正，最終導(dǎo)致臟腑功能受損，虛實夾雜，病久纏綿。對于特發(fā)性膜性腎病的治療，中醫(yī)辨證論治以健脾益腎、補(bǔ)氣活血、祛風(fēng)除濕為主，兼顧滋陰、柔肝之法，臨床常用生黃芪、炒白術(shù)、當(dāng)歸、茯苓等配伍治療，其中生黃芪具有補(bǔ)氣祛風(fēng)、利水消腫之功，上述方藥中無一不含有該藥，可見生黃芪是治療特發(fā)性膜性腎病必不可少的良藥之一。

經(jīng)過長期的醫(yī)療實踐，中醫(yī)積累了豐富的疾病防治經(jīng)驗，在西藥激素聯(lián)合細(xì)胞毒類藥物的治療基礎(chǔ)上，中醫(yī)藥發(fā)揮出“增效減毒”的獨特優(yōu)勢，不僅可以有效提高臨床療效，而且可以減少激素和細(xì)胞毒類藥物所產(chǎn)生的毒副作用，在減少疾病復(fù)發(fā)、延緩病情進(jìn)展方面發(fā)揮積極作用?，F(xiàn)階段，中醫(yī)藥防治特發(fā)性膜性腎病雖取得滿意療效，但仍存在諸多不足，比如中醫(yī)辨證分型暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，處方用藥規(guī)律尚不甚明確，臨床試驗數(shù)據(jù)較為局限和不良反應(yīng)較多等，如何解決這些問題將是面臨的挑戰(zhàn)和今后努力的方向。隨著現(xiàn)代病理學(xué)和藥理學(xué)的廣泛研究，中醫(yī)微觀辨證已成為現(xiàn)實，病證結(jié)合、分期辨治將成為可能的診療方法，在今后的臨床實踐中，應(yīng)探究宏觀與微觀相結(jié)合的方法，在關(guān)注疾病整體過程的同時，把握階段性病變特點，針對當(dāng)前的主要病機(jī)，施以恰當(dāng)?shù)乃幬镏委煵⒅笇?dǎo)進(jìn)一步用藥。此外，中藥制劑功效和作用機(jī)制的研究也是一項重要課題，有待進(jìn)行大數(shù)據(jù)廣泛研究。