安永明，黃惠結(jié)，張志威

1.定西市人民檢察院，甘肅 定西 743000；2.南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇 南京210029

1 案 例

1.1 病史摘錄

牛某，女，29 歲，某年12 月25 日13：00 許，不明原因出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，繼而出現(xiàn)疲乏無力、發(fā)熱、尿量減少、四肢肌力下降、右前臂瘀斑等臨床表現(xiàn)。12 月26 日08：50 入住某院，查體：脈搏117 次/min，呼吸19 次/min，血壓12.0/8.0 kPa（90/60 mmHg），全身皮膚干燥，脫水貌，口唇、顏面略蒼白，全腹輕壓痛。既往有乙型肝炎、右腎慢性腎盂腎炎病史。入院當(dāng)日至12 月31 日，白細胞、中性粒細胞、紅細胞、血紅蛋白、血小板、總蛋白、白蛋白均呈進行性下降，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酐、血漿凝血酶原時間、凝血酶原時間比值、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間均高于正常值。乙型肝炎病毒DNA 定量測定4.70×106IU/mL（正常為陰性）。12 月26 日上腹部CT 平掃示：部分腸管脹氣。12 月31 日胸部CT 平掃示：右肺炎癥，雙肺間質(zhì)滲出并雙側(cè)胸腔積液。髂后骨髓穿刺檢查：骨髓增生低下，粒系細胞占3%（正常參考值40%～60%）、紅系細胞占3%（正常參考值20%左右）、粒紅比值1∶1（正常參考值2∶1～4∶1）。粒系細胞以中性桿狀核、分葉核粒細胞為主，紅系細胞增生降低，成熟紅細胞形態(tài)大小不一，血紅蛋白填充良好。淋巴細胞無明顯增減，全片未見巨核系細胞，血小板少見。血液涂片檢查：白細胞、粒細胞、淋巴細胞減少，血小板少見。成熟紅細胞形態(tài)不一，血紅蛋白填充良好，每個高倍視野平均可見5 個白細胞，未見有核紅細胞。診斷“急性胃腸炎”，血培養(yǎng)未檢到病原微生物，予以抗感染、抑酸、護肝、保腎補液、糾正凝血功能、維持電解質(zhì)穩(wěn)定等對癥治療，癥狀好轉(zhuǎn)不明顯。6 d 后出現(xiàn)血壓驟降、心臟停搏，經(jīng)搶救無效死亡。死亡原因為多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎衰竭）。

1.2 尸體檢驗

尸表檢查：尸斑呈深紫紅色，尸斑內(nèi)見大量散在的暗紅色出血點，以背部為著。雙眼球結(jié)膜下見點片狀出血。右前臂前側(cè)及右側(cè)大魚際肌處廣泛出血，注射針孔周圍出血明顯。

尸體解剖：頭皮下見多量點狀出血，右顳部蛛網(wǎng)膜下腔出血。雙側(cè)胸腔見血性液體約200 mL。雙肺表面及葉間裂點片狀出血，雙肺高度淤血，心外膜下見散在點狀出血，肝體積增大，顏色淡黃，胃黏膜下見點片狀出血，小腸、結(jié)腸漿膜下及腸系膜可見散在點片狀出血，宮腔內(nèi)見凝血塊。

組織病理學(xué)檢驗：腦膜及腦實質(zhì)小血管高度擴張淤血。全腦各葉蛛網(wǎng)膜下腔均可見出血，以額、顳葉為著。部分蛛網(wǎng)膜下腔可見單核細胞。部分區(qū)域?qū)嵸|(zhì)可見灶性出血。血管周隙及神經(jīng)周隙明顯增寬。心肌纖維廣泛斷裂，間質(zhì)血管高度擴張淤血。全肺各葉見彌漫性的肺泡腔多量水腫液及紅細胞，部分肺泡腔內(nèi)可見多量纖維素滲出，未見炎癥細胞浸潤。間質(zhì)血管及肺泡壁毛細血管擴張淤血。肝小葉中央靜脈周圍多數(shù)肝細胞脂肪變性。部分區(qū)域匯管區(qū)纖維結(jié)締組織增生伴淋巴細胞浸潤。右腎可見多個腎小球玻璃樣變性，腎小管萎縮消失，間質(zhì)纖維結(jié)締組織增生伴淋巴細胞浸潤。左腎未見明顯異常。間質(zhì)血管及腎小球毛細血管擴張淤血。胰腺周圍組織多量出血。胃腸黏膜層見散在數(shù)量不等的淋巴細胞浸潤。肝、脾、胃腸等器官間質(zhì)血管擴張淤血。

法醫(yī)病理學(xué)診斷:肺淤血、水腫伴彌漫性肺泡內(nèi)出血，腦水腫伴多發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，腸黏膜壞死伴出血，右腎慢性腎盂腎炎，慢性胃炎，肝細胞脂肪變性，子宮黏膜、宮頸黏膜出血，胰腺周圍軟組織灶性出血，全身多器官淤血。

1.3 毒（藥）物檢驗

擦拭疑似嘔吐物的衛(wèi)生紙、胃壁及胃內(nèi)容物、心血中均檢出秋水仙堿，心血中秋水仙堿質(zhì)量濃度為8.05 ng/mL。胃內(nèi)容物及心血中未檢出其他毒（藥）物。

1.4 案件調(diào)查

本案破案后證實，牛某與男友何某因感情及債務(wù)產(chǎn)生矛盾，何某冒充制藥廠工作人員，利用假身份證從網(wǎng)上購買某生物制品公司秋水仙堿標(biāo)準(zhǔn)品5 支（20 mg/支，純度≥98%），合計100 mg，于12 月25 日10：00，趁牛某喝冰糖茶時不備，將碾碎的秋水仙堿粉末約25 mg投放到牛某的茶杯內(nèi)，見牛某喝完后離開。

1.5 鑒定意見

牛某符合秋水仙堿中毒致多器官功能衰竭死亡。

2 討論

秋水仙堿是從百合科植物秋水仙的球莖和種子中提取的一種有機胺類生物堿，分子式為C22H25NO6。秋水仙堿是治療痛風(fēng)急性發(fā)作的經(jīng)典藥物。秋水仙堿本身無毒，但其氧化產(chǎn)物具有劇毒。秋水仙堿中毒發(fā)病急速，一般潛伏期為1～3 h。秋水仙堿的致死量為8～25 mg[1]。有文獻[2]報道，口服劑量0.5～0.8 mg/kg，死亡率為10%，若劑量超過0.8 mg/kg，則100%死于心源性休克。有口服7 mg 出現(xiàn)致命性中毒的，亦有攝入約35 mg 搶救成功的案例報道[3]。本例死者口服秋水仙堿25 mg 左右，約0.5 mg/kg，已達致死量，且就診時間晚。秋水仙堿無嗅、味苦，溶于水[4]，投毒容易暴露。

秋水仙堿的毒理作用可能與其能有選擇地、可逆地與細胞微管結(jié)構(gòu)的亞單位結(jié)合，引起細胞微管結(jié)構(gòu)的功能改變有關(guān)。骨髓、胃腸道和毛囊是最脆弱、最容易受影響的器官[5-6]。急性秋水仙堿中毒的患者早期表現(xiàn)為胃腸道癥狀，并由此引起水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，外周血細胞增高，病情進行性加重，2～7 d 即出現(xiàn)骨髓增生障礙，白細胞及血小板減少，肌肉、周圍神經(jīng)病變，肝腎功能嚴(yán)重受損，凝血功能異常。早期死亡原因多為心源性休克、呼吸衰竭，晚期死亡原因為多器官衰竭和敗血癥[7-8]。組織病理學(xué)改變主要以出血性肺水腫、骨髓抑制、細胞少、肝小葉中央性脂肪壞死、腎遠曲小管壞死為主。有肝腎功能不全導(dǎo)致藥物蓄積造成中毒的報道[9]。本例病原學(xué)檢查證實，被鑒定人生前患乙型肝炎，有病毒復(fù)制，但組織病理學(xué)檢驗未見肝細胞壞死，說明病變較輕。右腎慢性腎盂腎炎亦處于代償期，雖對秋水仙堿的代謝產(chǎn)生一定影響，但對死亡原因的影響較小，無慢性胃炎、營養(yǎng)不良等病史。本例以胃腸道癥狀起病，白細胞、血紅蛋白、血小板進行性下降，凝血功能嚴(yán)重障礙，肌酸激酶升高、肝腎功能受損，病程變化過程符合秋水仙堿中毒最終因多器官功能衰竭死亡。尸體檢驗發(fā)現(xiàn)，肺淤血、水腫伴彌漫性肺泡腔內(nèi)出血，肝細胞脂肪變性，胰、腸、子宮出血。結(jié)合案情、尸體檢驗情況綜合分析，牛某的死亡原因系秋水仙堿中毒致多器官功能衰竭死亡。秋水仙堿口服后在胃腸道迅速吸收，服藥后30 min～2 h 血藥濃度達峰值；血漿蛋白結(jié)合率低，僅10%～30%；體內(nèi)分布廣，在白細胞、腎、肝、脾、腸道內(nèi)濃度高；主要在肝內(nèi)代謝，從膽汁及尿液排出，停藥后藥物排泄持續(xù)約10 d 之久[10-11]。本例住院治療6 d，從死者心血中檢出秋水仙堿成分，代謝時間與文獻報道吻合，并從嘔吐物中檢出秋水仙堿，有助于進一步明確死者毒物接觸史。

利用秋水仙堿投毒案例報道罕見，在文獻報道的4 例[4，12-14]中，2 例投入飲料中，受害人飲用后發(fā)現(xiàn)苦味，未繼續(xù)飲用，致中毒但未引起死亡，1 例放入膠囊內(nèi)投毒造成死亡，1 例投入牛奶中造成死亡。本案之所以投毒成功，分析原因可能是茶葉味苦，加之茶水中放入冰糖，掩蓋了秋水仙堿的苦味。

通過網(wǎng)購琥珀膽堿、秋水仙堿等有毒化學(xué)藥品進行犯罪的案件已多有報道[15-16]，作案手段隱蔽性強、社會危害性大。目前，對有毒化學(xué)藥品監(jiān)管上存在漏洞，是本案發(fā)生的重要原因之一。建議相關(guān)職能部門加強處方藥物和生物制品的監(jiān)管并控制網(wǎng)上出售，防止類似中毒案件的發(fā)生。

致謝：

在本文資料收集過程中得到甘肅中醫(yī)藥大學(xué)王勇副教授、定西市公安局馮建軍法醫(yī)的大力支持和幫助，謹(jǐn)此致謝！