程亦斌，高東，劉寧國

司法鑒定科學研究院 上海市法醫(yī)學重點實驗室 司法部司法鑒定重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術服務平臺，上海200063

1 案 例

1.1 簡要案情

張某，男，2012年10月16日出生，2020年3月30日鑒定時7 歲5 個月。2012 年5 月，張某的母親王某懷孕3 個月時搬入單位新裝修好的辦公室工作，2012 年10 月16 日生下張某。2013 年6 月，張某8 個月時被某兒童醫(yī)院（三級甲等）診斷為腦性癱瘓（以下簡稱腦癱）、腦發(fā)育遲緩、運動智力發(fā)育落后等，2014 年2 月被另一家三級甲等醫(yī)院診斷為難治性癲癇，此后又陸續(xù)被診斷為基因缺失、染色體病等。

王某的辦公室在其搬入工作27 個月后（2014 年8 月下旬）經(jīng)第三方檢測，甲醛含量為0.2 mg/m3，9 月中旬再次請另一家機構做第三方檢測，甲醛含量為0.142 mg/m3。王某至今未再生育。

在這28 個月內，與王某同一辦公室工作的同事，有5 人懷孕，除王某外，其余4 位中：1 位生女，被確診為“先天性腦發(fā)育不良、腦發(fā)育遲緩”；1 位生子，被確診為“復雜性先天性心臟病、先天性胸腺缺如、肺動脈高壓”，病因為基因突變，于出生5個月后去世；還有2位無故流產(chǎn)。

王某認為張某的損害后果是由于自己懷孕時辦公室內甲醛超標引起的，以張某的名義向法院起訴，要求單位予以侵權責任賠償。單位未舉證王某在懷孕期間有其他危害氣體接觸史。委托人委托本院對張某所患疾病與甲醛超標之間的關聯(lián)性（因果關系）進行法醫(yī)學鑒定。

1.2 病史摘要

1.2.1 王某病史

2012 年4 月11 日某區(qū)婦幼保健院檢驗：巨細胞抗體IgM 陰性，巨細胞抗體IgG 陽性；風疹病毒抗體IgM 陰性，風疹病毒抗體IgG 陽性。

2012 年5 月25 日某區(qū)婦幼保健院檢驗報告：丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）187 U/L（正常參考值5～35 U/L）、天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）96 U/L（正常參考值8～40 U/L），囑注意休息、清淡飲食，口服水飛薊賓（益肝靈）保肝治療，1 周后復查：ALT 123 U/L，AST 51 U/L，其他檢測血生化指標正常。

2012 年6 月19 日至9 月14 日某區(qū)婦幼保健院3 次超聲，均提示胎兒生長小于孕周，胎兒臍血流監(jiān)測未見明顯異常。

2012年10月12日因“停經(jīng)9月余，胎監(jiān)異常0.5 d”入住某區(qū)婦幼保健院?，F(xiàn)病史：2012 年10 月7 日停經(jīng)40 d 查尿人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）陽性，孕4+月感胎動至今，孕12+1周行首次產(chǎn)檢，至今共檢10 余次，孕期中胎心胎動好，宮高、腹圍、血壓正常，孕23 周發(fā)現(xiàn)霉菌性陰道炎，予克霉唑治療后好轉?，F(xiàn)孕40+5周，來院產(chǎn)檢，無應激試驗（non-stress test，NST）不滿意，自覺胎動正常，門診擬“胎兒窘迫？”收入院。孕早期否認有腹瀉、感冒、發(fā)熱史，無化學毒物、放射學接觸史。既往史：平素健康良好，否認重要器官疾病史，無高血壓、糖尿病等，否認肝炎、結核、瘧疾、傷寒等傳染病史。家族史：1 姐1 弟均體健，否認家族遺傳性病史。查體：腹隆，無宮縮，宮高33 cm，腹圍103 cm，枕左橫（left occipito transverse，LOT；╂+），胎心142 次/min。胎膜未破，宮口未開。尿常規(guī)、酮體、蛋白、隱血均陰性，空腹血糖4.11 mmol/L。當日胎心監(jiān)護：胎心116 次/min，評分6 分，輕度胎心過緩。治療經(jīng)過：于10 月16 日陰道分娩一活男嬰，體質量3 050 g，Apgar 評分9～10 分，術中出血220 mL。出院診斷：G1P1，孕41+2周，枕左前（left occipito anterior，LOA）平產(chǎn)術，霉菌性陰道炎（治療后）。

1.2.2 張某父母病史

2013 年11 月14 日某三級甲等醫(yī)院外周血細胞染色體檢查報告：母親（王某，采集日期2013 年9 月26 日）G 顯帶核型分析，染色體數(shù)均為46 條，未見明顯異常。父親（采集日期2013 年9 月26 日）G 顯帶核型分析，染色體數(shù)均為46 條，未見明顯異常。

1.2.3 張某病史

2013 年3 月7 日某兒童醫(yī)院（三級甲等）腦干誘發(fā)電位報告和耳聲發(fā)射檢查報告：雙耳聽腦干反應（auditory brainstem response，ABR）閾值為30 dB nHL，提示雙耳ABR 閾值異常。雙耳畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（distortion product otoacoustic emission，DPOAE）未引出。

2013 年5 月29 日某兒童醫(yī)院（三級甲等）放射診斷報告：兩側額顳頂部腦外間隙略增寬，兩側腦白質少，余大腦實質和小腦未見異常信號，各腦池、腦室未見擴大和閉塞，腦溝腦裂無增寬，見胼胝體膝部略薄，中線結構無移位。頭顱磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）示雙側頸內動脈各段及其分支，雙側椎動脈、基底動脈及其分支顯示基本清晰，各血管走行未見明顯異常。放射學診斷為兩側額顳頂部腦外間隙略增寬，兩側腦白質少，請結合臨床隨訪除外腦發(fā)育障礙。

2013 年6 月18 日某兒童醫(yī)院（兒童保健所，三級甲等）疾病診斷書診斷：腦癱，腦發(fā)育遲緩。

2014 年2 月22 日至4 月8 日以“抽動38 d”入住某三級甲等醫(yī)院，出院診斷為癲癇、腦發(fā)育遲滯、支氣管炎。

2014 年3 月4 日某三級甲等醫(yī)院視頻腦電圖監(jiān)測報告印象：異常腦電圖、癇樣放電、監(jiān)測期間多次癲癇事件。

2014 年5 月17 日某兒童醫(yī)學中心（三級甲等）出生缺陷研究室全基因芯片掃描檢測報告：缺失染色體的位置為chr1q43-44。

2018 年11 月9 日某三級甲等醫(yī)院病情摘要/證明，初步診斷：多發(fā)畸形（先天性胎兒畸形），染色體?。?q44 缺失綜合征）。

1.3 鑒定意見

被鑒定人張某于2012 年10 月16 日出生，其母親（王某）孕中期（尤其是2012 年5 月上旬開始）有在某辦公室的超標甲醛接觸史，與張某出生缺陷的后果之間可以存在因果關系。

2 討論

2.1 關于張某所患疾病

根據(jù)病史記載，被鑒定人張某出生后，臨床先后診斷其患有“腦癱、腦發(fā)育遲緩、癲癇、先天性胎兒畸形、染色體病（1q44 缺失綜合征）”等。

腦癱并不是一種獨立的疾病，而是一組復雜的臨床癥狀、體征；腦癱的定義是出生前到出生后1 個月內，因各種原因導致的腦損傷綜合征，主要表現(xiàn)為中樞性運動障礙及姿勢異常，常伴有智力低下、發(fā)育遲緩、癲癇、視聽覺、進食、吞咽、言語、行為等多種障礙，會嚴重影響兒童的一生。新生兒腦癱的原因復雜多樣，按照發(fā)生時間可以分為產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后和未知因素4 個方面。近年來研究[1-2]發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前因素是腦癱的主要原因，其次為產(chǎn)時因素。

產(chǎn)前因素[1-2]包括：（1）孕期感染。妊娠期宮內感染是引起胎兒神經(jīng)發(fā)育異常的原因，常見巨細胞病毒、弓形蟲、風疹病毒、單純皰疹病毒、EB 病毒等。（2）母體因素。母親孕早期用藥是腦癱發(fā)生的高危因素；母親不良孕產(chǎn)史，如高產(chǎn)次、死胎史、死產(chǎn)史、早產(chǎn)史、習慣性流產(chǎn)史等也是腦癱的危險因素。母親暴露在不利其健康的環(huán)境下，如環(huán)境污染、電腦手機輻射等，以及母親精神壓力過重或不良生活習慣，如吸毒、吸煙、酗酒等均與腦癱的發(fā)病有關。孕婦患癲癇、孕前患甲亢，或者有2 次以上死胎者與腦癱明顯有關。孕期營養(yǎng)不良、貧血可阻礙胎兒大腦和其他組織器官的發(fā)育成熟，進一步損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)，致使腦癱發(fā)生。孕早期葉酸、鋅、銅、錳等微量元素的缺乏也與腦癱密切相關。（3）遺傳因素。一些腦癱患兒可有家族遺傳病史，在同輩或上輩的母系及父系家族中有腦癱、智力障礙或先天畸形等。常見的產(chǎn)時因素[1-2]包括：（1）早產(chǎn)和低出生體重兒。（2）各種原因導致的嚴重窒息是腦癱的重要原因。常見產(chǎn)后因素如新生兒高膽紅素血癥。當然，除了上述因素以外，目前仍有部分腦癱患者尚未找到相關的危險因素或病因。

根據(jù)2014 年5 月17 日某兒童醫(yī)學中心出生缺陷研究室全基因芯片掃描檢測報告記載，張某存在染色體缺失，缺失位置為1q43-44，并提示存在1q43-44 缺失綜合征。1q43-44 缺失綜合征是人體1 號染色體長臂末端1q43-44 位置存在缺失，常涉及SDCCAG8、AKT3、ZBTB18、HNRNPU、ADSS等多個基因[3-4]。研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，1q43-44 缺失導致的受累基因與神經(jīng)發(fā)育表型相關，因此1q43-44 缺失的患者臨床上主要包括中度至重度智力低下、生長發(fā)育遲緩、特殊面容、小頭畸形、胼胝體發(fā)育異常、肌張力衰退及癲癇等。

2.2 關于甲醛超標和危害作用

甲醛已被公認為是室內空氣污染的首要污染物，所致污染存在普遍性、嚴重性、持久性和隱蔽性等特點，主要由建筑材料、裝修材料及家具產(chǎn)生，具體來源于各種人造板材、墻面涂料、膠黏劑、處理劑等化學建材類建筑材料產(chǎn)品。室內甲醛濃度可受到甲醛釋放情況、空氣流通情況、溫度和濕度變化、空間密集程度等因素影響，其中不同材料甲醛釋放情況又受到非常復雜的因素（如材料屬性、加工工藝等）影響，因此特定空間內的甲醛濃度會隨時間發(fā)生變化。根據(jù)國內外相關研究[5-8]結果，新裝修房間內甲醛含量總體上呈由高到低逐漸變化的規(guī)律，裝修結束后1～3 個月時室內甲醛含量最高，1 年之后才會開始逐步降低。

國家《民用建筑工程室內環(huán)境污染控制規(guī)范》（GB 50325—2010）規(guī)定：學校教室等Ⅰ類民用建筑甲醛含量應≤0.08 mg/m3，辦公樓等Ⅱ類民用建筑甲醛應≤0.1 mg/m3。本例中，根據(jù)送檢的室內空氣質量檢測報告記載，王某工作的辦公室2014年9月中旬檢測發(fā)現(xiàn)室內甲醛含量為0.142 mg/m3，仍處于超標狀態(tài)（大于0.08 mg/m3）。根據(jù)現(xiàn)有材料已無法對王某在該辦公室上班期間（如2012 年5 月上旬以后）的準確甲醛含量進行推測，但根據(jù)前文所述室內甲醛含量變化規(guī)律可以分析得知，王某在該辦公室上班期間的甲醛含量高于檢測報告中的含量。因此，現(xiàn)有材料分析認為，王某在辦公室上班期間（如2012 年5 月上旬以后）存在超標濃度的甲醛接觸史。

室內甲醛超標可以對人體造成一系列損害，尤其對婦女（包括孕期）的生殖功能損害，近年來研究[6]結果發(fā)現(xiàn)，甲醛能夠穿過胎盤進入胎兒組織，且在胎兒體內聚集濃度高于母體。關于甲醛的毒理研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，甲醛既可對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成直接損傷，還可在不同細胞水平上造成DNA 損傷和基因突變，如在染色體水平上可致微核、姐妹染色體交換、染色體畸變，在DNA 水平上可使DNA 斷裂，誘導交聯(lián)以及非程序性DNA 合成，在堿基水平上可造成堿基突變和8-羥基鳥苷的形成等，從而嚴重影響胎兒的生長發(fā)育。有學者對接觸甲醛和未接觸甲醛孕婦進行比較研究[9-10]，發(fā)現(xiàn)接觸甲醛的孕婦生育功能受到明顯影響，特別是子代出生缺陷發(fā)生率增高，出生缺陷以智力低下和先天性心臟病為主；另有研究[6]發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦居住環(huán)境空氣中苯和甲醛含量與胎兒畸形具有明顯的相關性。

2.3 關于本例中因果關系

母體孕期各時期有不同的發(fā)育特點，其中胚胎期（3～8 周或10 周）是致畸敏感期，孕中期到出生后18 個月是胎兒、新生兒神經(jīng)系統(tǒng)的快速發(fā)育期，因此也是神經(jīng)系統(tǒng)容易受損的時期。被鑒定人張某母親（王某）孕中期（尤其是2012 年5 月上旬開始）所處工作環(huán)境中存在甲醛超標，因此王某的超標甲醛接觸史在發(fā)生時間上與張某胎兒期的神經(jīng)系統(tǒng)快速發(fā)育階段緊密相關。同時，根據(jù)前文所述甲醛的毒理研究和危害，王某接觸超標甲醛，在致病機制上具有造成張某胎兒期發(fā)生遺傳水平損害（如1q43-44 缺失）的可能，單獨1q43-44 缺失這一病因完全可以造成張某目前腦癱、腦發(fā)育遲緩、癲癇等一系列損害后果。另外，根據(jù)王某產(chǎn)前多次超聲檢查記錄，張某胎兒期于2012 年6月19日至2012年9月14日的3 次生長發(fā)育評估結果均落后實際孕期且落后程度呈加重趨勢，說明張某胎兒期已經(jīng)出現(xiàn)損害表現(xiàn)。因此，分析認為王某孕中期（尤其是2012 年5 月上旬開始）在其辦公室的超標甲醛接觸史，與張某的一系列損害后果（包括1q43-44缺失、腦癱等）可以存在因果關系。

根據(jù)病史記載，2012 年4 月11 日產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)張某母親（王某）巨細胞抗體IgM 陰性、巨細胞抗體IgG 陽性、風疹病毒抗體IgM 陰性、風疹病毒抗體IgG 陽性，提示其既往可能感染，但檢測時已無感染；2012年5 月25 日開始發(fā)現(xiàn)王某ALT、AST 等肝功指標略有異常，接受藥物治療（如口服水飛薊賓），目前醫(yī)學研究尚未報道口服水飛薊賓存在胎兒致畸風險。因此，根據(jù)現(xiàn)有材料，王某在懷孕期間因宮內感染、服用藥物造成張某胎兒畸形的依據(jù)不足。王某于2012 年10 月12 日順產(chǎn)分娩張某，產(chǎn)后新生兒（張某）Apgar評分9～10分，結果為正常，可以排除張某在圍產(chǎn)期和出生時發(fā)生缺血、缺氧性腦損傷。王某無明確家族遺傳性病史，且2013 年11 月14 日某三級甲等醫(yī)院對張某母親（王某）和父親進行外周血細胞染色體檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

新生兒腦癱原因復雜，至今尚有未知因素，且尚無直接證據(jù)表明接觸超標甲醛可以造成人體胎兒的1q43-44 缺失，但是，基于高度蓋然性學說和法醫(yī)學因果關系理論綜合分析[11-13]，認為在各種明確的、尚未明確的因素中，以張某母親（王某）孕中期（尤其是2012 年5 月上旬開始）在辦公室的超標甲醛接觸史，導致張某一系列損害后果（包括1q43-44 缺失、腦癱等）的可能性較大，即二者之間可以存在因果關系（具體原因力大小無法判斷）。